SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI UNTUK PEMBELAJARAN

TATAP MUKA TERBATAS SELAMA PANDEMI COVID- 19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Orang Tua/Wali dari:

Nama : ..............................................................................................................
NISN : ..............................................................................................................
Kelas : ..............................................................................................................

Setelah membaca semua ketentuan dalam lampiran surat ini, maka saya menyatakan
SETUJU/TIDAK SETUJU* anak saya untuk mengikuti proses pembelajaran secara tatap muka
di SMK Labor Binaan FKIP UNRI Pekanbaru selama masa pandemi COVID- 19 pada semester
genap Tahun Pelajaran 2020-2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak
manapun yang selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, Januari 2021

Yang Menyatakan
Materai

6000

*) Coret tidak perlu

Setelah ditanda tangan, silahkan foto surat pernyataan ini dan unggah file pada form yang disediakan.
 YAYASAN UNIV RIAU
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
LABOR BINAAN FKIP UNRI PEKANBARU
Jl. Thamrin No. 97 Kec. Sail Pekanbaru-28132 Telp. 0761-28760 www.smklabor.sch.id E-Mail : humas@smklabor.sch.id

Bidang Keahlian: Bisnis dan Manajemen Bidang Keahlian: Teknologi Informasi dan Komunikasi
Program Keahlian: Akuntansi dan Keuangan Program Keahlian: Teknik Komputer dan Informatika
Kompetensi Keahlian: 1. Akuntansi Keuangan dan lembaga Kompetensi Keahlian:
Program Keahlian: Manajemen Perkantoran 1. Teknik Komputer Jaringan
Kompetensi Keahlian: 1. Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran 2. Rekayasa Perangkat Lunak
Program Keahlian: Bisnis dan Pemasaran
Kompetensi Keahlian: 1. Bisnis Daring dan Pemasaran

Lampiran
Ketentuan Pembelajaran Selama Pandemi Covid-19
di SMK Labor Binaan FKIP UNRI Pekanbaru

Deskripsi Pembelajaran:
Pembelajaran tatap muka terbatas dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dari Dinas
Pendidikan Prov.Riau, Tim Satgas Kec.Sail, Orang Tua/Wali dan Instansi terkait lainnya.
Pembelajaran tatap muka terbatas dilaksanakan maksimal selama 4 Jam/Hari/Minggu yang
dilaksanakan mulai Pukul 07.00 – 11.00 WIB dengan tetap memenuhi protokol kesehatan.

Ketentuan Persetujuan Orang Tua/Wali:

Sebelum memberikan pernyataan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk pembelajaran tatap muka
terbatas selama Pandemi Covid-19 di SMK Labor Binaan FKIP UNRI Pekanbaru, Orang
Tua/Wali murid dipersilahkan membaca, memahami dan memenuhi semua ketentuan berikut ini:
A. Jika SETUJU, maka Orang Tua/Wali:
1. Bersedia menyiapkan sarapan untuk anak saya di rumah.
2. Bersedia untuk memfasilitasi anak saya untuk mengantar dan menjemput (tidak
menggunakan angkutan umum) ke SMK Labor Binaan FKIP UNRI sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan.
3. Bersedia menyiapkan perangkat pendukung dalam melaksanakan Protokol Kesehatan
seperti membawa alat tulis sendiri (tidak boleh meminjam), makanan dan minuman dari
rumah, memakai masker, membawa handsanitizer, kain lap/tissu basah untuk dibawa
anak saya ke sekolah setiap hari.
4. Bersedia mengingatkan anak saya untuk selalu mematuhi protokol Kesehatan (4M;
memakai masker, mencuci tangan dengan sabun, menggunakan handsanitizer, menjaga
jarak, dan menjauhi kerumunan).
5. Bersedia memastikan kondisi anak saya dalam keadaan sehat untuk belajar tatap muka
di sekolah.
6. Bersedia membatasi dan memantau pergaulan anak saya di luar jam sekolah.

*) Coret tidak perlu

Setelah ditanda tangan, silahkan foto surat pernyataan ini dan unggah file pada form yang disediakan.
 7. Bersedia untuk tidak memberikan izin anak saya ke luar kota.
8. Bersedia untuk tidak akan menuntut SMK Labor Binaan FKIP UNRI jika terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan terkait COVID- 19 terjadi terhadap anak saya.

B. Jika TIDAK SETUJU, maka Orang Tua/Wali:

1. Bersedia memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti proses pembelajaran secara
DARING/Online.
2. Bersedia untuk menyediakan perangkat pendukung Belajar Dari Rumah (BDR).
3. Bersedia mendampingi atau memantau kegiatan Belajar Dari Rumah (BDR) anak saya.
4. Bersedia untuk proaktif berkomunikasi dengan walikelas terkait dengan proses
pembelajaran anak saya.
5. Alasan TIDAK SETUJU saya dikarenakan:
a. Memiliki kondisi penyakit comorbit (penyakit asma, diabetes, hipertensi, paru-paru,
jantung, dst. sebutkan ………………………......................…..) yang tidak terkontrol.
b. Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak.
c. Memiliki riwayat perjalanan dari luar daerah dengan tingkat risiko penyebaran
COVID-19 yang tinggi.
d. Memiliki Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19
e. Alasan lainnya, tuliskan: ………………………………………………….....................

*) Coret tidak perlu

Setelah ditanda tangan, silahkan foto surat pernyataan ini dan unggah file pada form yang disediakan.