FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM :

No. RM : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Tempat : ………………………..
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur :
………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /
…………………
Status perkawinan : M/BM/J/D Agama :
………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku :
………………………
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja :
………………………
Alamat :
……………………………………………………………………
…………………………………………… telp.
………………...
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan :
………………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info :
………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur :
………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan :
………………………
Hubungan dengan klien : ………………………
Alamat :
……………………………………………………………………
…………………………………………… telp.
………………...

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
……………………………………………………………………
…….

2. Alasan masuk RS :
……………………………………………………………………
…….
(Uraikan naratif)
……………………………………………………………………
…….

……………………………………………………………………
…….

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

11
 4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak :………………………………………… (Uraikan naratif)
Penyebab : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan

tindakan)
3. Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan
tindakan)
4. Lain-lain : ………………………………………… (Uraikan naratif)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga
saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-
kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak
dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya: ………………………………………… (Uraikan
naratif)
3. Faktor stressor : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
4. Konsep diri : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
6. Adaptasi : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
7. Hubungan dengan anggota keluarga :………………………………………… (Uraikan
naratif)
8. Hubungan dengan masyarakat : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :………………………………………… (Uraikan naratif)
10. Aktifitas sosial : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
11. Bahasa yang sering digunakan : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
12. Keadaan lingkungan : ………………………………………… (Uraikan
naratif)

12
 13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ………………………………………… (Uraikan
naratif)
14. Keyakinan tentang kesehatan : ………………………………………… (Uraikan
naratif)

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi,
makanan yang
disukai, makanan pantangan, nafsu makan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet
RS, nafsu
makan)

2. Minum
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, minuman yang
disukai,
minuman pantangan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan
tidur,
lama tidur, cara mengatasinya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan
tidur,
lama tidur, cara mengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan
pencahar, bau, dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan
pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna,
bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna,
bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama
jam kerja,
Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga
dan
Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama
dirawat)

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,
memotong kuku,
Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,
memotong kuku,
Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

13
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
Kehilangan BB: ………………………………………… (Uraikan naratif)
Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Perubahan mood : ………………………………………… (Uraikan naratif)
Vital sign Tingkat : ………………………………………… (Uraikan naratif)
kesadaran Ciri- : ………………………………………… (Uraikan naratif)
ciri tubuh : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Head to toe
o Kulit/integumen:…………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna,
krepitasi, Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk
rambut, Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,
ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan
pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat
bantu, Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan,
perdarahan, polip/
Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran :…………… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan,
perdarahan, cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang
berhubungan Dan cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi
dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan
vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara
Mengatasinya)
o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi,
bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara
tambahan, CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar;
lien; ginjal; Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Perineum & genitalia :…………… (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan,
pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah :…………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak,
refleks, tonus,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : No.RM :

Umur : Dx Medis :

Ruang Rawat : Alamat :

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________

INTERVENSI

Nama : No.RM :

Umur : Dx Medis :

Ruang Rawat : Alamat :

TGL/JAM NO.DIAGNOSA RENCANA TTD

Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional Nama
Hasil