POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUANG :

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ……..…

I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN

1. Definisi
2. Anatomi Fisiologi
3. Jenis Gangguan Kebutuhan Dasar...........................................................................
4. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Dasar ........ ............................................
5. Etiologi Gangguan Kebutuhan Dasar ....... ..............................................................
6. Komplikasi Kebutuhan Dasar ..... ............................................................................
7. Penatalaksanaan Kebutuhan Dasar ....... ................................................................
(NB: menyesuaikan jenis kebutuhan dasar yang menjadi pokok pembahasan)
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
…………………………………………………………………..................……………..........

2. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………………...................…………………………………..

3. Pemeriksaan Diagnostik
…………………………………………………….................…………………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. PERENCANAAN
D. PELAKSANAAN
E. EVALUASI

SUMBER/REFERENSI:

1
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : An.P No. RM : 65678

Usia : 6 tahun Tanggal Masuk : 13 Januari 2020

Jenis kelamin : laki - laki Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2020

Alamat : sukun Sumber Informasi : keluarga

No. Telepon :- Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Ny.H

Status pernikahan : -

Agama : islam Status : ibu

Suku : jawa Alamat : sukun

Pendidikan : TK No. telepon : 082 115 xxx

Pekerjaan :- Pendidikan : SMA

Lama bekerja :- Pekerjaan : wiraswasta

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : penurunan kesadaran , sering kencing dan sering haus
2. Lama keluhan : 1 minggu
3. Kualitas keluhan: penurunan kesadaran dan badan lemah
4. Faktor pencetus:
5. Faktor pemberat: aktivitas (bermain )
6. Upaya yang telah dilakukan: dibawa ke IGD Rs Gunung Jati
7. Keluhan saat pengkajian: kesadaran apatis , turgor kulit tidak elastis , akral teraba dingin dan
lembab, anak tampak menangis lemah

Diagnosa Medis:
Diabetes Melitus
2
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
An.p dibawa ke IGD Rs Gunung Jati pada tanggal 13 Januari dengan diantar oleh orang tua nya
dengan keluhan mengalami penurunan kesadaran , orang tua klien mengatakan anaknya
pernah masuk Rs karena penurunan kesadaran dan sebelum masuk Rs anaknya sering buang
air kecil dan merasa haus. Pada saat dilakukan pengkajian di dapatkan hasil berat badan 22kg
kesadaran apatis , turgor kulit tidak elastis , akral teraba dingin dan lembab. Anak tampak
menangis lemah pada saat dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital di dapatkan hasil :
Nadi : 128x/menit
Rr : 30/menit
Gds puasa : 300mg/dl
Gds pospandrial: 573mg/dl

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) -
b. Operasi (Jenis &waktu) -
c. Penyakit : -
 Kronis : -
 Akut : -
d. Terakhir masuk RS: -
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -
3. Imunisasi
( √ )BCG (√ )Hepatitis
(√ )Polio (√ )Campak
(√ )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

5. Obat-obatan yang digunakan

-

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama

3
F. Genogram

G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan cukup -
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada -
 Polusi cukup -
 Ventilasi cukup -
 Pencahayaan cukup -

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 2 2 2
 Mandi 2 2 2
 Berpakaian/berdandan 2 2 2
 Toileting 1 2 2
 Mobilitas di tempat tidur 1 2 2
 Berpindah 1 2 2
 Berjalan 1 2 2
 Naik tangga 1 2 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet
 Frekuensi/pola
 Porsi yng dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Nafsu makan
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola
 Konsistensi
4
  Warna & bau
 Kesulitan
 Upaya mengatasi
BAK
 Frekuensi/pola
 Konsistensi
 Warna & bau
 Kesulitan
 Upaya mengatasi
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya
 Jam….s/d…..
 Kenyamanan stlh tidur
Tidur malam : lamanya
 Jam….s/d…..
 Kenyamanan stlh tidur
 Kebiasaan sblm tidur
 Kesulitan
 Upaya mengatasi

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi
Penggunaan sabun
 Keramas : frekuensi
Penggunaan sampo
 Gosok gigi : frekuensi
Penggunaan odol
 Ganti baju : frekuensi
 Potong kuku : frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri( √ ) dibantu orang lain, sebutkan : orang tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) -
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : menangis
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bebas beraktivitas
N. Konsep Diri
1. Gambaran : Klien tampak lemah
2. Ideal diri : klien tampak lemas
3. Harga diri : klien ingin segera sembuh
5
 4. Peran: anak
5. Identitas diri : An . P umur 6 tahun
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: anak
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: -
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :-
P. Pola Komunikasi
1. Bicara (√ ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas (√ ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: -
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak : ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : beribadah
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : berdoa
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : -
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : klien tampak lemah
 Kesadaran : apatis GCS 12 (eye : 3 ,verbal :4,motorik :5)
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmhg Suhu : 37,5 °c
Nadi : 128x /menit RR : 30x/menit
 Tinggi Badan : cm Berat Badan : 22 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala
 Bentuk: simetri
 Massa:tidak ada
 Distribusi rambut: merata

6
  Warna kulit kepala: sawomatang
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: tidak ada
b. Mata
 Bentuk: simetri
 Konjungtiva: anemis
 Pupil: ( ) reaksi terhadap cahaya (√ ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: tidak ada
 Fungsi penglihatan: normal
 Penggunaan alat bantu: tidak
c. Hidung
 Bentuk : simetris
 Warna : sawo matang
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : merah muda
 Mukosa : tidak ada
 Ulkus : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Warna lidah : merah muda
 Perdarahan gusi : tidak ada
 Karies : tidak ada
 Gangguan bicara : tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : simetris
 Warna : sawo matang
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : tidak ada
 Benjolan/massa : tidak ada
 Vena jugularis : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak :tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi
................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi : ..................................................................................................................................

7
 ................................................................................................................................................
- Perkusi : ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi : .............................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : ..........................................................................................................................
 Bengkak : ......................................................................................................................................
 Nyeri : ...........................................................................................................................................
 Nyeri tekan : ................................................................................................................................
 Kesimetrisan : ...............................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi ............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Palpasi...............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Perkusi..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Auskultasi..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Palpasi...............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas : ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Bawah ..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8
 ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
T. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
V. Kesimpulan
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
W. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : Rumah
 Transportasi pulang : Mobil
 Dukungan keluarga : orang tua
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : Bpjs
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :
 Pengobatan..........................................................................................................................................
 Rawat jalan ke.
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah............................................................................................
 Keterangan lain....................................................................................................................................

Malang,
Pengkaji

__________________
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

. KEPERAWATAN

1.2 Ds: Orang tua klien Faktor pencetus : Resiko infeksi berhungan
mengatakan anaknya dengan peningkatan
mengalami penurunan Menyebabkan kerusakan sel beta kadar insulin
kesadaran, sering merasa
9
 haus dan sering kencing. Ketidakseimbangan produksi insulin

Do: Gula dalam darah tidak dapat dibawa

masuk dalam sel
-Kesadaran apatis
Anabolisme protein menurun
-Gds puasa : 300mg/dl
Kerusakan pada antibody
-Gds pospandrial: 573mg/dl
Kekebalan tubuh menurun

Resiko infeksi

Ds: Orang tua klien Ketidak efektifan pefusi

2.
mengatakan anaknya jaringan perifer
mengalami penurunan Hiperglikemia berhungan dengan
kesadaran, sering merasa penurunan sirkulasi darah
haus dan sering kencing. Vaskositas darah meningkat ke perifer

DO:
Aliran darah melambat
-Kesadaran apatis

-Nadi : 128x/menit Iskemik jaringan

-Akral teraba dingin dan

lembab Ketidakseimbangan perfusi jaringan

-Turgor kulit tidak elastis perifer

-Gds puasa : 300mg/dl

-Gds pospandrial: 573mg/dl

3.
Hiperglemia Kehilangan volume cairan

Ds: orang tua klien Batas melebihi ambang gijal

mengatakan anaknya sering
buang air kecil dan sering
Glukosuria
merasa haus

10
 DO : Dieresis osmotic

-Kesadaran apatis
Poliuri
-Nadi : 128x/menit

-Akral teraba dingin dan Kehilangan elektrolit dalam sel

lembab
Dehidrasi
-Turgor kulit tidak elastis

-pernafasan 30x/menit Kekurangan volume cairan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :

NO.REG :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

11
12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Dx / No.Reg :

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

13
 Nama : __________________ Ruangan : ______________________ RM No. : _____________________Dx medis : _____________________

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam

14
15