SURAT PERNYATAAN

Yangbertanda tangan di bawalh int

Nama Lengkap Muhamnad Hafiih

Jenis Kelamin Laki laki

Tanggal Lahir 07 Desember 2001

Pendidikan Terakhir Madrasah Aliyah

Jl.Barito No.12 RT.001 RW.003
Kel.Rimbo Kaluang
Alamat Domisili
Kec.Padang Barat
Kel.Rimbo Kaluang
Alamat KTP JI.Barito No.12 RT.001 RW.003

Kec.Padang Barat

Nina Kurniasih
Nama Penjamin
Hubungan Penjamin- Peserta Orang Tua
08116649574
No. Telepon/ HP Penjamin

saya dinyatakan
lolos seleksi sebagai peserta, saya
Dengan ini, jika

Bersedia untuk mengikuti Kegiatan:

1 Web Developer) yang diselenggarakan pada tanggal
Pengembang Web Pratama (Junior
online.
08/03/2021 s.d 29/03/2021 secara

alasan yang jelas.

2. Tidak akan mengundurkan diri tanpa
Menaati s e m u a tata tertib kegiatan
di BPPTIK Kominfo.
3.
kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
4. Apabila di lainnya
mendaftar sebagai calon peserta kegiatan
secara gratis
maka saya tidak diperbolehkan
oleh BPPTIK Kominfo.
yang diselenggarakan

sebagaimana
Demikian surat pernyataan kesanggupan
ini saya buatagardapat dipergunakan
mestinya.
Padang. 22 February 2021

Hormat saya
Mengetahui,
Penjamin

(Nina Kurniasih) (MuhammadHafizh)

Keterangan: dosen
tua, kepala sekolah, atau
Penjamin adalah orang
Coret yang tidak perlu
SlIPS yang akan diikuti
Isilah dengan nama pelatihan pada
SIPS yang akan diikuti
*)
Isilah dengan tanggal pelatihan pada