LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14/2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MURYADI, SH.,MM
NIP : 19590619 198703 1 007
NUPTK : 1951-7363-9200-0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I/IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 3 Banjarmasin
Menyatakan bahwa :
Nama : NORHALISAH, S.Pd
NIP : 19751209 200501 2 011
NUPTK : 0541-7536-5430-0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk. I/III.d/ 01 Juli 2013
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMKN 3 Banjarmasin

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2018 29,750 Baik
2 Tahun 2019 29,750 Baik
3 Tahun 2020
4 Tahun 2021
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Wakil Kepala Sekolah;
 Tahun
 Tahun
2. dst

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 10 Oktober 2018

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Drs. H.MUYADI,SH.,MM
PEMBINA TK. I
NIP. 19590619 198703 1 007
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14/2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MURYADI, SH.,MM
NIP : 19590619 198703 1 007
NUPTK : 1951-7363-9200-0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I/IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 3 Banjarmasin
Menyatakan bahwa :
Nama : NORHALISAH, S.Pd
NIP : 19751209 200501 2 011
NUPTK : 0541-7536-5430-0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/01 Oktober 2018
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMKN 3 Banjarmasin
:

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a.

Jumlah
2. Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
a. Laporan Penelitian
b.
c.

Jumlah
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............., .........................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah
 ................................................
NIP
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14/2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. MURYADI, SH.,MM
NIP : 19590619 198703 1 007
NUPTK : 1951-7363-9200-0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I/IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 3 Banjarmasin
Menyatakan bahwa :
Nama : NORHALISAH, S.Pd
NIP : 19751209 200501 2 011
NUPTK : 0541-7536-5430-0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/01 Oktober 2018
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMKN 3 Banjarmasin

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.............., .........................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

................................................
NIP