ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN CEDERA
KEPALA RINGAN (CKR) DI BANGSAL MARWAH
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
IKA HANDAYANI
1820206039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
A. PENGKAJIAN KASUS

I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama : Ny. P
2) Usia/ Tanggal lahir :47/25-05-1972
3) Jenis kelamin :Perempuan
4) Alamat :Keceme Caturharjo Sleman
5) Suku/Bangsa : Jawa/Idonesia
6) Status perkawinan : kawin
7) Agama : Islam
8) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
9) Diagnosa medic : CKR
10) No. Medical Record : 73-83-52
11) Tanggal masuk RS : 14-10-2019

b. Penanggung jawab
1) Nama : Tn. S
2) Usia : 50 tahun
3) Pekerjaan : Buruh
4) Hubungan dengan pasien : suami
5) Jenis kelamin : Laki-laki
6) Alamat : Keceme Caturharjo Sleman
II. KELUHAN UTAMA
Paisen mengatakan nyeri dan pusing pada bagian wajah
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan jatuh terpeleset saat menaiki sepeda ontel, pada
tanggal 14 Oktober 2019 di bawa ke rumah sakit pku jogja. pasien
mengatakan sulit untuk duduk karena masih merasakan sakit dan pusing.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
c. Riwayat kesehatan keluarga
-
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan
sosialnya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Selama sakit pasien mengalami gangguan dalam pemenuhan spiritualnya dan
membutuhkan anggota keluarganya untuk membantunya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien
- Tidak ada tanda-tanda distress
- Wajah simetris
- composmentis
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah: 140/81 mmhg
O2 : 96

3. Sisitem pernafasan
1. Hidung : simetris tidak ada polip
2. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar atau tumor
3. Dada:
I: Gerakan dada simetris,gerakan dinding dada simetris,tidak ada
retraksi dinding dada
P: Tidak terdapat nyeri dada
A: Suara napas vesikuler
4. Sisitem kardiovaskuler
Normal, suara lubdup, dan tidak ada suara tambahan
5. Sistem pencernaan
- Sklera pada pasien tidak ikterus
- Bibir terlihat lembab
- Mulut:, kemampuan menelan normal tidak ada gangguan
- Anus : kondisi spinkter normal tidak ada gangguan (BAB 1x sehari )
6. Indra
Mata : mata kanan dan kiri normal, terdapat luka di sekitar mata
Hidung : Normal
Telinga : Normal
7. System saraf
a. Fungsi cerebral
Terdapat oedema cerebri,
- Status mental : daya ingat bagus masih bisa mengingat dengan jelas,
perhatian normal, bahasa menggunakan bahasa jawa dan indonesia
- Kesadaran : GCS: 15 E:4 V : 5 M: 6. CM
b. Fungsi sensorik : pasien masih dapat merasakan rangsangan nyeri
c. Refleks : reflex anggota tubuh pasien masih baik
d. Iritasi meningen : pasien tidak ada kaku kuduk
8. Sisitem muskuloskleta
- Bentuk kepala pasien normal,
- Vertebrae : bentuk normal,
- Lutut : normal
9. Sisitem integument
a. Rambut : kelembapan rambut pasien lembab dan rambut pasien terlihat
tidak rapi
 b. Kulit : Terdapat perubahan warna kulit pada daerah luka yaitu terlihat
pucat kehitaman, temperatur kulit = akral hangat, kulit pasien lembab,
terdapat bulu pada kulit pasien, tidak ada ruam pada kulit pasien
c. Kuku : warna kuku pada pasien tidak pucat, kuku pasien tidak mudah
patah dan kuku terlihat kotor
10. System endokrin
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
b. Percepatan pertumbuhan : tidak ada
c. Ekskresi urin berlebihan : tidak ada
d. Suhu tubuh tidak seimbang :tidak ada
11. System perkemihan
a. Tidak ada gangguan
12. System reproduksi
a. Tidak ada gangguan
13. System imun
a. Alergi: tidak ada
b. Penyakit yang berhubungan dengan cuaca: tidak ada
c. Riwayat transfuse dan reaksinya: tidak ada

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Pasien selama di rumah makan 3x sehari dan lauk sederhana, selama
dirumah sakit pasien makan dengan porsi yang telah disediakan dirumah
sakit sampai habis.
B. Cairan
Pasien selama di rumah minum air putih sebanyak 6 gelas sehari
sedangkan selama dirumah sakit minum 5 gelas sehari.
C. Eliminasi
Pasien selama di rumah BAB 1x sehari sekali BAK 4x sehari sedangkan
selama dirumah sakit BAB 1x sehari dan BAK tidak terhitung
D. Istirahat Tidur
Pasien selama dirumah tidur malam 6-8 jam, sedangkan pasien selama
dirumah sakit tidur 4-5 jam.
E. Olahraga
Pasien mengatakan tidak pernah menyempatkan berolahraga
F. Personal hygiene
Pasien dirumah mandi 2x sehari sikat gigi 2x sehari, Pasien di rumah sakit
mandi 2x sehari menggunakan washlap di tempat tidur dibantu dengan
suaminya.
G. Aktifitas/mobilitas fisik
Aktivitas sehari-hari di rumah normal tidak di bantu oleh keluarga,
Aktivitas di rumah sakit terbatas dan dibantu oleh keluarga karena kondisi
pasien pusing dan lemas.
H. Rekreasi
Pasien jarang melakukan rekreasi.
 VIII. TEST DIAGNOSTIK
No Darah lengkap hasil nilai normal
1. lekosit 15.5 4-10
2. HBSAG -
3. Eritrosit 4.55 4,4-5,9
trombosit 355 150-450
5. HT 36 35-45
6. RDW 10,7 11-16
7. GDS 207 70-140
8. Neutrofil 89 50-70

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Analisa Data
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O
1. DS: pasien mengatakan nyeri Agent cidera fisik Nyeri akut
pada area wajah
P : nyeri akibat benturan
Q : seperti tertimpa beban berat
R : nyeri dirasakan pada bagian
wajah
S : skala 5
T : hilang timbul
DO: pasien tampak menahan
nyeri ketika nyerinya timbul
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah: 140/81 mmHg
O2 : 96
2. DS: Dan pasien mengatakan Nyeri Hambatan mobilitas
sulit untuk duduk, dan hanya fisik
beerbaring di tempat tidur.

DO: Pasien tampak lemas,

pasien composmentis
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36 oC
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan darah: 140/81 mmHg
O2 : 96

Prioritas masalah keperawata :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
 2. Rencana Asuahan Keperawatan
N DIAGNOSA TUJUAN (NOC) RENCANA TINDAKAN(NIC) RASIONAL
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajement nyeri (1400)
berhubungan keperawatan selama 3x7 jam di 1. Observasi adanya petunjuk 1. Untuk mengetahui
dengan agen cidera harapkan masalah nyeri dapat nonverbal mengenai ketidaknyamanan yang dialami
fisik teratasi , dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan pasien
Kontrol nyeri (1605) 2. Observasi tanda – tanda vital 2. Untuk memantau tanda – tanda
1. Mengenali kapan nyeri (skala 3. Lakukan pengkajian nyeri vital
3 ke 4) komperhensiv, meliputi : 3. Untuk mengetahui
2. Menggambarkan faktor frekuensi,kualitas,intensitas,dan lokasi,karakteristik,frekuensi,kua
penyebab nyeri (sekala 3 ke 4) faktor pemicu litas dan faktor pemicu nyeri.
3. Menggunakan tindakan 4. Ajarkan penggunaan teknik 4. Agar pasien merasa nyaman sat
pengurangan nyeri tanpa nonfarmakologi tarik nafas berkomunikasi dan pasien lebih
analgesik (sekala 3 ke 4) dalam. terbuka untuk bercerita
4. Melaporkan perubahan nyeri 5. Gunakan komunikasi terapeutik 5. Agar dapat mengurangi nyeri
(sekala 3 ke 5) untuk mengurangi nyeri 6. Agar dapat mengetahui
5. Melaporkan nyeri yang 6. Beri individu penurun nyeri yang pengurangan dan perubahan
terkontrol (sekala 3 ke 4) optimal dengan peresepan nyeri.
6. Menggunakan tindakan analgesik dari dokter .
pengurangan nyeri dengan
analgesik dengan peresepan
dokter (sekala 3 ke 5)

2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Manajemen lingkungan : Kenyamanan 1. Agar pasien nyaman
mobilitas fisik keperawatan selama 3x7 jam di (0221) 2. Agar pasien dapat beristirahat
berhubungan harapkan masalah hambatan 1. Tentukan tujuan mengelola dengan nyaman
dengan nyeri mobilitas fisik daapat teratasi, lingkungan yang nyaman. 3. Memfasilitasi kenyamanan
dengan kriteria hasil: 2. Ciptakan lingkungan yang tenang pasien
Tingkat ketidaknyamanan (2109) 3. Posisikan pasien sesuai dengan
1. Nyeri dengan sekala 4-0 kebutuhan.
 7. Implementasi Dan Evaluasi
NO DIAGNOSA TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan 14-10-2019 Pukul 14:00 1. Mengobservasi adanya petunjuk Pukul 17.00
dengan agen cidera fisisk nonverbal mengenai S: Pasien mengatakan lemas,
ketidaknyamanan Pasien mengatakan nyeri
2. Lakukan pengkajian nyeri P : nyeri akibat benturan
komperhensiv, meliputi : Q : seperti tertimpa beban
frekuensi,kualitas,intensitas,dan berat
faktor pemicu R : wajah
3. Mengo bservasi tanda – tanda vital S : skala 4
4. Memberikan individu penurun T : hilang timbul
nyeri yang optimal dengan O: Pasien tampak lemas, Pasien
peresepan analgesik dari dokter tampak menahan sakit
Ketorolak masuk
Nadi : 86x/menit
Suhu : 37 oC
Pernafasan : 20x/menit
TD : 140/81 mmHg
O2 : 96
A: Nyeri akut belum teratasi
P:
- Monitor pemeriksaan TTV
dan SPO2
- terapy obat lanjut

Ttd

Ika handayani
15-10-2019 Pukul 07.00 1. mengajarkan penggunaan teknik Pukul 14.00
nonfarmakologi tarik nafas dalam. S: Pasien mengatakan sedikit
2. memberikan individu penurun lemas, Pasien mengatakan nyeri
nyeri yang optimal dengan berkurang
peresepan analgesik dari dokter P : nyeri akibat benturan
3. Mengobservasi tanda – tanda vital Q : seperti tertimpa beban
4. mengajarkan penggunaan teknik berat
nonfarmakologi tarik nafas dalam. R : wajah
S : skala 4
T : hilang timbul
O: Pasien sudah bisa mengentrol
nyeri dengan relaksasi nafas
dalam
Ketorolak masuk
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernafasan : 19x/menit
Tekanan darah: 155/83 mmHg

A: Nyeri akut teratasi sebagian

P:
- Monitor pemeriksaan TTV.
- terapy obat lanjut

Ttd

Ika handayani

16-10-2019 Pukul 21.00 1. mengajarkan penggunaan teknik Pukul 07.00

nonfarmakologi tarik nafas dalam. S: Pasien mengatakan nyeri
 2. memberikan individu penurun berkurang
nyeri yang optimal dengan P : nyeri akibat benturan
peresepan analgesik dari dokter Q : seperti tertimpa beban
3. Mengobservasi tanda – tanda vital berat
R : tangan kanan
S : skala 3-2
T : hilang timbul
O: Pasien tampak lemas,
composmentis
Ketorolak dan ceftriaxone masuk
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20x/menit
TD : 156/89mmhg
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Monitor pemeriksaan TTV.
- Monitor cairan infuse.

Ttd

Ika handayani

2. Hambatan mobilitas fisik 14-10-2019
berhubungan dengan nyeri
Pukul 14.00 1. Tentukan tujuan mengelola
lingkungan yang nyaman.
2. Ciptakan lingkungan yang
tenang
3. Posisikan pasien sesuai dengan
kebutuhan.
Pukul 17.00
S: Pasien mengatakan sedikit
lemas, Pasien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur
O: Pasien tampak lemas, pasien
tampak composmentis
Nadi : 80x/menit
 Suhu : 37 oC
Pernafasan : 20x/menit
TD : 156/81 mmHg
2
O : 96
A: Hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P:
- Monitor pemeriksaan TTV
dan SPO2.
- Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan

Ttd

Ika handayani

15-10-2019 Pukul 07.00 1. Tentukan tujuan mengelola Pukul 14.00

lingkungan yang nyaman. S: Pasien mengatakan nyaman
2. Ciptakan lingkungan yang dengan posisi
tenang
3. Posisikan pasien sesuai dengan O: pasien istirahat di tempat
kebutuhan. tidur
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 oC
Pernafasan : 19x/menit
Tekanan darah: 140/73 mmHg
A: Hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P:
 - Monitor pemeriksaan TTV.
- Ciptakan lingkungan nyaman
- Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan

Ttd

Ika handayani

16-10-2019 Pukul 21.00 1. Tentukan tujuan mengelola Pukul 07.00

lingkungan yang nyaman.
2. Ciptakan lingkungan yang
tenang
3. Posisikan pasien sesuai dengan
kebutuhan.
S: Pasien mengatakan sudah
merasa enakan, Pasien
mengatakan sudah bisa duduk
O: Pasien sudah bisa duduk
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20x/menit
TD : 146/89mmhg
A:Hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P:
- Monitor pemeriksaan TTV.
- dan memotivasi untuk tidak
bekerja berat-berat

Ttd

Ika handayani