Spo Ikhtisar Keperawatan Form 73 Jadi

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR RM 73
HIV IKHTISAR PERAWATAN ARV
Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

No. Dokumen No. Revisi Halaman
Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 1/14
Ditetapkan
KEPALA
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
3 Februari 2020
BAGUS ANINDITO
Formulir RM 73 ikhtisar perawatan ARV adalah
PENGERTIAN sebuah formulir yang berisikan biodata pasien HIV
AIDS yang mendapatakan pengobatan ARV.
Sebagai acuan langkah langkah dalam melakukan
TUJUAN
pengisian biodata pada pasien dengan ARV.
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Pindad
KEBIJAKAN Nomor : Skep/ /RS/I/2020 tentang Pedoman
Pelayanan HIV-AIDS di Rumah Sakit Umum Pindad.
PROSEDUR 1. Data Identitas Pasien
a. Pemasangan Labeling oleh petugas.
b. Nama pasien tuliskan nama lengkap pasien
(pada kunjungan pertama diisi oleh Perawat).
c. Nomor rekam medis tuliskan nomor rekam
medis (pada Kunjungan pertama oleh Perawat).
d. Nomor Register Nasional PDP Tuliskan nomor
registrasi.
1) Kode Pasien Baru:7 Digit kode faskes
(3273096) tambah 4 Digit berikutnya
adalah no urut pasien yang masuk kedalam
perawatan HIV.
2) Contoh 32730960001 (wajib 1 pasien 1
seumur hidup).
3) Untuk pasien rujuk masuk (RM) dengan atau
tanpa ART dari klinik lain, nomor register
nasional tidak boleh diganti dan harus sama
dengan di klinik sebelumnya. Jika pasien
sudah ART, namun jika datang tanpa
keterangan, maka hubungi layanan PDP
sebelumnya.
4) Jika pasien RM tidak memiliki nomor register
nasional dari klinik sebelumnya, maka
berikan nomor registrasi nasional dari klinik
baru.
5) Jadi nomor register nasional ini hanya

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 2/14
diberikan sekali untuk satu pasien HIV
selama hidupnya, dimanapun ia berobat di
Indonesia.
e. NIK diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai
yang ada di Kartu Tanda Penduduk (KTP).
- Pada saat kunjungan diisi oleh perawat
f. Riwayat alergi obat diisi dengan nama obat
yang menimbulkan reaksi alergi pada pasien.
- pada kunjungan pertama atau setiap
kunjungan dilakukan oleh Perawat/Dokter
g. Jenis kelamin berikan tanda (x untuk jenis
kelamin sesuai hasil anamnesa).
- pada kunjungan pertama oleh Perawat
h. Nama ibu kandung diisi dengan nama ibu
kandung pasien.
- pada kunjungan pertama oleh Perawat
i. Alamat dan nomor telepon pasien diisi dengan
alamat jelas dan nomor telepon pasien. Jika
pasien memberikan nomor telepon mobile (HP),
tanyakan terus pada setiap kunjungan baik
kunjungan pertama dan seterusnya.
- Diisi oleh setiap Perawat (memastikan tidak
ada perubahan alamat dan no telp)
j. Nama, alamat dan nomor telepon PMO, serta
hubungannya dengan pasien diisi dengan
nama, alamat dan nomor telepon
Pengawas/Pendamping Minum Obat (PMO).
Variabel ini diisi segera setelah pasien masuk
perawatan kronis HIV dan mendapat terapi ARV
(ART).
- pada Kunjungan ketika mendapat ART diisi
oleh Perawat
k. Tanggal dan tempat konfirmasi tes HIV+;
1) Diisi dengan tanggal konfirmasi tes HIV +
dan tempat dilakukannya tes tersebut (bukti
tertulis hasil pemeriksaan laboratorium/ surat
rujukan).
2) Jika pasien tidak dapat menunjukkan bukti
tertulis, maka untuk konfirmasi perlu
dilakukan rapid test ulang. Untuk bayi <18

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 3/14
bulan dinyatakan positif jika :
a) Hasil pemeriksaan PCR positif.
b) Jika hasil tes antibodi (ELISA, rapid test)
reaktif disertai gejala dan tanda infeksi
oportunistik (IO). Tes antibodi konfirmasi
harus dilakukan setelah berumur 18
bulan.
c) Diagnosis presumtif (jika tidak ada
pemeriksaan PCR DNA maupun RNA).
3) Kegiatan ini dilakukan pada kunjungan
pertama diisi oleh perawat
l. Entry point (Lingkari salah satu) Beri tanda
lingkaran untuk entry point (tempat layanan
yang mengirim pasien untuk tes HIV atau ke
layanan konseling dan testing) yang sesuai.
Bagi pasien baru sangat penting untuk
mengetahui dari layanan apa pengiriman pasien
tersebut berasal. Untuk lainnya, uraikan lebih
lanjut.
- Pada kegiatan ini dilakukan pada kunjungan
pertama diisi oleh perawat.
2. Riwayat Pribadi
a. Pendidikan Lingkari salah satu untuk tingkat
pendidikan yang pernah atau sedang dijalani.
- Pada kunjungan pertama diisi oleh Perawat
b. Pekerjaan beri tanda lingkaran untuk pekerjaan
yang sesuai. Untuk pekerja harian, dianggap
tidak bekerja jika ia tidak menerima penghasilan
> 1bulan.
- Pada kunjungan pertama oleh Perawat
c. Faktor risiko (boleh diisi >1) beri tanda lingkaran
untuk faktor risiko yang sesuai (bisa lebih dari
satu).
- Pada kunjungan pertama oleh
Perawat/Konselor.
3. Riwayat Keluarga/Mitra Seksual/ Mitra Penasun

a. Status pernikahan: beri tanda ceklis (√) untuk
status pernikahan yang sesuai.

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 4/14
- Pada kunjungan pertama atau setiap
kunjungan oleh Perawat/Konselor.
b. Nama : dituliskan nama orang yang merupakan
mitra seksualnya, anak-anak dari ibu yang
mengidap HIV, atau mitra ‟sharing needle‟.
Baris ini diisi jika pasien mau mengungkapkan
mitranya, sehingga dengan demikian dapat
dilakukan konseling pasangan, konseling
keluarga dsb, yang selanjutnya dapat
mengetahui status HIV mitranya dan dapat
dilakukan pencegahan dan perawatan
selanjutnya.
- Pada setiap kunjungan oleh
Perawat/Konselor
c. Hubungan, tuliskan hubungan risiko
penularan HIV, misalnya: anak, pasangan seks
tetap, pasangan penasun tetap.
- pada setiap kunjungan oleh
Perawat/Konselor
d. Umur sebaiknya dicatat tanggal kelahiran,
karena umur sifatnya dinamis.
Perawat/Konselor
e. HIV (+/-) jika status HIVnya sudah diketahui,
maka tuliskan (+) atau (-) dan jika status HIV
nya belum diketahui, maka kolom ini dibiarkan
kosong.
Perawat/Konselor
f. ART Y/T Jika mitra pasien sudah diketahui
status HIVnya dan hasilnya +, maka kolom ini
dapat ditulis Y jika sudah menerima ART, dan
T jika belum menerima ART. Jika status mitra
pasien hasilnya -, maka kolom ini ditulis T. Jika
status HIVnya belum diketahui, maka kolom ini
dibiarkan kosong.
- Pada setiap kunjungan oleh Perawat/
Konselor
g. No.Reg.Nas jika mitra pasien sudah diketahui
status HIVnya dan hasilnya (+), dan sudah

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 5/14
mendapat No.Reg.Nasional, maka tuliskan
nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya (-)
maka kolom ini dikosongkan. Jika status HIVnya
belum diketahui, maka kolom ini juga dibiarkan
kosong.
Perawat/Konselor
4. Riwayat Terapi Antiretroviral

a. Pernah menerima ART? Beri lingkaran pada
pernyataan yang sesuai, dan jika ya beri
tanda lingkaran untuk yang sesuai :
1) PPIA, berarti ibu mendapat ARV untuk
mencegah transmisi ibu ke anaknya.
2) ART, berarti pasien telah menerima ARV
pada pengobatan sebelumnya, baik dirujuk
masuk maupun datang sendiri.
3) PPP, berarti pernah mendapat profilaksis
pasca pajanan.
4) Pada kunjungan pertama oleh
Dokter/Perawat.
b. Nama, dosis ARV dan lama penggunaannya
bagi pasien yang pernah mendapat ART,
tuliskan nama obat, kalau dapat disertai
dosisnya dan sudah berapa lama diberikan
(tgl/bulan/tahun pemberian).
- Pada kunjungan pertama oleh
Dokter/Perawat
c. Tempat ART dulu beri tanda lingkaran untuk
tempat yang sesuai.
- Pada kunjungan pertama diisi oleh
Dokter/Perawat
5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

a. Kunjungan pertama
1) Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah
tanggal setelah ia mendapatkan hasil tes
HIV yang positif dan bertemu dengan dokter
yang akan merawatnya. Bagi pasien RM,
tanggal kunjungan pertama adalah tanggal

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 6/14
kedatangan pertamanya di klinik yang baru,
yang sama dengan tanggal pada ringkasan
9 (perihal rujuk masuk), sedangkan
perawatan yang diperoleh sebelumnya
adalah mengikuti ikhtisar yang disampaikan
bersama dengan formulir rujukan.
- Pada kunjungan pertama diisi oleh
perawat
2) Memenuhi syarat medis untuk ART
Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai
dengan kriteria medis (stadium klinis, jumlah
CD4) atau pedoman nasional, termasuk
kelompok populasi kunci dan populasi
khusus tanpa mempertimbangkan kesiapan
psikologis pasien. Memenuhi syarat medis
untuk ART tidak berarti bahwa pasien harus
mendapat ART pada saat tersebut.
- Sesuai indikasi diisi oleh Dokter/Perawat
3) Saat mulai ART tulis tanggal mulai diberikan
ART. Bagi pasien RM dengan ART, diisi
dengan tanggal pertama kali pasien mulai
mendapat ART.
- Pada saat mulai ART diisi oleh
Perawat/Dokter
4) Setelah 6 bulan ART tulis tanggal bulan ke-
6, segera setelah pasien mendapat ART
pertama kali (sebagai pengingat).
- Setelah 6 bulan ART diisi oleh Perawat.
5) Setelah 12 bulan ART ditulis tanggal bulan
ke-12, segera setelah pasien mendapat ART
- Setelah 12 bulan ART diisi oleh Perawat.
6) Setelah 24 bulan ART diulis tanggal bulan
ke-24, segera setelah pasien mendapat ART
- Setelah 24 bulan ART diisi oleh Perawat
b. Stadium Klinis
Stadium klinis ditulis 1, 2, 3, atau 4 sesuai
stadium klinis menurut Pedoman Nasional ART.
1) 1 =asimptomatik

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 7/14
2) 2 = gejala ringan
3) 3 = gejala sedang
4) 4 = AIDS
- Kunjungan pertama dan setelah 6, 12, 24
bulan ART diisi oleh Dokter.
c. BB (Berat Badan) tuliskan berat badan pada
setiap baris kunjungan yang sesuai dalam kg
untuk bayi/anak juga dicatat tinggi badan dalam
cm.
- Kunjungan pertama dan setelah 6, 12, 24
bulan ARTdiisi oleh Perawat
d. Status fungsional tulis 1, 2, atau 3 sesuai
kondisi fisik pasien.
1) 1 = kerja, artinya mampu beraktivitas secara
normal
2) 2 = ambulatori, artinya pasien tidak mampu
beraktivitas secara normal, dan <50%
aktivitasnya berbaring
3) 3 = baring, artinya pasien terus-menerus
(atau >50%) berada di tempat tidur
- Pada kunjungan pertama dan setelah 6,
12, 24 bulan ART diisi oleh
Perawat/Dokter
e. Jumlah CD4 tuliskan hasil pemeriksaan jumlah
1) CD4 pada baris kunjungan yang sesuai.
Jika pemeriksaan CD4 tidak bisa tepat
waktu, dapat diisikan hasil pemeriksaan
maksimal 3 bulan sebelum atau sesudahnya
pada monitoring 6 bulan sesudah ART, dan
maksimal 6 bulan sebelum atau sesudahnya
pada monitoring 12 bulan atau setiap
tahunnya setelah ART.
2) Pada anak-anak (sampai dengan umur 5
tahun) atau ibu hamil, tuliskan jumlah CD4
dalam %.
- Pada kunjungan pertama dan setelah 6,
12, 24 bulan ART diisi oleh
Perawat/Dokter
f. Lain-lain kolom ini dapat diisi dengan hasil
pemeriksaan laboratorium lainnya, seperti :

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 8/14
1) BTA (Basil Tahan Asam) : +/-
2) Hepatitis B : +/-
3) Viral Load (<1000copies/ml,
>1000copies/ml)
4) Ureum
5) Kreatinin
6) Lainnya jika ada pemeriksaan lain, selain
yang sudah disebutkan diatas.
- Dilakukan pada kunjungan pertama dan
jika diperlukan diisi oleh Perawat/Dokter
6. Terapi Antiretroviral
a. Nama paduan ART original beri tanda lingkaran
untuk paduan ART original yang sesuai. Jika
paduan ART original tidak ada pada daftar 1-6,
maka ditulis pada angka 7, misalnya ABC +
3TC + VP.
- dimulai pada tangal mulai ART diisi oleh
Dokter
b. Substitusi : berarti mengganti paduan dalam
obat lini-1 yang dianjurkan. Tuliskan tanggal
substitusi, beri tanda x di bawah subtitusi,
tuliskan alasannya sesuai dengan kode
petunjuk (angka) di bawahnya dan tuliskan juga
nama paduan baru (lihat Pedoman ART).
- Tanggal subtistusi obat ARV lini-1 diisi oleh
dokter.
c. Switch : berarti beralih dari paduan lini-1 yang
dianjurkan ke paduan lini-2. Tuliskan tanggal
switch, beri tanda x di bawah switch, tuliskan
alasannya sesuai dengan kode petunjuk
(angka) di bawahnya dan tuliskan juga nama
rejimen baru (lihat Pedoman ART).
- Pada Tanggal switch ke obat lini-2 diisi oleh
Dokter
d. Stop berarti keputusan medis atau keputusan
pasien untuk menghentikan ART pada
kunjungan pasien, berapapun lama pengobatan
dan apakah pasien akan memulai kembali
(restart) di kemudian hari.

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 9/14
1) Tuliskan tanggal stop, beri tanda x di bawah
stop, tuliskan alasannya sesuai dengan
kode petunjuk (angka) di bawahnya (lihat
Pedoman ART).
2) Jika stop ART sudah berlangsung >3 bulan,
maka pasien dianggap sudah gagal follow-
up.
3) Tanggal stop diisi oleh Dokter
e. Restart, jika ART dimulai lagi (restart) setelah
berhenti menggunakan ARV, maka tuliskan
tanggal restart, beri tanda x di bawah restart
dan tuliskan juga nama paduan ARV-nya. Beri
tanda (x) pada substitusi apabila menggunakan
paduan ARV baru pada lini-1, dan tuliskan
alasannya.
- Dilakukan pada saat Tanggal restart diiisi
oleh Dokter
7. Pengobatan TB Selama Perawatan HIV
a. Klasifikasi TB Lingkari pilihan klasifikasi TB
yang sesuai.
1) TB paru tuberkulosis yang menyerang
jaringan paru, tidak termasuk pleura.
2) TB ekstra paru tuberkulosis yang menyerang
organ tubuh lain selain paru, misalnya :
pleura, kelenjar getah bening, selaput otak,
perikardium, tulang, persendian, kulit, usus,
ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan
lain-lain. Jika klasifikasinya termasuk TB
ekstra paru, catat lokasinya.
- Setelah didiagnosis TB oleh Dokter.
b. Tipe TB Lingkari pilihan tipe TB yang sesuai.
1) Baru pasien yang belum pernah mendapat
pengobatan dengan OAT (Obat Anti TB)
atau sudah pernah minum OAT < 1 bulan.
2) Kambuh Pasien TB yang sebelumnya
pernah mendapat pengobatan dengan OAT
dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, kemudian datang
kembali berobat dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA (+).

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 10/14
3) Default atau drop out pasien yang tidak
mengambil obat selama 2 bulan berturut-
turut atau lebih, sebelum masa
pengobatannya selesai.
4) Gagal :
a) Pasien BTA (+) yang masih tetap
positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulanke-5 (1 bulan sebelum
akhir pengobatan); atau
b) Pasien dengan hasil BTA (-) gambaran
radiologi positif menjadi BTA (+) pada
akhir bulan ke-2 pengobatan
- Pada kunjungan pertama/diagnosis
TB di isi oleh Dokter
c. Paduan TB beri lingkaran pada angka yang
sesuai, meskipun pengobatannya di tempat
lain.
- Pada saat kunjungan pertama/diagnosis TB
diisi oleh Dokter
d. Tempat pengobatan TB tuliskan nama tempat
pengobatan TB :
1) Nama kabupaten/kota
2) Nama sarana atau klinik kesehatan tempat
pengobatan TB
3) Nomor register TB kabupaten/kota (jika ada)
- Pada saat kunjungan pertama/diagnosis
TB di isi oleh Perawat/Dokter
e. Tanggal mulai terapi TB tuliskan tanggal
(hh/bb/tt) mulai pengobatan TB :
1) Dapat sebelum kunjungan pertama di klinik,
jika pasien sedang mendapat pengobatan
TB
2) Dapat selama follow-up di klinik ini,
didiagnosi selama perawatan HIV/follow-up
ART.
3) Jangan catat riwayat TB, jika sebelum
masuk perawatan HIV pengobatan TBnya
sudah selesai.
- Pada saat kunjungan pertama diagnosis
TB diisi oleh Perawat/Dokter

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 11/14
8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih Salah Satu)

a. Ceklis (√) salah satu Indikasi Inisiasi ART,
dengan prioritas adalah populasi kunci
(penasun, WPS, LSL, waria), koinfeksi TB-
HIV, koinfeksi HBV-HIV, ODHA dengan
pasangan negatif, ibu hamil, lainnya (stadium
klinis 3 atau 4/CD4<350).
b. Berdasarkan edaran baru mengunakan strategi
fast track tanpa harus melihat CD4 jadi jika
didiagnosis HIV + langsung diberikan ARV pada
kondisi tanpa komplikasi, jika ada komplikasi
diobati komplikasinya terlebih dahulu.
- Pada saat didiagnosis HIV+ diisi oleh
Dokter.
9. Ikhtisar Follow-up Perawatan Pasien HIV dan

Terapi Antiretroviral
a. Tanggal kunjungan (follow-up) diisi dengan
tanggal kunjungan pasien ke klinik atau tanggal
pengambilan obat, pada baris pertama ditulis
sesuai dengan tanggal kunjungan pertama di
klinik tersebut, dan untuk kunjungan berikutnya
tulis pada baris di bawahnya. Diisi oleh
Perawat.
b. Rencana tanggal kunjungan
Diisi dengan tanggal yang sudah dijadwalkan
untuk kunjungan yang akan datang. Untuk
mengurangi jumlah pasien yang gagal follow-up
sebaiknya dibuatkan buku bantu. Tuliskan
nama pasien/noregnas pada buku bantu (buku
perjanjian) lembar tanggal yang sesuai tanggal
yang dijadwalkan di atas. Diisi oleh Perawat.
c. Pasien rujuk masuk diisi dengan apakah pasien
rujuk masuknya dengan ART atau tidak, bila Ya
tulis nama klinik yang merujuknya. Pada setiap
pasien rujuk masuk hendaknya disertai dengan
salinan ikhtisar perawatan HIV/ART dari klinik
yang merujuk untuk melihat kesinambungan
perawatan diisi oleh Perawat.

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 12/14
d. Status fungsional diisi dengan status fungsional
pasien menurut 3 kategori pada setiap
kunjungan :
1) 1 (Kerja) berati mampu bekerja normal
2) 2 (Ambulatori) berati pasien tidak mampu
bekerja normal, dan <50% dalam keadaan
berbaring.
3) 3 (Baring) berarti pasien terus menerus
(atau >50%) berada di tempat tidur.
- Jangan lupa mengisi informasi ini juga pada
ringkasan 5, pada saat kunjungan pertama,
pada saat memenuhi syarat ART, mulai
ART, ART setelah 6, 12 dan 24 bulan diisi
oleh Perawat/Dokter.
e. Stadium klinis diisi dengan stadium klinis pada
setiap kunjungan.
1) 1= Asimptomatik
2) 2= gejala ringan
3) 3= gejala sedang
4) 4= AIDS
a) Jangan lupa mengisi informasi ini juga
pada ringkasan pemeriksaan klinis dan
laboratorium pada kolom stadium.
b) Dilakukan pengisian pada saat
kunjungan pertama, pada saat
memenuhi syarat ART, mulai ART, ART
setelah 6, 12 dan 24 bulan.
f. Hamil atau metode KB untuk perempuan usia
subur, diisi secara sistematis pada setiap
kunjungan status kehamilan [Kolom 7] : 1.
Kehamilan baru, 2. Kehamilan lama, 3. Tidak
hamil (-) Jika tidak hamil, tulis metode KB yang
digunakan.
- Diisi oleh Perawat/Dokter
g. Infeksi oportunistik (IO) diisi dengan kode IO
yang ada pada saat kunjungan. Gunakan kode
seperti petunjuk yang terdapat di bagian
bawah, bisa lebih dari satu IO.
- diisi oleh Dokter
h. Obat untuk IO tuliskan obat yang diberikan

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 13/14
sesuai dengan IO-nya diisi oleh Dokter.
i. Status TBC diisi dengan 1,2, 3, atau 4 sesuai
keadaan pada saat kunjungan.gunakan kode
seperti petunjuk yang terdapat di bagian
bawah.
- Diisi oleh Dokter/Perawat/Petugas RR
j. Pengobatan pencegahan dituliskan obat yang
diberikan untuk profilaksis IO-nya (primer atau
sekunder).
1) Jika Odha mendapat profilaksis
kotrimoksasol, maka ditulis (Y) di dalam
kolom PPK dan dosisnya.
2) Jika Odha mendapat profilaksis isoniazid
(INH), maka tulis Y di dalam kolom PP INH
dan dosisnya.
3) Untuk kepentingan pembuatan laporan
bulanan, sebaiknya dibuat satu buku bantu
tentang profilaksis kotrimoksazol maupun
PP INH.
- Diisi oleh Dokter/Perawat
k. Obat ARV dan dosis yang diberikan ditulis
paduan ARV yang diberikan beserta dengan
dosis pemberian dan lama pemberiannya jika
stop, substitusi, switch, atau restart, maka
tuliskan dikolom terapi ARV (lembar depan).
- Diisi oleh Dokter.
l. Sisa jumlah obat ARV sebelumnya dituliskan
jumlah sisa obat ARV pada saat kunjungan.
Diisi oleh Dokter/Perawat/Apoteker.
m. Adherence ART diisi dengan
1) >95%, (artinya <3 dosis lupa diminum dalam
30 hari).
2) 80-95%, ( artinya 3-12 dosis lupa diminum
dalam 30 hari).
3) < 80% (>12 dosis lupa diminum dalam 30
hari).
n. Sesuai perhitungan sisa obat pada saat
kunjungan. Gunakan kode sepertinpetunjuk
yang terdapat di bagian bawah form.
- Diisi oleh Konselor

Telp. 022 – 7322877, 7321964, Fax. 022 - 7322468
20.02.005 00 14/14
o. Efek samping ART dituliskan kode efek
samping ART sesuai dengan tanda dan
gejalanya. Gunakan kode seperti petunjuk
yang terdapat di bagian bawah form, bisa lebih
dari 1.
- Diisi oleh Dokter
p. Jumlah CD4 tuliskan hasil pemeriksaan jumlah
CD4 pada baris kunjungan yang sesuai.
q. Hasil lab diisi dengan hasil pemeriksaan lab
yang tersedia, seperti : Viral Loa (<1000
copies/ml, >1000 copies/ml), SGPT, SGOT, dll.
Jika hasil pemeriksaan tersebut banyak, maka
dapat digunakan baris di bawahnya, sehingga
untuk kunjungan berikut, dicatat pada baris
berikutnya.
r. Diberikan kondom diisi dengan Y/T/TT, jikaY,
tulis jumlahnya.
- Diisi oleh Perawat/Konselor
s. Rujuk ke spesialis atau MRS apabila rujuk ke
spesialis atau MRS (masuk rumah sakit untuk
rawat inap) ditulis nama poliklinik atau rumah
sakit.
- Diisi oleh Dokter
t. Akhir follow-up diuliskan M, jika meninggal
dunia atau LFU, jika gagal follow-up atau RK,
jika rujuk keluar ikuti petunjuk dan kode.
- Diisi oleh Perawat
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
4. Laboratorium
5. Rekam medis
6. Tim HIV AIDS

Spo Ikhtisar Keperawatan Form 73 Jadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Ikhtisar Keperawatan Form 73 Jadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR RM 73

HIV IKHTISAR PERAWATAN ARV

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

3. Riwayat Keluarga/Mitra Seksual/ Mitra Penasun

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

4. Riwayat Terapi Antiretroviral

5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

8. Indikasi Inisiasi ART (Pilih Salah Satu)

9. Ikhtisar Follow-up Perawatan Pasien HIV dan

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Jl. Jend. GatotSubroto No. 517 (Papanggungan) Bandung

Anda mungkin juga menyukai