ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN

PENYAKIT CKD DI RS IDAMAN

BANJARBARU

DOSEN PEMBIMBING : ERNAWATI.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :

Nama Mahasiswa : ADE AGUSTIENA

Nim : 11409719003

Tingkat : II (DUA)

Semester : III(TIGA)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN

2020/2021
 LAPORAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1 DENGAN DIAGNOSA

CKD DI RSUD IDAMAN BANJARBARU, TELAH DISETUJUI OLEH
PEMBIMBING AKADEMIK.

Banjarbaru, 02 Februari 2021

Mahasiswa

Ade Agustiena
Nim: 11409719003

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernawati, S.Kep.Ns.,M.Kep Mega Permatasari, S.kep.,Ns

NIK: 014637120 NIP: 198702262010012009

 Asuhan Keperawatan pada Ny. Z

dengan Penyakit DM Ulkus Pedis

Di RSUD IDAMAN BANJARBARU

I. Pengkajian

A. Identitas Pasien

1. Nama            : Tn. B

2. Usia/     : 58thn

3. Jenis Kelamin      : Laki-laki

4. Pendidikan : SMP

5. Pekerjaan            : Petani

6. Agama/Keyakinan       : Islam

7. Suku/Bangsa    : Banjar

8. Status Perkawinan : Menikah

9. Alamat           : Salat Makmur

10. Ruang rawat : Camar

11. Tanggal masuk RS : 01-02-2021

12. No. RM : 33.79.79

13. Diagnosa Medis : CKD

14. Tanggal pengkajian : 02-02-2021

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama             : Ny. N

2. Usia                : 35 thn

3. Jenis kelamin        : Perempuan

4. Pekerjaan            : IRT

5. Hubungan dengan Klien    : Istri 

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama

Pasien mengatakan badannya terasa lemas

2. Riwayat penyakit sekarang
- Pasien di bawa ke IGD Idaman Banjarbaru pada tanggal 02 – 02-
2021 dengan keluhan lemas, pasien mengeluh merasa mual,
mengeluh tidak nyaman dan pasien tampak gelisah
- Pasien mengatakan sulit tidur, tidur sebentar terus terbangun dan
saat malam sering terjaga, pasien mengatakan tidurnya tidak cukup
pasien tampak memiliki kantung mata

- Pasien mengatakan baru mengetahui tentang penyakitnya, baru

beberapa minggu ini memiliki riwayat penyakit CKD dan pasien
mengatakan tidak memahami tentang apa itu CKD dan penyebab
dari penyakitnya
3.  Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
pasien juga mengatakan tidak memiliki penyakit menular maupun
alergi.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan orang tua atau keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit yang sama
Genogram

= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien
= Meninggal
= Perkawinan
= Keturunan
= Keluarga
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Penampilan : terlihat baik, kulit pasien tampak tidak ada lesi
turgor baik.
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 128/79 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 82 x/meint
Suhu : 36,0°C
SpO2 : 99 %
2. Kulit
- Kulit pasien tampak baik, Kulit lembab berwarna sawo matang,
tidak terdapat lesi, integritas kulit baik, Turgor kulit baik, tidak ada
alergi.
3. Kepala dan leher
- Kepala dan leher tampak bersih, leher tidak terdapat
pembengkakan, tekstur baik, tidak terdapat luka, fungsi pergerakan
normal, tidak terdapat kelenjar gondok / thyroid

4. Mata
- kebersihan baik, Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal,
reflek pupil baik, sklera baik, fungsi pengelihatan baik, tidak ada
strabismus, tidak ada pendarahan, tidak ada menggunakan alat bantu
dan tanda tanda peradangan.
5. Hidung
- kebersihan baik, tidak ada pembengkakan dan peradangan, tidak
ada secret fungsi penciuman baik dan simetris tidak terdapat lesi.
6. Telinga
- Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan, struktur
telinga simetris, tidak terdpat peradangan, fungsi pendengaran baik
7. Mulut
- Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih
kekuningan, mukosa bibir lembab, fungsi pengecapan baik, tidak ada
peradangan dan pendarahan
8. Dada
- Dada pasien tampak bersih, simetris antara kiri dan kanan, mamae
pasien simetris antara kiri dan kanan, aerolanya berwarna coklat, tidak
ada lesi, tidak terdapat benjolan, tidak ada odem pada dada,
- Infeksi : Tidak ditemukan pembesaran rongga dada
- Palpasi : Gerakan dada klien ketika menarik nafas simetris antara
kiri dan kanan, gerakan pernafasan dan perimitus taktil antara kiri
dan kanan normal
- Perkusi : Terdengar suara sonor
- Auskultasi : Terdengar vesikuler tanpa weezing maupun ronki

9. Abdomen
 - Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak
terdapat bekas luka.
- Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas 59
- Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran
abdomen
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal
10. Ektremitas atas dan bahwa
- Ekstremitas Atas
Tangan kanan dan kiri pasien tampak baik , tangan kanan
terpasang infus
- Ekstremitas Bawah
Kaki kanan dan kiri pasien tampak baik
11. Genetalia
Tampak bersih, tidak ada perdarahan, ada scrotum, tidak ada nyeri.
E. Pola kebiasaan Sehari-hari
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sudah pernah masuk RS dan baru beberapa
minggu terakhir pasien mengatakan badannya terasa lemas, sulit
makan dan sulit tidur. pasien mengatakan sudah pernah masuk rs
beberapa minggu yang lalu tapi badannya masih terasa lemas dan
sulit beraktivitas
2. Nutrisi dan cairan tubuh
- Dirumah
Sebelum sakit pasien makan dengan teratur ±3 ×/hari, minum air
putih ±7-8gelas/hari bahkan bisa lebih, nafsu makan pasien juga
sangat baik, tidak terjadi masalah pada pola nutrisi dan cairan tubuh
pasien.
- Di RS
Selama pasien sakit dan di rawat dirumah sakit pasien makan tidak
teratur dan pasien juga tidak nafsu makan, minum juga tidak teratur
± 1-2 gelas/hari, ada masalah pada pola nutrisi dan cairan tubuh
pasien.
3. Pola eliminasi
- Dirumah
 Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK sebanyak ±4×/hari,
warna urinenya kecoklatan, urine keluar sebanyak ±100cc, BAB
sebanyak ±3×/hari, berwarna hitam dan teksturnya lembek, tidak
terdapat gangguan pada pola eliminasi pasien
- Di RS
Pasien mengatakan selama sakit pasien BAK sebanyak ±3×/hari,
warna urinenya kuning bersih, urine keluar sebanyak ±100cc, BAB
sebanyak ±2×/hari, berwarna coklat dan teksturnya lembek, tidak
terdapat gangguan pada pola eliminasi pasien.
4. Pola aktivitas
- Dirumah
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas
sehari – hari tanpa di bantu oleh keluarganya
- Di RS
Pasien mengatakan selama sakit pasien masih bisa melakukan
aktivitas sendiri, tetapi dibantu dengan keluarga yang menjaga
5. Pola istirahat dan tidur
- Dirumah
Pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur pasien tercukupi,
pasien biasanya tidur selama 6-8 jam/hari
- Di RS
Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa tidur di rumah sakit.
Selama di Rumah Sakit pasien banyak memikirkan tentang
penyakitnya.
6. Pola persepsi kognitif
- keadaan mental : pasien dalam keadaan composmentis (sadar
penuh)
- Berbicara : pasien dapat bebicara dengan baik dan kurang jelas
- bahasa yang dipakai : bahasa banjar dan indonesia
- kemampuan bicara : baik tapi agak sedikit kurang jelas
- Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan tidak paham
mengenai penyakit yang diderita
- Persepsi tentang penyakit : Pasien menurut apa yang disarankan
oleh keluarganya
7. Pola persepsi terhadap diri
 - Pasien mengakui perannya sebagai seorang ayah, pasien
mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarga dan anak-anaknya
8. Pola Hubungan peran interaksi sosial
- Pasien mengatakan sudah menikah, pasien sebelum sakit biasa
nya sering berkumpul dengan keluarganya, tetangganya, temannya,
untuk interaksi sosial, tetapi selama sakit pasien mengatakan tidak
bisa berkumpul dengan keluarga, tetangga, bahkan temannya untuk
interaksi sosial dikarenakan pasien di rawat di rumah sakit.
9. Pola seksual
- Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
10. pola stress dan koping
- pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan
oleh pihak keluarga, terutama pasien dan keluarganya
11. Pola kepercayaan dan nilai keyakinan
- Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat,
pasien memahami hal- hal yang baik dan yang benar
F. Prosedur Diagnostik

No Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

1 Rabu/20-01-2021 Hemoglobin(Hb) 13,2-17,3 g/dl 11.8

2 Rabu/20-01-2021 Leukosit 3800-10.600/mm3 22.990
3 Rabu/20-01-2021 Trombosit 150.000-440.000/mm3 400.000
4 Rabu/20-01-2021 hernatokrit(Hit) 40-52% 35,5
5 Rabu/20-01-2021 Basofil 0-1 0
6 Rabu/20-01-2021 Eosinofil 2-4 1
7 Rabu/20-01-2021 Stab/Batang 2-6 0
8 Rabu/20-01-2021 Segmen 50-70% 80
9 Rabu/20-01-2021 Limfosit 25-40% 9
10 Rabu/20-01-2021 Monosit 2-8% 10
11 Rabu/20-01-2021 NLR 8,83
14 Rabu/20-01-2021 Gula darah sewaktu <200 175
15 Rabu/20-01-2021 Ureum L: 19-44 173
16 Rabu/20-01-2021 Kreatinin L:<1,2 5,33
 17 Rabu/20-01-2021 SGOT L: 0-50 8
18 Rabu/20-01-2021 SGPT L: 0-50 9

B.     Analisa Data

No Data fokus Etiologi Masalah
1 Ds : - pasien Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
mengatakan
lemas
- Pasien
mengatakan
mual dan tidak
nyaman
Do: - pasien tampak
gelisa
2 Ds : - pasien Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
mengtakan sulit
tidur

- Pasien
mengatakan
sering terjaga
- Pasien
mengatakan
tidurnya tidak
puas
Do : - pasien tampak
memiliki
kantung mata
- Pasien tampak
mengantuk
3 Ds : - paisen Kurangnya terpapar informasi Ansietas
mengatakan baru
mengetahui tentang
penyakitnya

Do : pasien tampak
bingung saat ditanya
No Data fokus Etiologi Masalah
tentang penyakitnya

III. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

3. Ansietas b.d kurangnya terpapar informasi

IV. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Gangguan rasa Setelah 1. Ciptakan lingkungan yang 1. membantu
dilakukan tenang dan mendukung
nyaman b.d pasien merasa
tindakan 2. Tentukan tujuan pasien
gejala penyakit keperawatan dalam mengelola lingkungan nyaman
selama lebih dari dan kenyamanan 2. membantu
3x24 jam pasien 3. Berikan sumbersumber
dapat mengatasi edukasi yang relevan dan pasien
gangguan rasa
berguna mengenai mencapai rasa
nyaman ditandai
managemen penyakit
dengan : nyaman
1. pasien dapat 4. Ajarkan pasien tentang
tindakan komplementer yang 3. membantu
merasa nyaman
2. rasa mual diharapkan pasien untuk
berkurang
bisa mengatasi
gangguan rasa
nyaman
4. agar pasien
dapat
melakukan
tidakan yang
sama saat
merasa tidak
nyaman.
2. Gangguan pola Setelah 1. Identifikasi pola aktivitas 1. mengetahui
dilakukan dan tidur pola tidur pasien
tidur b.d kurang
tindakan 2. Identifikasi faktor 2. mengetahui
kontrol tidur keperawatan pengganggu tidur faktor
selama lebih dari ( fisik/psikologi ) pengganggu
3x24 jam pasien 3. Identifikasi makanan dan tidur
dapat mengatasi minuman yang mengganggu 3. Mengetahui
gangguan pola makanan dan
tidur ( kopi,alkohol,the,makan
tidur ditandai minuman yang
mendekati tidur,minum
dengan : mengganggu
banyak sebelum tidur ) tidur
1. Keluhan sulit
tidur membaik 4. Identifikasi obat tidur yang 4. mengetahui
dikonsumsi apakah ada
2. Keluhan sering
terjaga teratasi obat yang di
3. Keluahan tidak konsumsi
puas tidur tidak sebelum tidur
ada lagi

3. Ansietas b.d Setelah Penurunan ansietas dan 1. Membantu

dilakukan peningkatan koping: merilekskan
kurangnya
tindakan 1. Tenangkan klien perasaan klien 2.
terpapar keperawatan 2. Berusaha memahami Memberikan rasa
selama lebih dari keadaan klien nyaman kepada
informasi
3x24 jam pasien 3. Berikan informasi tentang klien 3.
dapat mengatasi diagnosa, prognosis dan Menambah
gangguan pola
tindakan pengetahuan
tidur ditandai
4. Kaji tingkat ansietas dan klien 4.
dengan :
reaksi fisik pada tingkat Mengetahui
1. Menunjukkan
fleksibilitas peran ansietas tingkat ansietas
klien
2. Keluarga
menunjukkan
fleksibilitas peran
para anggotanya
3. Melibatkan
anggota keluarga
dalam membuat
keputusan

4.Mengekspresikan
perasaan dan
kebebasan
 emosional
5. Menunjukkan
strategi penurunan
ansietas

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri Akut 10.00 1. Mengkajian nyeri S : Pasien mengatakan
berhubungan komprehensif yang nyeri pada dagu nyerinya
dengan Agen meliputi lokasi, seperti ditusuk tusuk
cedera biologi. karakteristik, dengan skala 4(nyeri
onset/durasi, frekuensi, sedang) dari rentang (0-10)
kualitas, intensitas atau nyerinya kadang-kadang
beratnya nyeri dan hilang<5 menit
faktor pencetus O : - pasien tampak
meringis
2. Memberikan - TTV:
informasi mengenai Td: 133/87mmHg
N: 90 x/menit
nyeri S: 35,5°C
R: 22 x/menit
3. Mengajarkan prinsip- SpO2: 97%
prinsip manajemen A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
nyeri
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter tentang
pemberian analgetik
2 10.30 S: Pasien mengatakan ada
luka pada lehernya
O : - leher pasien tampak
ada luka TTV:
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 11.00 S : Pasien mengatakan
terdapat bengkak akibat
cabut gigi dan bengkaknya
menjalar ke leher
O : - dagu sampai leher
tampak bengkak
- TTV:
Td: 133/87mmHg
N: 90 x/menit
S: 35,5°C
R: 22 x/menit
SpO2: 97%

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

VI. Catatan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
1 25-01-2021 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri pada
berhubungan dengan
dagu nyerinya seperti ditusuk tusuk
Agen cedera biologi.
dengan skala 4(nyeri sedang) dari
rentang (0-10) nyerinya kadang-kadang
hilang<5 menit
O : - pasien tampak meringis
- TTV:
Td: 133/87mmHg
N: 90 x/menit
S: 35,5°C
R: 22 x/menit
SpO2: 97%
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2 25-01-2021 Gangguan Kerusakan S: Pasien mengatakan ada luka pada
integritas kulit lehernya
berhubungan dengan O : - leher pasien tampak ada luka
 trauma mekanik TTV:
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 25-01-2021 Resiko infeksi S : Pasien mengatakan terdapat
berhubungan dengan bengkak akibat cabut gigi dan
luka post op bengkaknya menjalar ke leher
O : - dagu sampai leher tampak
bengkak
- TTV:
Td: 133/87mmHg
N: 90 x/menit
S: 35,5°C
R: 22 x/menit
SpO2: 97%

A : Masalah Belum Teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

4 26-01-2021 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan nyeri pada

berhubungan dengan
dagunya sudah berkurang
Agen cedera biologi.
O : - pasien tampak tidak meringis
- TTV:
Td: 100/80mmHg
N: 86 x/menit
S: 36,5°C
R: 20 x/menit
SpO2: 99%
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi hentikan
5 26-01-2021 Gangguan Kerusakan S: Pasien mengatakan luka di lehernya
sudah agak kering
integritas kulit
O : - luka pada leher pasien tampak
berhubungan dengan mengering
A : Masalah Teratasi
trauma mekanik
P : Intervensi dihentikan
6 26-01-2021 Resiko infeksi S : Pasien mengatakan bengkaknya
berhubungan dengan agak mulai berkurang
luka post op O : - dagu sampai leher tampak tidak
bengkak lagi
- TTV:
Td: 100/80mmHg
N: 86 x/menit
S: 36,5°C
R: 20 x/menit
SpO2: 99%

A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan