MASYARAKAT ALALAK TENGAH

I. DATA DEMOGRAFI

A.BIODATA

1. Nama : Tn. M

2. Usia/Tanggal lahir : 77 thn/ 18-03-1943

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Alamat : Jl. Alalak Tengah Rt.08 No.12

5. Suku/Bangsa : Banjar

6. Agama/Keyakinan : Islam

7. Pekerjaan : Pensiunan

10. Tanggal Pengkajiaan : 16 september 2020

B. Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. M

2. Usia : 56 thn/ 11-05-1964

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Wiraswasta

5. Hubungan dengan Klien : anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama

Nyeri pada lutut karena aktivitas berlebih

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri pada lutut saat terlalu lama berjalan dan berdiri,
klien mengatakan sudah di pijat tetapi hanya bertahan sebentar

P = Nyeri pada lutut

Q = Seperti di tusuk tusuk

 R = Menetap

S = skala nyeri 2

T = Hilang Timbul

C. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama sebelumnya. Klien

mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan yang parah sebelumnya dan
juga tidak pernah melakukan operasi. Klien mengatakan tidak ingat
melakukan imunisasi saat kecil dan klien juga tidak memiliki riwayat alergi
seperti makanan, obat-obatan dan tidak mengkonsumsi obat bebas.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

yang sama

Genogram

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= klien

= Meninggal

= Garis keturunan

= Tinggal serumah

77, 74, 56, 53, 49, 46, 42, 39= umur

III. KEADAAAN UMUM KLIEN

A. Penampilan umum

Keadaaan umum klien tidak bisa beraktifitas seperti biasa, penampilan

klien sesuai dengan usia. Tingkat kesdaran sepenuhnya sadar
(Composmentis) TB : 152 cm BB : 47 kg. gaya berjalan agak pincang
 B. Tanda – Tanda Vital

Suhu : 36°C

Nadi : 61x/menit

Pernapasan : 28x/menit

Tekanan Darah : 130/70mmHg

IV. PENGKAJIAAN KEBUTUHAN DASAR KLIEN

A. Penyebab Nyeri

Klien mengatakan penyebab nyeri akibat aktifitas berlebihan

B. Regional Nyeri

Klien Mengatakan nyeri pada lutut

C. Intensitas Nyeri

Klien mengatakan nyeri ketika beraktifitas misal: berdiri dan berjalan terlalu
lama

D. Kualitas Nyeri

Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk

E. Waktu Nyeri

Klien mengatakan nyeri sejak 1 minggu lalu rasanya seperti di tusuk-tusuk

F. Pengaruh nyeri terhadap aktifitas

Klien mengatakan nyeri saat berjalan dan berdiri terlalu lama

G. Gejala klinik yang menyertai nyeri

Klien mengatakan tidak ada

PENGKAJIAN

Analisa Data

DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

Ds : Klien mengeluh Agen Pencedera Fisik Nyeri
nyeri pada lutut dan
seperti di tusuk – tusuk

Do : TTV
TD: 130/70mmHg
N: 61x/menit
S: 36°C
RR: 28x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan kenyamann karena Nyeri

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri Akut - Mengurangi rasa 1) Monitor TTV 1) Mengidentifikasi
nyeri 2) Mengajarkan keadaan klien
- Menggambarkan teknik relaksasi 2) Membantu klien
skala nyeri rileks dan mengurangi
rasa nyeri
IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Rabu/ 16- Nyeri akut 10.00 1) Menghitung S= Klien

09-2020 TTV Mengatakan sulit
2) Mengajarkan beraktifitas normal
teknik relaksasi O= TD :
130/70mmHg
RR : 28x/menit
S : 36°C
N : 61x/menit
A= belum teratasi
P= Lanjukan
intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

N
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
O
1 16-09- Nyeri akut S= Klien sudah mempu mengurangi nyeri
2020 sedikit-sedikit
O= klien memperaktekkan teknik
relaksasi
A= Masih belum teratasi sepenuhnya
P= Lanjutkan Intervensi
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN
“KESDAM VI/TANJUNGPURA”_______

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI

NAMA : ADE AGUSTIENA

NIM : 11409719003

NO Hari/Tanggal KeterampilanTindakan Tanda

tangan
pembimbing
1 16 - 09 - 2020 - TTV
- Mengajarkan teknik relaksasi

Dokumentasi