Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: 01/RSSM/SKK/03/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Gusti Rifansyah, Sp.JP
Jabatan : Dokter Pemeriksa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. Mugeni
Tempat/Tanggal Lahir : Bekambit, 14-02-1992

Alamat : Bekambit 002/002, Pulau Laut Timur Kotabaru


Keperluan : Melengkapi Persyaratan Pekerjaan

Telah melakukan EKG dengan teliti atas permintaan sendiri secara tertulis/lisan dan dengan
kesimpulan bahwa yang diperiksa :
1. Baik Kesehatan Jantungnya
2. Kurang Baik Kesehatan Jantungnya Dan Perlu Berobat
3. Tidak Baik Kesehatan Jantungnya
Demikian Surat Keterangan Sehat ini diberikan untuk digunakan seperlunya dan dapat
melakukan pekerjaan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 14 Maret 2018


Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai