TEMPAT-TEMPAT UMUM
No. :
Dokumen
SO No. Revisi :
P Tanggal :
Terbit
Halaman :
6. Referensi
7. Dokumen
Terkait
8. Distribusi
Halaman :
Unit : ………………………………….
Nama Petugas : ………………………………….
Tanggal pemeriksaan : ………………………………….
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
1. Apakah petugas mempersiapan alat dan bahan ?
2. Apakah petugas melakukan kunjungan ke TTU
yang ada diwilayah kerja puskesmas ?
3. Apakah petugas melakukan pembinaan dan saran
pemecahan masalah yang ditemukan ?
4. Apakah petugas menanyakan kesanggupan untuk
memenuhi saran yang telah diberikan oleh
petugas kesehatan ?
5. Apakah petugas meminta tanda tangan pengelola
TTU sebagai bukti kunjungan ?
6. Apakah petugas mencatat seluruh hasil IS dalam
buku catatan kunjungan ?
Jumlah
……………….., ……………………………
Pelaksana / Auditor
………………………………….
NIP. ……………………………