ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S DI DESA TAMANSARI
KECAMATAN SETU KABUPATEN BEKASI 2021

Dosen Pembimbing :

Ns. Dely Maria, S.kep, M.Kep. Sp.Kep.Kom

DISUSUN OLEH :

Desy Sari Dewi S.Kep

NPM : 201560311031

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (PROFESI NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
BEKASI
2021
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Latar Belakang
a. Faktor – faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan Lansia
1) Hereditas atau ketuaan genetik
2) Nutrisi atau makanan
3) Status kesehatan
4) Pengalaman hidup
5) Lingkungan
6) Stres

II. Perubahan fisik & psikososial normal pada lansia

a. Perubahan Fisik
Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara degeneratif
yang akan berdampak pada perubahan-perubahan pada diri manusia, tidak hanya
perubahan fisik, tetapi juga kognitif, perasaan, sosial dan sexual (Azizah dan Lilik
M, 2011, 2011).
1) Sistem Indra
Sistem pendengaran : Prebiakusis (gangguan pada pendengaran) oleh karena
hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama
terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit
dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia diatas 60 tahun.
2) Sistem Integumen
Pada lansia kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastis kering dan berkerut.
Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan berbercak.
Kekeringan kulit disebabkan atropi glandula sebasea dan glandula sudoritera,
timbul pigmen berwarna coklat pada kulit dikenal dengan liver spot.
3) Sistem Muskuloskeletal
Perubahan sistem muskuloskeletal pada lansia: Jaringan penghubung (kolagen
dan elastin), kartilago, tulang, otot dan sendi.
 - Kolagen sebagai pendukung utama kulit, tendon, tulang, kartilago dan
jaringan pengikat mengalami perubahan menjadi bentangan yang tidak
teratur.
- Kartilago: jaringan kartilago pada persendian menjadi lunak dan
mengalami granulasi, sehingga permukaan sendi menjadi rata.
Kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang dan degenerasi yang
terjadi cenderung kearah progresif, konsekuensinya kartilago pada
persendiaan menjadi rentan terhadap gesekan.
- Tulang: berkurangnya kepadatan tulang setelah diamati adalah bagian dari
penuaan fisiologi, sehingga akan mengakibatkan osteoporosis dan lebih
lanjut akan mengakibatkan nyeri, deformitas dan fraktur.
- Otot: perubahan struktur otot pada penuaan sangat bervariasi, penurunan
jumlah dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung dan
jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatif. Sendi; pada lansia,
jaringan ikat sekitar sendi seperti tendon, ligament dan fasia mengalami
penuaan elastisitas.
4) Sistem kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler pada lansia adalah massa jantung
bertambah, ventrikel kiri mengalami hipertropi sehingga peregangan jantung
berkurang, kondisi ini terjadi karena perubahan jaringan ikat. Perubahan ini
disebabkan oleh penumpukan lipofusin, klasifikasi SA Node dan jaringan
konduksi berubah menjadi jaringan ikat.
5) Sistem respirasi
Pada proses penuaan terjadi perubahan jaringan ikat paru, kapasitas total paru
tetap tetapi volume cadangan paru bertambah untuk mengkompensasi
kenaikan ruang paru, udara yang mengalir ke paru berkurang. Perubahan pada
otot, kartilago dan sendi thorak mengakibatkan gerakan pernapasan terganggu
dan kemampuan peregangan thoraks berkurang.
6) Pencernaan dan Metabolisme
Perubahan yang terjadi pada sistem pencernaan, seperti penurunan produksi
sebagai kemunduran fungsi yang nyata karena kehilangan gigi, indra pengecap
menurun, (kepekaan rasa lapar menurun), liver (hati) makin mengecil dan
menurunnya tempat penyimpanan, dan berkurangnya aliran darah.
 7) Sistem perkemihan
Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang signifikan. Banyak fungsi
yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi, ekskresi, dan reabsorpsi
oleh ginjal.
8) Sistem saraf
9) Sistem susunan saraf mengalami perubahan anatomi dan atropi yang progresif
pada serabut saraf lansia. Lansia mengalami penurunan koordinasi dan
kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
10) Sistem reproduksi
Perubahan sistem reproduksi lansia ditandai dengan menciutnya ovary dan
uterus. Terjadi atropi payudara. Pada laki-laki testis masih dapat memproduksi
spermatozoa, meskipun adanya penurunan secara berangsur-angsur.

b. Perubahan Psikososial
1) Kesepian
Terjadi pada saat pasangan hidup atau teman dekat meninggal terutama jika
lansia mengalami penurunan kesehatan, seperti menderita penyakit fisik berat,
gangguan mobilitas atau gangguan sensorik terutama pendengaran.
2) Duka cita (Bereavement)
Meninggalnya pasangan hidup, teman dekat, atau bahkan hewan kesayangan
dapat meruntuhkan pertahanan jiwa yang telah rapuh pada lansia. Hal tersebut
dapat memicu terjadinya gangguan fisik dan kesehatan.
3) Depresi
Duka cita yang berlanjut akan menimbulkan perasaan kosong, lalu diikuti
dengan keinginan untuk menangis yang berlanjut menjadi suatu episode
depresi. Depresi juga dapat disebabkan karena stres lingkungan dan
menurunnya kemampuan adaptasi.
4) Gangguan cemas
Dibagi dalam beberapa golongan: fobia, panik, gangguan cemas umum,
gangguan stress setelah trauma dan gangguan obsesif kompulsif,
gangguangangguan tersebut merupakan kelanjutan dari dewasa muda dan
 berhubungan dengan sekunder akibat penyakit medis, depresi, efek samping
obat, atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat.
5) Parafrenia
Bentuk skizofrenia pada lansia, ditandai dengan waham (curiga), lansia sering
merasa tetangganya mencuri barang-barangnya atau berniat membunuhnya.
Biasanya terjadi pada lansia yang terisolasi/diisolasi atau menarik diri dari
kegiatan sosial.
6) Sindroma Diogenes
Suatu kelainan dimana lansia menunjukkan penampilan perilaku sangat
mengganggu. Rumah atau kamar kotor dan bau karena lansia bermain-main
dengan feses dan urin nya, sering menumpuk barang dengan tidak teratur.
Walaupun telah dibersihkan, keadaan tersebut dapat terulang kembali.
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Pengkajian
1. Identitas

a. Nama : Ny.S
b. Tempat/tanggal Lahir : Bekasi, 07 Januari 1943
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Janda / Cerai mati
e. Agama : Islam
f. Suku : Sunda
g. Tanggal pengkajian : 3 Februari 2021

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja / Ibu rumah tangga
b. Pekerjaan sebelumnya : Tidak bekerja / Ibu rumah tangga
c. Sumber pendapatan : Dari anak-anaknya
d. Kecukupan pendapatan : Tercukupi

3. Lingkungan tempat tinggal

Keadaan ruangan bersih dan rapih, rumah Ny.S berlantai keramik, ventilasi
cukup memadai, pencahayaan dikamar mandi sedikit gelap dan agak licin,
sumber air diperoleh dari air sumur dan dimasak terlebih dahulu sebelum
diminum, air tidak berbau dan tidak berwarna, Ny.S mengatakan jamban/wc
yang digunakan adalah leher angsa (jongkok) dengan penampungan air
menggunakan bak, pembuangan air limbah ke selokan air, pengolahan sampah
dibuang kebelakang rumah dengan cara dibakar, privasi klien terjaga dan tidak
adanya resiko injury pada klien.

4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Ny.S mengatakan sering sakit
pinggang dan kaki.
2. Gejala yang dirasakan : Nyeri
 3. Faktor pencetus : Setelah melakukan aktivitas,
saat berpindah posisi dari duduk ke berdiri atau saat bangun tidur
4. Timbulnya keluhan : ( √) mendadak ( ) Bertahap
5. Upaya mengatasi : Istirahat
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktik/bidan/perawat : Tidak
7. Mengkonsumsi obat-obatan sendiri/obat tradisional (pilih salah satu)
= jamu
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,debu,dll) : Tidak ada
3. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
4. Riwayat pernah dirawat di RS : Tidak pernah
5. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Composmentis
b. TTV : TD : 130/80 mmHg RR : 20x/mnt
S : 36,0oC N : 90x/mnt
c. BB/TB : 50/153
d. Kepala : Normocephal
1) Rambut : Rambut sudah beruban, rambut panjang dan
bersih, tidak adanya lesi
2) Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis,
penglihatan
sudah menurun, tidak bisa melihat jarak jauh
(rabun jauh), tidak menggunakan kecamata.
3) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,
pendengaran normal.
4) Mulut dan tenggorokan : Simetris, mulut dan gigi kurang bersih, gigi
tidak lengkap, bibir lembab dan berwarna
hitam,
dan nafas bau.
e. Payudara : Simetris, tampak kendor, tidak adanya benjolan
f. Sistem pernafasan : Normal, tidak adanya suara tambahan
g. Sistem kardiovaskuler : Normal, tidak adanya massa dan nyeri dada
 h. Sistem gastrointestinal : Normal, tidak terdapat distensi abdomen
i. Sistem perkemihan : Normal, frekuensi : sering
j. Sistem genitoreproduksi : Normal, dan sudah menopause
k. Sistem muskuloskeletal : Sering merasakan sakit pada bagian pinggang
dan kaki.
l. Sistem saraf pusat : Penurunan fungsi syaraf penglihatan
m. Sistem endokrin : Kulit sudah keriput, adanya perubahan pada
rambut menjadi warna putih/ beruban.
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikosial
Klien mengatakan mudah untuk berinteraksi. Tidak ada kesulitan pada saat
berkenalan. Klien merasa puas dengan memiliki banyak teman. Selama
interaksi Ny.S menunjukan sikap koperatif dan perilaku baik, biasanya klien
selalu bermain pada pagi dan sore hari kerumah anaknya dan bermain
bersama cucu-cucunya.

b. Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
d. Apakah klien sering merasa was-was atau kuatir? Ya

Lanjutkan ke pertanyaan Tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “YA”

PERTANYAAN TAHAP 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
b. Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Apakah cenderung mengurung diri? Tidak
 Bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya “YA”
MAKA EMOSIONAL POSITIF (+)
c. Spiritual
Emosional klien (+). Klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu. Klien
mengatakan sering mengikuti kegiatan agama setiap hari selasa, sabtu dan
minggu. Klien sudah siap dengan kematian dan harapan harapannya sudah
mulai tercapai satu persatu.

7. Pengkajian fungsional klien

KATZ Indeks
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri
atau sebagian
3 Ke kamar kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar
 kecil kemudian membersihkan
genitalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat
tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri :
BAB dan BAK seluruhnya
terkontrol sendiri
Bergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
pengginaan kateter, pispot,
pembalut/pempers
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan melalui parenteral
(NGT)
 Keterangan :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet,berpindah, dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi
yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu
fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai
dengan kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri berarti pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
N KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
O
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 piring
Jenis : nasi, sayur,
lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8x sehari
Jumlah : 2L
Jenis : Air putih
3 Berpindah dari kursi
5 – 10 15
roda ke tempat tidur
dan sebaliknya
 4 Personal toilet (cuci Frekuensi : 3x sehari
0 5
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 3x sehari
7 Jalan di permukaan 0 5
Datar
8 Naik turun tangga Ny.S mengatakan takut
5 10 jatuh pada saat naik turun
tangga
9 Mengenakan pakaian
5 10
10. Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 2x sehari
5 10
Konsistensi : normal
11. Kontrol bladder Frekuensi : 7x sehari
(BAK) 5 10
Warna : jernih
12. Olahraga/rekreasi Frekuensi : 2x sehari
5 10
Jenis : jalan santai
13. Rekreasi/pemanfaata Frekuensi : setiap hari
n waktu luang 5 10
Jenis : Bermain dengan
cucu-cucunya

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Portable Mental
Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan
dalam interpretasi.
BENAR SALA NO PERTANYAAN
H
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama Ibu Anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun.

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 - 2 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 3 - 4: Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 5 – 7: Kerusakan intelektual sedang
d. Salah ≥ 8 : Kerusakan intelektual berat

10. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No Aspek Kognitif Nilai Maks Nilai Klien Kriteria

.
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan
benar :
◘ Tahun : 2021
◘ Musim : Hujan
 ◘ Tanggal : -
◘ Hari : Rabu
◘ Bulan : -
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada?
◘ Negara Indonesia
◘ Propinsi Jawa Barat
◘ Kota : Bekasi
◘ PSTW : -
◘ Wisma : -
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan
masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga
obyek tadi. (Untuk
disebutkan)
◘ Obyek : pensil
◘ Obyek : buku
◘ Obyek : gelas
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien mengeja
kalkulasi 5 kata dari belakang,
misal “BAPAK”
 K
 A
 P
 A
 B
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila
benar, 1 poin untuk
masing-masing obyek.
 Pensil
  Buku
 Gelas
5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada klien
suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
◘ (misal jam tangan) : √
◘ (missal pensil) : √

1 Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“Tak ada jika, dan, atau,
tetapi.” Bila benar, nilai
satu poin.
◘ Pernyataan benar 3
buah (contoh : tak
ada, dan, tetapi)

2 Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang tediri dari 3
langkah : Ambil kertas
di tangan anda, lipat dua,
dan taruh di lantai.”
◘ Lipat dua
◘ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien

1
untuk hal Berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
◘ “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar.
 ◘ Tulis satu kalimat
◘ Menyalin gambar

TOTAL NILAI 30 20

Interpretasi hasil :
26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan
11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang
1.10: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

11. Pengkajian Keseimbangan

a. Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan
yang perlu di observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1 bila
menunjukkan kondisi berikut ini.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata
terbuka (1)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (0)
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata
tertutup (1)
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi
lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
  Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi (1)
Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka (1)
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi- sisinya.
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup (1)
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi- sisinya.
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) (0)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan
kaki; keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu (1)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki,
tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk (0)
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk
bias berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) (0)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari samping klien)
(0)
 Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari
samping kiri klien) (0)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik (0)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi hasil : 7
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di interpretasikan
sebagai berikut :
0 – 5 resiko jatuh rendah
6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

The timed up and go (tug) Test

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Interpretasi :
≤ 10 detik : Resiko jatuh rendah
11-19 detik : Resiko jatuh sedang
20-29 detik : Resiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan resiko jatuh tinggi

12. Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)

Nama Penderita : Ny.S
Kondisi Fisik Umum :
a. Baik 4
b. Lumayan 3
 c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1

Kesadaran :
a. Kompos mentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1

Aktifitas :
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1

Inkontinen :
a. Tidak 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkontinensia urin 2
d. Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi :
15-20 : Kecil sekali/ tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan Besar terjadi

13. APGAR KELUARGA

No Item Penilaian Selalu (2) Kadang- Tidak
kadang (1) pernah (0)
1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya
 dapat kembali pada
keluarga karena mereka
akan membantu saya pada
waktu saya membutuhkan
pertolongan
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara Ny.S
keluarga membicarakan mengatakan
sesuatu dengan saya dan jarang
mengungkapkan masalah ngobrol
saya dengan anak-
anaknya
kerena semua
anaknya
sudah
memisahkan
diri dan beda
rumah, Ny.K
hanya tinggal
sendiri.
3 G : Growth √
Saya puas dengan keluarga
menerima dan mendukung
keinginan saya dalam
melakukan aktifitas
4 A : Afek √
Saya puas dengan cara
keluarga merespon saat
saya emosi, seperti marah,
sedih ataupun jatuh cinta
5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara Ny.S
mengatakan
keluarga menyediakan
merasa hidup
waktu bersama-sama sendiri karena
anak-anak ya
 untuk menyelesaikan sibuk dan
masalah jarang ada
waktu
Ny.S
mengatakan
jarang
dirumah
karena selalu
sendiri setiap
hari pergi ke
rumah
anaknya yang
tidak jauh dari
rumahnya
untuk bermain
bersama cucu-
cucunya
Jumlah 8

Interpretasi :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai : >7 Normal

14. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan √
anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan √
dan minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong √
4 Apakah anda sering merasa bosan √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik √
setiap saat
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk √
akan terjadi pada anda
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar √
hidup anda
 8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya √
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi √
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah √
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda saat ini √
menyenangkan
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti √
perasaan anda saat ini
13 Apakah anda merasa penuh semangat √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak √
ada harapan
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik √
keadaanya dari pada anda

Interpretasi :
Skor 0-5 = normal
Skor > 6 = depresi

ANALISA DATA

No. Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. Ds :
 Ny.S mengatakan lupa dengan Konfusi Akut (00128)
bulan dan tanggal hari ini
 Ny.S mengatakan lupa dengan
 tahun kelahirannya
 Ny.S mengatakan lupa dengan
nama presiden sebelumnya
 Ny.S mengatakan kurang mampu
menulis dan menyalin gambar
 Ny.S mengatakan saat berpindah
posisi dari duduk ke berdiri dan
dibawa jalan terasa nyeri dan linu
 Ny.S mengatakan ketika bangun
tidur kaki dan pinggannya terasa
sakit
 Ny.S mengatakan takut jatuh saat
naik turun tangga

Do :
 Usia Ny.S 78 tahun
 Hasil Pengkajian Short Portable
Mental Status Questioner
(SPSMQ) pada Ny.S didapatkan
hasil salah 3 yang berarti Ny.S
berada pada Kerusakan Intelektual
Ringan
 Hasil Pengkajian MMSE (Mini
Mental Status Exam) pada Ny.S
didapatkan nilai 20 yang berarti
masuk dalam Kerusakan aspek
fungsi mental sedang
 Hasil Pengkajian Barthel Indeks
pada Ny.S didapatkan hasil 125
yang berarti Ketergantungan
sebagian
 Hasil pengkajian keseimbangan
pada Ny.S didapatkan nilai 7 yang
 berarti resiko jatuh sedang
 Hasil The timed up and go (tug)
Test Ny.S berjalan 15 detik
termasuk kedalam kategori resiko
jatuh sedang
 Pencahayaan dikamar mandi Ny.S
sedikit gelap dan lantai agak licin

2 Ds :
 Ny.S mengatakan jarang dirumah Disfungsi proses keluarga
karena merasa kesepian (00063)
 Ny.S mengatakan jarang ngobrol
dengan anak-anaknya karena
semua anaknya sudah pisah rumah

Do :
 Ny.S tampak kesepian
 Hasil pengkajian psikososial
didapatkan EMOSIONAL
POSITIF (+) Ny.S tampak murung

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa Kode
1. Konfusi Akut (00128)
2. Disfungsi proses keluarga (00063)
NURSING CARE PLAN (NCP)
No Kriteria Batasan Diagnosa Keperawatan Noc Nic
Dx.Kep Kode Hasil Kode Intervensi Kode
Karakteristik
1. Ds : Konfusi Akut 00128 Domain II : Kesehatan 0908 Domain 3 : Perilaku 4820

 Ny.S mengatakan Fisiologis Kelas P : Terapi Kognisi

lupa dengan bulan Kelas J : Neurokognitif Intervensi : Orientasi

dan tanggal hari ini Outcomes : Memori Realita

 Ny.S mengatakan  Mengingat informasi - Gunakan pendekatan

baru saja terjadi secara yang baik dan tenang
lupa dengan tahun
akurat Meningkat dari 1 tidak terburu-buru
kelahirannya
(sangat terganggu)  3 ketika berinteraksi
 Ny.S mengatakan
(cukup terganggu). - Perkenalkan nama dan
lupa dengan nama
 Mengingat informasi panggil nama lansia
presiden sebelumnya
yang sudah lama secara ketika berinteraksi.
 Ny.S mengatakan
- Dekati klien dengan
akurat Meningkat dari 1
kurang mampu pelan dan dari depan
(sangat terganggu)  3
menulis dan - Bicara jelas dengan
(cukup terganggu).
menyalin gambar kecepatan suara,
 Ny.S mengatakan Outcomes : Orientasi
0901 volume dan intonasi
saat berpindah posisi kognitif
suara yang tepat
dari duduk ke berdiri  Mengidentifikasi orang- - Informasikan klien
dan dibawa jalan orang yang signifikan mengenai orang,
terasa nyeri dan linu Meningkat dari 1 (sangat tempat dan waktu
 Ny.S mengatakan terganggu)  3 (cukup
Intervensi : Stimulasi
terganggu).
ketika bangun tidur
Kognisi
kaki dan pinggannya  Mengidentifikasi bulan 4720
- Orientasikan klien
terasa sakit dengan benar Meningkat
terhadap waktu dengan
dari 1 (sangat
 Ny.S mengatakan menggunakan
terganggu)  3 (cukup
takut jatuh saat naik kalender, tempat dan
terganggu).
turun tangga orang
 Mengidentifikasi tahun
- Dorong penggunaan
Do : dengan benar Meningkat
program multi
dari 1 (sangat
 Usia Ny.S 78 tahun stimulasi (misalnya
terganggu)  3 (cukup
 Hasil Pengkajian bernyanyi dan
terganggu). 0900
Short Portable mendengarkan musik,
 IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny.S Nama Mahasiswa : Desy Sari Dewi

Diagnose :- NPM : 20.156.03.11.031

No Diagnose Tanggal / Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan Jam
1. Konfusi Akut 16 Februari 1. Memperkenalkan nama dan panggil Subyektif :
2021 - Ny.S mengatakan senang dan
nama lansia ketika berinteraksi.
09.00 bisa belajar mengingat
2. Menginformasikan kepada lansia - Ny. S mengatakan lebih rileks
dan senang saat senam otak
mengenai orang, tempat dan waktu
Objektif :
3. Menginformasikan kepada lansia - Ny.S tampak antusias mengikuti
latihan senam otak
mengenai tanggal dengan
- Ny.S tampak senang
menggunakan kalender - Ny.S tampak mengikuti apa
yang diajarkan oleh perawat
4. Memberikan Stimulasi sensori kognitif
Analisis :
seperti senam otak untuk meningkatkan Masalah teratasi, dimana mampu
Mengingat hari, tanggal dan bulan
daya ingat
R: Ny. S tampak mengerti dan mampu Perencanaan :
mempraktekkannya

2. Konfusi Akut 17 Februari 1. Memodifikasi lingkungan Subjektif:

2021 R: Perawat membantu agar lantai tidak
- Ny.S mengatakan akan
10.00 licin
2. Mengobservasi posisi Ny. S saat duduk memodifikasi lingkungan agar
R : Ny. S duduk dengan nyaman dan
tidak jatuh dan merasa aman
hati hati
 3. Menganjurkan pasien untuk memakai saat berjalan.
sandal yang tidak licin
R : Klien mengikuti perintah perawat Objektif :
4. Mengganti lampu yang terang di kamar - Ny.S mengikuti perintah apa
agar tidak gelap
R: Klien tampak memahami apa yang yang perawat jelaskan
dijelaskan oleh peraewat
5. Di depan pintu kamar mandi diberikan
keset
agar pasien tidak licin
R: Klien tampak mengerti dan paham

3. Konfusi Akut 19 Februari 1. Mengajarkan latihan keseimbangan Subjektif:

2021 pada Ny.S
- Ny. S mengatakan setelah
09.00 2. Mengkaji tingkat resiko jatuh
menggunakan instrumen pengkajian melakukan latihan
keseimbangan
keseimbangan badannya terasa
enakan

Objektif :
- Ny.S mengikuti gerakan yang di
ajarkan oleh perawat mengenai
Latihan keseimbangan
- Ny.S tampak rileks dan antusias
untuk mengikuti gerakan yang
diajarkan oleh perawat
- Tingkat resiko jatuh
 menggunakan instrument
pengkajian keseimbangan: 7
resiko jatuh sedang

Analisis:
Masalah teratasi
Perencanaan:
Lanjutkan untuk menerapkan tindakan
latihan keseimbangan
4. Disfungsi 19 Februari - Membantu klien untuk menemukan Subjektif :
Proses 2021
permasalahn dia merasa kesepian - Ny.S paham dengan masalah
Keluarga 13.00
- Mendampingi klien untuk yang dihadapinya saat ini
mengidentifikasi jalan keluar dalam Objektif :
penyelesaian masalah - Ny.S sedikit lega setelah diberi
penjelasan oleh pearwat
- Ny.S tampak senang