MAKALAH

SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK

Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu :

Ugi Sugiarsih, SKM.MM

Disusun oleh :

Kelompok 2

P1732442001
Deyna Choirunnisa 1 Santih P17324420043
P1732442001
Dila Nurasyifa 2 Selvia Defani P17324419036
P1732442001
Dwi Nur Fadhillah 4 Siti Wulandari Maisaroh P17324420045
P1732442002
Hasna Maziyyah 0 Tiara Maharani P17324420047
P1732442002
Ike Chaerunnisa 1 Vanya Asperanza Sohilait P17324420049
P1732442002
Melia 6 Yunisa Wahyu Safitri P17324420051
P1732442004
Romlah 1
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PRODI KEBIDANAN KARAWANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha

Esa, karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan
sehingga makalah ini bisa selesai pada waktunya.

Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah

berkontribusi dengan memberikan ide-idenya sehingga makalah ini bisa disusun
dengan baik dan rapi.

Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para

pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh
dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang
bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

Karawang, 28 Februari 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................2

DAFTAR ISI............................................................................................................3

BAB I.......................................................................................................................4

PENDAHULUAN...................................................................................................4

1.1 Latar Belakang......................................................................................4

1.2 Rumusan Masalah.................................................................................4

1.3 Tujuan...................................................................................................5

BAB II......................................................................................................................6

PEMBAHASAN......................................................................................................6

2.1 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik.............................................6

2.1.1 Tujuan.........................................................................................6

2.2 Sistem Pengumpulan Data di Rumah Sakit..........................................7

2.3 Sistem Pengumpulan Data di Puskesmas..............................................9

2.3.1 Status Rekam Medis di Puskesmas.............................................9

2.3.2 Buku Register di Puskesmas.....................................................10

2.3.3 Sistem Informasi Kesehatan.....................................................11

2.4 Sistem Pengumpulan Data di Praktik Mandiri Bidan (PMB).............12

BAB III..................................................................................................................13

PENUTUP..............................................................................................................13

3
 3.1 Kesimpulan.........................................................................................13

3.2 Saran....................................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................14

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi
mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan
dan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien.

Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di
institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain
adalah aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi
dan aspek dokumentasi.

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi
dalam rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan antara lain: hasil
wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medis, dan catatan

4
perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak
mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit?

2. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas?
3. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medik Praktik Bidan Mandiri
(PMB)?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit.

2. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data rekam medik puskesmas.
3. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data Praktik Mandiri Bidan(PMB).

5
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik

Dalam melakukan pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus

mendokumentasikan semuanya sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat. Hal
ini tertuang dalam rekam medis. Rekam medis menurut penjelasan UU No 29
Tahun 2004 tentang praktik kedokteran, pasal 46 ayat 1 yaitu berkas yang berisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Didalam rekam medik
memuat informasi mengenai pasien, memberikan alasan dalam penetapan
diagnose dan perawatan serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan
tindakan yang diberikan kepada pasien.

2.1.1 Tujuan

a. Admisnistrasi : Berisi wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan paramedic
b. Legal : Dalam rekam medis memberikan kepastian hukum dan
bahan bukti hukum dalam memberikan pelayanan.
c. Finansial : Dalam rekam medik berisi tentang pemakaian obat,
tindakan yang sudah dilakukan sehingga bisa digunakan untuk
perincian biaya yang dikeluarkan.

6
 d. Riset : Rekam medik juga bisa digunakan sebagai bahan riset dan
pengembangan ilmu pengetahuan kesehatan.
e. Edukasi : Sebagai bahan referensi profesi kesehatan karena berisi
perkembangan pelayanan pasien dan tindakan yang sudah
diberikan.
f. Dokumentasi : Merupakan sumber informasi yang sebagai bentuk
tanggung jawab dan tanggung gugat.

2.2 Sistem Pengumpulan Data di Rumah Sakit

Sistem pengumpulan data di rumah sakit tertuang dalam rekam medik. Rekam
medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Adapun jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit meliputi catatan
medik umum, formulir rujukan, ringkasan pasien pulang, dan surat kematian.
Pasien rawat dapat diterima melalui poliklinik dan unit gawat darurat. Jenis pasien
yang ke poliklinik bisa merupakan pasien baru ataupun pasien lama. Alur
pelayanan pasien rawat jalan dapat langsung pulang atau rawat inap. Untuk
memudahkan pencatatan maka perlu adanya no seri pasien, unit kunjungan pasien,
dan seri unit kunjungan.

Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan,

misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut kebijakan tempat
pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan dengan laporan
kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.

Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah
pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,
kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang
kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini
dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain pastikan bahwa nama dan nomor

7
identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan
pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun

Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian, yaitu :

 Bagian pertama : Catatan pasien yang dirawat,

Meliputi: alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan,
catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini
disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist).
 Bagian kedua : Pengamatan lanjutan selama dirawat.
Meliputi : catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil
pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan, disusun dalam bentuk
kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini
merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi
pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien..

Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah
sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa
dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan
hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang
sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera disatukan
dengan file induk.

Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan

kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang
dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang
jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam
medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama
pada satu lokas

Cara penyimpanan data rekam medik ada dua yaitu :

8
  Sentralilsasi : Adalah penyimpanan rekam medik yang terpusat (rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat) di simpan satu tempat
 Desentralisasi :Adalah penyimpanan rekam medis disimpan oleh masing-
masing unit baik rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

2.3 Sistem Pengumpulan Data di Puskesmas

2.3.1 Status Rekam Medis di Puskesmas

Jenis-jenis kartu atau status rekam medik yang ada di Puskesmas
sangat bervariasi, tergantung sasarannya. Berikut beberapa contoh
status rekam medik di Puskesmas.

a. Family Folder.
b. Kartu Tanda Pengenal.
c. Kartu Rawat Jalan.
d. Kartu Rawat Tinggal.
e. Kartu Ibu.
f. Kartu Anak.
g. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila.
h. Kartu tumbuh kembang balita

Di Unit Pendaftaran, identitas klien dicatat di kartu atau status

rekam medik dan selanjutnya klien beserta kartu atau status rekam
mediknya dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan,
klien tersebut dianamnesia dan diperiksa serta kalau dibutuhkan
dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan
diagnosa dan sesuai kebutuhan, klien tersebut diberi obat atau
tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat
dalam kartu atau status rekam medik. Setiap tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus
menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status
rekam medik tersebut. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian

9
 pertama rekam medik (PATIENT RECORD). Setelah melalui ini
semua, klien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan
pengelolaan rekam medik tidak berhenti. Kartu atau status rekam
medik dikumpulkan, biasanya kembali ke ruang pendaftaran untuk
dilakukan koseling penyakit dan juga pendataan di buku-buku register
harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam
medik dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali
klien yang sama datang, maka kartu atau status rekam mediknya dapat
dipergunakan kembali. Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian
kedua rekam medik yaitu MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian,
bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di
kartu atau status rekam medik klien..

Kegiatan selanjutnya adalah berkaitan dengan pengolahan data.

Adapun ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat
Puskesmas adalah:

a. Mengkompilasi data dari puskesmas baik dalam gedung

maupun luar gedung
b. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat yang dibedakan atas dalam wilayah dan luar
wilayah.
c. Menyusun kartu index penyakit.
d. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan.
e. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan
menggunakan data denominator dan lain-lain. (Gondodiputro,
2007).

2.3.2 Buku Register di Puskesmas

Buku-buku register yang ada di puskesmas cukup banyak, seperti :

a. Rawat jalan. b. Rawat inap, bila

Puskesmas tersebut

10
 mempunyai rawat h. Tetanus neonatorum.
inap. i. Rawat jalan gigi.
c. Kesehatan ibu dan j. Obat.
anak. k. Laboratorium.
d. Kohort ibu. l. Perawatan kesehatan
e. Kohort balita. masyarakat
b. Gizi. m. Peran serta
c. Penyakit menular. masyarakat.
d. Kusta. n. Keseharan
e. Kohort kasus lingkungan.
tuberculosa. o. Usaha kesehatan
f. Kasus demam sekolah.
berdarah. p. Posyandu, dan lain-
g. Pemberantasan lain.
sarang nyamuk.

2.3.3 Sistem Informasi Kesehatan

Definisi sistem informasi kesehatan adalah ”integrated effort to

collect, process, report and use health information and knowledge to
influence policy-making, programme action and research”. Definisi
ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi
informasi yang nantinya digunakan untuk penyusunan kegiatan atau
program dan penelitian. Subsistem manajemen kesehatan dalam
Sistem Kesehatan Nasional (2004) merupakan tatanan yang
menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang
oleh pengelolaan data dan informasi, pengembangan dan penerapan
ilmu pengetahuan dan teknologi, serta pengaturan hukum kesehatan
secara terpadu dan saling mendukung, guna menjamin tercapainya
derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Informasi kesehatan adalah
hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan masukan
bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan.

11
 Berkaitan dengan pengumpulan data, terdapat 2 jenis pengumpulan
data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY BASED.
INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medik
yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk
kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan masyarakat.
COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang
dilakukan di masyarakat. Hasil-hasil tersebut dapat

2.4 Sistem Pengumpulan Data di Praktik Mandiri Bidan (PMB)

Bidan praktik mandiri adalah salah satu bentuk layanan kepada ibu hamil,
bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang dilakukan oleh seorang bidan. Dalam
melaksanakan tanggungjawabnya sebagai seorang bidan di PMB, diperlukan
suatu sistem pencatatan sebagai bukti tanggung gugat atas kerjanya

Pencatatan dan pengumpulan data di PMB tercatat dalam beberapa formulir

dan buku-buku rekam medik seperti kartu ibu/status ibu, informed conset, buku
KIA, lembar observasi, kartu anak/status anak, kartu status peserta KB, kartu
peserta KB. Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus
disiapkan di sebuah PMB. Blangkoblangko tersebut antara lain surat keterangan
cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian, dan surat rujukan. PMB juga
harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan.
Buku-buku tersebut antara lain: buku inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan,
buku stok obat, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan
kematian, dan buku rencana kerja bulanan dan tahunan.

12
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

13
 DAFTAR PUSTAKA

Handayani Rini, Sih, dan Triwik Sri Mulyati. 2017. Dokumentasi Kebidanan.
Jakarta Selatan: Pusdik SDM Kesehatan

Subiyatin, Anin. 2017. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Fakultas

Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhamadiyyah Jakarta

14