INFORMED CONSENT (Persetujuan Setelah Penjelasan) Schubungan akan dilaksanakannya Objective Structural Clinical Examination (OSCE) online pada tanggal 02 - 20 Maret 2021 dimana dalam pelaksanaan kegiatannya membutuhkan Pasicn Simulasi yang akan digunakan untuk pemeriksaan fisik, maka kami memohon kesediaan Bapak/Saudara untuk menjadi Pasien Simulasi selama pelaksanaan kegiatan OSCE mahasiswa tersebut. Pada saat pelaksanaan OSCE Online, Bapak/Saudara ‘akan berada dalam ruangan bersama mahasiswa dan akan terlihat dalam kamera penguji. Mahasiswa akan melakukan pemeriksaan fisik pada Bapak/Saudara dan mungkin dalam prosedumya Bapak/Saudara akan diminta untuk membuka pakaian sesu: cebutuhan kasus dan mengikuti instruksi atau arahan dari mahasiswa. Dalam pelaksanaannya, mahasiswa kami minta untuk berhati-hati dan selalu menghargai serta menghormati Bapak/Saudara sebagai pasien simulasi. Apabila Bapak/Saudara setuju dan paham dengan pernyataan ini, mohon Bapak/Saudara untuk mengisi surat pernyataan dibawah ini.PERNYATAAN KESEDIAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama + MoukamPud ViZAt ABITYO Alamat + JATABLANG , CIREBort Telp. * O85 862 oR 25) Setelah menerima dan mengerti penjelasan yang telah disampaikan, saya dengan sukarela bersedia ikut berpartisipasi sebagai pasien simulasi untuk mahasiswa dibawal ‘Nama 2 ASR Alun EMLISTY NPM > WE17-0027 Instansi_ _: Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenamya dan tanpa paksaan. Cirtben.....2%:2032.2001 ‘Yang membuat pernyataan, Mugg M-UI24E ABITYO