Semarang, 14 September 2016

Kepada
Hal : Permohonan Ganti nama. Yth. Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Semarang
Di -
SEMARAN
G.
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : SONY SENTOSA

Tempat / Tgl lahir : Semarang, 03 Juli 1974
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jalan Cendrawasih I / 4 Rt. 003 Rw. 001 Kelurahan
Tanjung Mas, Kecamatan Semarang Utara Kota
Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Sebagai : PEMOHON ;

Dengan ini Pemohon hendak mengajukan Permohonan, dengan mengemukakan

hal – hal sebagai berikut :
- Bahwa Permohonan lahir di Semarang pada tanggal 3 Juli 1974 anak laki – laki
yang dilahirkan oleh seorang Ibu bernama CHRISTIANTY SETYAWATY ternyata
pada Nomor : 695/1974 tertanggal 15 Juli 1974 yang dikeluarkan oleh Pegawai
Luar biasa catatan Sipil Semarang ;

- Bahwa semula nama kecil Permohon SONY SENTOSA THIO SIU SU kemudian
pemohon mengganti nama menjadi SONY SENTOSA berdasarkan Penatapan
Pengadilan Negeri Semarang, tertanggal 12 September 1995
No. 401/Pdt.P /1995/Pn.Smg.

- Bahwa sekarang Pemohon ingin mengganti nama pemohon karena selama

Pemohon mengganti nama SONY SENTOSA Pemohon merasakan kurang
keberuntungan dan banyak Problem hidup yang Pemohon rasakan, sehingga
Pemohon ingin mengganti nama menjadi ANDREAS ANDRE WIBAWA ;

- Bahwa Pemohon mengganti nama semula Pemohon bernama SONY SENTOSA

diganti menjadi ANDREAS ANDRE WIBAWA sehingga lengkapnya nama
Pemohon tertulis dan terbaca ANDREAS ANDRE WIBAWA

- Bahwa adapun alasan – alas an Pemohon untuk mengganti nama adalah selain
kurang keberuntungan dan banyak Problem hidup yang dirasakan Pemohon,
juga saran dari sesepuh dan orang tua supaya Pemohon mengganti nama ;

- Bahwa Pemohon untuk mengganti nama Pemohon, terlebih dahulu

mengadakan syukuran supata mendapat berkah Pemohon memakai nama
ANDREAS ANDRE WIBAWA ;
 - Bahwa penggantian nama dapat Pemohon lakukan asalkan ada penetapan dari
Pengadilan negeri Semarang

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon dengan segala kerendahan hati

mohon kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Semarang berkenan untuk :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon yang semula nama
Pemoho bernama SONY SENTOSA diganti nama menjadi ANDREAS ANDRE WIBAWA
dan seterusnya Pemohon diperkenankan menyebut dirinya dengan nama ANDREAS
ANDRE WIBAWA :

3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk menyampaikan Penetapan ini kepada

kantor Dinas Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil Kota Semarang, agar
Penggantian nama tersebut dicatat dalam buku Register yang tersedia untuk itu, dan
dicatat pula dalam Akta kelahirannya yang sedang berjalan ;

4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam

Permohonan ini.

Atas terkabulnya permohonan ini, maka pemohon mengucapkan terimakasih.

Hormat Pemohon

SONY SENTOSA