LAPORAN PENDAHULUAN

A. KASUS (MASALAH UTAMA /CORE PROBLEM)

- Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan.

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Secara Konsep
- Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Ada lima jenis halusinasi yaitu
pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan dan perabaan.
Halusinasi pendengaran merupakan jenis halusinasi yang paling
banyak ditemukan terjadi pada 70% pasien, kemudian halusinasi
penglihatan 20%, dan sisanya 10% adalah halusinasi penghirup,
pengecapan dan perabaan.

Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien

mengalami perubahan sensori persepsi, seperti merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penghiduan, klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada
(Muhith, 2011). Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan
persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya
tidak terjadi.

- Faktor predisposisi dan presifitasi

- Faktor predisposisi
- Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal
yang dapat meningkatkan stress dan ansietas yang dapat berakhir
dengan gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya
sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
- Faktor sosial budaya
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa
disingkirkan atau kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga
muncul akibat berat seperti delusi dan halusinasi.
- Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau
peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat berakhir
dengan pengingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi
halusinasi.
- Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan
orientasi
realitas, serta dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventikal,
 perubahan besar, serta bentuk sel kortikal dan limbik.
- Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya
ditemukan pada pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup
tinggi pada keluarga yang salah satu anggota keluarganya
mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua orang
tuanya mengalami skizofrenia.

- Faktor presifitasi
1. Stressor sosial budaya
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan
stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang penting atau
diasingkan dari kelompok dapat menimbulkan halusinasi.
2. Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin,
serta zat halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi
realitas termasuk halusinasi.
3. Psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan
berkembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien
mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang tidak
menyenangkan.
4. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi
realitas berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi,
motorik, dan sosial.

- Manifestasi perilaku
Tanda dan gejala pada klien dengan halusinasi pendengaran adalah
bicara atau tersenyum, tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab,
mendekatkan telinga kearah tertentu, menutup telinga, mendengar
suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajak bercakap-
cakap, mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
dan suaranya tidak nyata.
Klien akan menarik diri, menghindari dari orang lain, tidak dapat
membedakan yang nyata dan tidak nyata. Pembicaraan kacau kadang
tidak masuk akal. Klien tidak memusatkan perhatiannya / konsentrasi.
Klien akan merasa curiga, merusak (diri sendiri, orang lain, dan
lingkungan), bermusuhan, takut. Ekspresi mukanya tegang, mudah
tersinggung. Tidak mampu melakukan ADL secara mandiri. Klien akan
menyalahkan diri sendiri dan orang lain.
Klien sulit membuat keputusan, tekanan darah meningkat, nafas
terengah-engah, nadi cepat, dan banyak mengeluarkan keringat.
 Menurut Yosep (2010) dan Trimeilia (2011) tahapan halusinasi ada
lima fase yaitu:

1) Stage I (Sleep Disorder)

Fase awal seseorang sebelum muncul halusinasi.
Karakteristik :
Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut
diketahui orang lain bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin
terasa
sulit karena berbagai stressor terakumulasi, misalnya kekasih hamil,
terlibat
narkoba, dikhianati kekasih, masalah di kampus, di drop out, dst.
Masalah
terasa menekan karena terakumulasi sedangkan support sistem kurang
dan
persepsi terhadap masalah sangat buruk. Sulit tidur berlangung terus-
menerus sehingga terbiasa menghayal. Klien menganggap lamunan-
lamunan awal tersebut sebagai pemecahan masalah.
2) Stage II (Comforting Moderate Level of Anxiety)
Halusinasi secara umum ia terima sebagai sesuatu yang alami.
Karakteristik :
Klien mengalami emosi yang berlanjut, seperti adanya perasaan cemas,
kesepian, perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba untuk memusatkan
pemikiran pada timbulnya kecemasan. Ia beranggapan bahwa
pengalaman
pikiran dan sensorinya dapat ia kontrol bila kecemasannya diatur, dalam
tahapan ini ada kecenderungan klien merasa nyaman dengan
halusinasinya.
Perilaku yang muncul biasanya dalah menyeringai atau tertawa yang
tidak
sesuai, menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara, gerakan mata
cepat, respon verbal lamban, diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang
mengasyikkan.
3) Stage III (Condemning Severe Level of Anxiety)
Secara umum halusinasi sering mendatangi klien.
Karakteristik :
Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias.
Klien
mulai merasa tidak mampu mengontrolnya dan mulai berupaya untuk
menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang dipersepsikan klien.
Klien
mungkin merasa malu karena pengalaman sensorinya tersebut dan
menarik
diri dari orang lain dengan intensitas watu yang lama. Perilaku yang
muncul
adalah terjadinya peningkatan sistem syaraf otonom yang menunjukkan
 ansietas atau kecemasan, seperti : pernafasan meningkat, tekanan darah
dan
denyut nadi menurun, konsentrasi menurun.
4) Stage IV (Controling Severe Level of Anxiety)
Fungsi sensori menjadi tidak relevan dengan kenyataan.
Karakteristik :
Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abnormal yang
datang.
Klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari
sinilah
dimulai fase gangguan psikotik. Perilaku yang biasanya muncul yaitu
individu cenderung mengikuti petunjuk sesuai isi halusinasi, kesulitan
berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian hanya beberapa
detik/menit.
5) Stage V (Concuering Panic Level of Anxiety)
Klien mengalami gangguan dalam menilai lingkungannya.
Karakteristik :
Pengalaman sensorinya terganggu. Klien mulai terasa terancam dengan
datangnya suara-suara terutama bila klien tidak dapat menuruti
ancaman atau perintah yang ia dengar dari halusinasinya. Halusinasi
dapat berlangsung selama minimal empat jam atau seharian bila klien
tidak mendapatkan komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan psikotik
berat. Perilaku yang muncul adalah perilaku menyerang, risiko bunuh
diri atau membunuh, dan kegiatan fisik yang merefleksikan isi
halusinasi (amuk, agitasi, menarik diri).

Rentang respon neurobiologik

Respon adaptif Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Distorsi pikiran 1. Waham

2. Persepsi akurat 2. Ilusi 2. Halusinasi
3. Emosi konsisten 3. Menarik diri 3. Sulit berespon
4. Perilaku sesuai 4. Reaksi emosi 4.Perilaku disorganisasi
5. Hubungan sosial 5. Perilaku tidak biasa 5. Isolasi sosial

C. 1. POHON MASALAH
Menurut Damaiyanti (2014) pasien biasanya memiliki lebih dari satu
masalah keperawatan Sejumlah masalah pasien akan saling
berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Yusuf
dkk. 2015). Untuk membuat pohon masalah, minimal harus ada tiga
masalah yang berkedudukan sebagai penyebab (causa), masalah utama
(core problem), dan akibat (effect). Pohon masalah pada pasien
halusinasi adalah sebagai berikut :
 Resiko Perilaku Kekerasan
(diri sendiri, orang lain, lingkungan, verbal)
(Effect)

Gangguan sensori persepsi : halusinasi

pendengaran dan penglihatan
(Core Problem)

Isolasi Sosial
(Causa)

2. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU

DIKAJI
DS : - Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang selalu
Mengejeknya dan menyuruhnya
- Klien mendengar suara yang mengajaknya bercakap-cakap dan
suara kegaduhan
- Klien melihat seperti bayangan hantu, sinar atau sesuatu yang
bergerak menakutkan dan mengawasinya.
- Mencium bau darah, feses, masakan dan parfum yang
menyenangkan.
- Merasakan sesuatu di permukaan kulit, merasakan udara yang
sangat panas dan dingin.
- Merasakan makanan tertentu, rasa tertentu, atau mengunyah
sesuatu.
- Merasakan takut dan senang dengan halusinasinya

DO : - Mengarahkan telinga pada sumber suara

- Klien tampak bicara sendiri dan menunjuk – nunjuk arah
tertentu
- Klien bicara lambat , dan menutup telinga
- Klien tidak bisa memulai pembicaraan
- Klien tatapan mata mengarah pada tempat tertentu
- Sering melamun dan menyendiri di ruangan
- Klien tampak tertawa sendiri dan marah-marah tanpa sebab

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan
E. INTERVENSI KEPERAWATAN DENGAN PASIEN GANGGUAN
SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN DAN
PENGLIHATAN

1. Tindakan keperawatan untuk klien

a. Membantu klien mengenali halusinasi
Diskusikan dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang
dilihat/didengar), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya
halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan
respon klien saat halusinasi muncul.
b. Melatih klien mengontrol halusinasi
1) Cara pertama : menghardik halusinasi
Tahapan tindakan meliputi :
 Menjelaskan cara menghardik halusinasi
 Memperagakan cara menghardik halusinasi
 Meminta klien memperagakan ulang
 Memantau penerapan cara pertama mengontrol halusinasi dan
menguatkan perilaku klien
2) Cara kedua : bercakap-cakap dengan orang lain
Ketika klien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi
distraksi (fokus perhatian klien akan beralih dari halusinasi ke
percakapan yang dilakukan dengan orang lain tersebut.
3) Cara ketiga : melakukan aktivitas yang terjadual
Tahapan tindakan keperawatan :
 Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi
 Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh klien
 Melatih klien melakukan aktivitas
 Menyusun aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktiivitas yang
sudah dilatih. Upayakan klien mempunyai aktivitas dari
bangun tidur sampai tidur malam , 7 hari dalam seminggu
 Memantau pelaksanaan jadual kegiatan
 Memberikan penguatan terhadap perilaku klien yang positif
4) Cara keempat : menggunakan obat secara teratur

2. Tindakan keperawatan kepada keluarga

a. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat klien
b. Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, jenis, tanda dan
gejala, proses terjadinya halusinasi, dan cara merawat klien
halusinasi
c. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara
merawat klien dengan halusinasi langsung dihadapan klien
d. Buat perencanaan pulang dengan keluarga
No. Dx Perencanaan
Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan
sensori TUM:
persepsi: Klien dapat
Halusinasi mengontrol
Pendengaran halusinasinya

TUK: 1.1 setelah 1x interaksi 1.1 Bina hubungan saling

1. Klien klien menunjukkan percaya dengan
dapat tanda-tanda kepada menggunakan prinsip
membina perawat : komunikasi terapeutik:
hubunga  ekspresi wajah  Sapa klien dengan ramah
n saling bersahabat baik verbal maupun non
percaya  menunjukkan verbal
rasa senang  Perkenalkan nama
 ada kontak mata lengkap, nama panggilan
 mau berjabat dan tujuan berkenalan
tangan  Tanyakan nama lengkap
 mau dan nama panggilan yang
menyebutkan disukai klien
nama  Buat kontrak yang jelas
 mau menjawab  Tunjukkan sikap jujur
salam dan menepati janji setiap
 mau duduk kali interaksi
berdampingan  Tunjukkan sikap empati
dengan perawat dan menerima apa
 mau mengutarakan adanya
masalah yang di  Beri perhatian kepada
hadapi klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
  Tanyakan perasaan klien
dan masalah yang di
hadapi klien
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien

2. Klien 2.1. setelah …. X 2.1.1 Adakan kontak sering

dapat interaksi klien dapat dan singkat secara
mengena menyebutkan: bertahap
l  Isi 2.1.2 Observasi tingkah
halusinas  Waktu laku klien terkait
inya  Frekuensi dengan halusinasinya

 Situasi dan (dengar/lihat/penghid

kondisi yang u/peraba/kecap), jika

menimbulkan klien sedang

halusinasi halusinasi:
 Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu
(halusinasi
dengar/lihat/penghidu/pe
raba/kecap)
  Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang
sedang di alaminya
 Katakan bahwa perawat
percaya bahwa klien
mengalami hal tersebut,
namun perawat sendiri
tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien
lain yang mengalami hal
yang sama.
 Katakana bahhwa
perawatan akan
membantu klien.
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi, klarifikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien:
 Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang-
kadang)
 Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi.

2.2. setelah …. X a. Diskusikan dengan klien

interaksi klien apa yang dirasakan jika
 menyatakan perasaan dan terjadi halusinasi dan
responnya saat beri kesempatan untuk
mengalami halusinasi: mengungkapkan
 Marah perasaannya
 Takut b. Dsikusikan dengan klien

 Sedih apa yang dilakukan

 Senang untuk mengatasi

perasaan tersebut
 Cemas
c. Diskusikan tentang
 Jengkel
dampak yang akan
dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya
3. Klien 3.1 setelah …. X a. Identifikasi bersama
dapat interaksi klien klien cara atau tindakan
mengont menyebutkan yang dilakukan jika
rol tindakan yang terjadi halusinasi (tidur,
halusinas biasa dilakukan marah, menyibukkan dll)
inya. untuk b. Diskusikan cara yang di
mengendalikan gunakan klien
halusinasinya c. Diskusikan cara baru
3.2 setelah …. X untuk memutuskan atau
interaksi klien mengontrol timbulnya
dapat halusinasi
menyebutkan cara d. Katakana pada diri
mengontrol sendiri bahwa ini tidak
halusinasinya nyata (“saya tidak mau
dengar/lihat/penghidu/pe
rasa/kecap pada saat
halusinasi terjadi”)
e. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
menceritakan tentang
 halusinasinya
f. Membuat dan
melaksanakan jadwal
kegiatan sehari-hari yang
telah disusun.
g. Meminta
keluarga/teman/perawat
3.3 setelah …. X menyapa jika sedang
interaksi klien berhalusinasi.
dapat memilih 3.3.1 Bantu klien memilih cara
dan yang sudah dianjurkan dan latih
memperagakan untuk mencobanya
cara mengatasi
halusinasi
(dengar/lihat/pen
ghidu/perba/keca
p)

3.4 setelah …. X
interaksi klien 3.4.1 Beri kesempatan klien
dapat untuk melakukan cara yang
melaksanakan dipilih dan di latih
cara yang telah di
pilih untuk 3.4.2 Pantau pelaksanaan yang
mengendalikan telah dipilih dan dilatih, jika
halusinasinya berhasil beri pujian yang realistis

3.5 setelah …. X 3.5.1 Anjurkan mengikuti terapi

pertemuan klien aktivitas kelompok, orientasi
mengikuti terapi realita, stimulus persepsi.
aktivitas
kelompok
4. Klien 4.1 Setelah …. X 4.1.1 Buat kontrak dengan
dapat pertemuan keluarga untuk pertemuan
dukunga keluarga, (waktu, tempat, dan topik)
n keluarga
keluarga menyatakan
dalam setuju untuk
mengont mengikuti
rol pertemuan
halusinas dengan perawat
inya 4.2 Setelah …. X,
keluarga 4.2.1 Diskusikan dengan
menyebutkan keluarga (pada saat
pengertian, tanda pertemuan
dan gejala, proses keluarga/kunjungan
terjadinya rumah)
halusinasi dan  Pengertian halusinasi
tindakan untuk  Tanda dan gejala
mengendalikan halusinasi
halusinasi  Proses terjadinya
halusinasi
 Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk
memutuskan
halusinasi obat-
obatan halusinasi
 Cara merawat
anggota keluarga
yang mengalami
halusinasi di rumah
(beri kegiatan, jangan
 biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama,
memantau obat-
obatan dan cara
pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
 Beri informasi waktu
kontrol kerumah sakit
dan bagaimana cara
mencari bantuan jika
halusinasi tidak dapat
di atasi dirumah
5. Klien 5.1 Setelah …. X 5.1.1 Diskusikan dengan klien
dapat interaksi, klien tentang manfaat obat dan
memanfa menyebutkan: kerugian tidak minum
atkan  Manfaat obat obat, nama, warna, dosis,
obat  Kerugian cara, efek terapi dan efek
dengan tidak minum samping penggunaan
baik obat obat
Prinsip 6 benar
minum obat
5.2 Setelah …. X
interaksi, klien
mendemostrasika 5.3.1 Pantau klien saat
n penggunaan menggunakan obat
obat yang benar 5.3.2 Beri pujian jika klien
5.3 Setelah …. X menggunakan obat
interaksi, klien dengan benar
menyebutkan
akibat berhenti
minum obat tanpa 5.3.1 Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
konsultasi dokter dengan dokter
5.3.2 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada dokter atau
perawat jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan