Scanned by TapScanner

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rudi Purwono

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Gubeng Jaya II no 61, Kec. Gubeng, Surabaya, Jawa Timur
No HP : 085230368538
Menyatakan bahwa anak saya:
Nama : Dwi Rima Damayanti
NIM : 201810160311437
Fakultas / : FEB/Manajemen
Jurusan
No HP : 0895373861695
Lokasi PMM : Desa Kemiren, Kec. Glagah, Banyuwangi, Jawa Timur
Gelombang :1
Kelompok : 48

Dengan ini memberikan izin/tidak keberatan apabila anak saya tersebut mengikuti
kegiatan Program Pengabdian Masyarakat oleh Mahasiswa (PMM) Semester Genap
2021/2022 di lokasi tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 15 Februari 2021

Orang Tua,

(Rudi Purwono)