JUDUL PROPOSAL

(Judul dari proposal yang hendak dirancang dan diajukan.

Times New Roman 12, Bold)

PROPOSAL

Diajukan kepada .......

(Tuliskan tujuan kepada siapa/lembaga apa dan
maksud dari proposal yang dibuat. Times New Roman 12.)

Logo
Perusahaan/
Lembaga

Tim Pengusul:
Ketua : ......................................................../ (NIP/NIDK/NIDN)
Anggota 1 : ......................................................../ (NIM)
Anggota 2 : ......................................................../ (NIM)
Anggota 3 : ......................................................../ (NIM)

IDENTITAS LEMBAGA
20....
(Tuliskan lembaga yang mengajukan proposal dan diikuti tahun pembuatan proposal.
Times New Roman 12, Bold.)
 HALAMAN IDENTITAS DAN PENGESAHAN
1. Nama Perguruan Tinggi :___________________________________
2. Penanggung Jawab (rektor/ketua) :___________________________________
Nama :___________________________________
Alamat :___________________________________
Telepon kantor :___________________________________
Telepon Genggam (Whatsapp) :___________________________________
E-mail :___________________________________

3. Nama Badan Penyelenggara PT : ___________________________________

Nama Ketua Penyelenggara PT : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Telepon Kantor : _________________________________
Telepon Genggam (whatsapp) : _________________________________

4. Ketua Pelaksana/Task Force

Nama : _________________________________
Alamat : _________________________________
Telepon Kantor : _________________________________
Telepon Genggam (whatsapp) : _________________________________
e-mail : _________________________________

5. Mitra : 1.
2.

6. Jumlah Mahasiswa Terlibat : _________________________________

7. Kelompok Penerima Manfaat : 1.

Eksternal 2.
3.

Menyetujui, Penanggung Jawab,

<Ketua Badan Penyelenggara PT > <Rektor/Ketua>
(Khusus PTS)

<TTD + CAP>

( ................................................................) ( ................................................................)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN IDENTITAS DAN PENGESAHAN..................................................ii

DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
RINGKASAN EKSEKUTIF..................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Tujuan.............................................................................................................1
C. Roadmap dan Desain Program.......................................................................1
D. Manfaat Kegiatan...........................................................................................2
BAB II LUARAN DAN KONTRIBUSI.................................................................3
A. Luaran.............................................................................................................3
B. Indikator Kinerja Utama.................................................................................3
BAB III METODE PELAKSANAAN....................................................................4
A. Metode Pendekatan.........................................................................................4
B. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan......................................................................4
C. Tugas dan Peran Tim Pelaksana.....................................................................4
BAB IV PENERIMA MANFAAT PROGRAM.....................................................5
A. Lingkup Program............................................................................................5
B. Populasi Penerima Manfaat Program.............................................................5
BAB V BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN......................................................6
A. Rencana Anggaran Biaya...............................................................................6
B. Jadwal.............................................................................................................6
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................7

iii
RINGKASAN EKSEKUTIF
(Maksimal 1 halaman)

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
(Pada bagian ini disampaikan pentingnya kegiatan yang akan dilakukan
untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi oleh DUDI atau
masyarakat dan manfaatnya untuk perguruan tinggi dalam rangka penciptaan
ekosistem Merdeka Belajar-Kampus Merdeka)
B. Tujuan
(Pada bagian ini disampaikan tujuan yang akan dicapai dengan
kegiatan yang diusulkan)
C. Roadmap dan Desain Program
(Pada bagian ini dijelaskan tahapan kegiatan yang sudah dilaksanakan,
sedang dilaksanakan dan akan dilaksanakan. Uraikan desain program yang
diusulkan sesuai dengan lingkup program secara spesifik sebagai berikut:
a. Rencana hilirisasi/komersialisasi untuk kerja sama penelitian yang
menghasilkan produk/purwarupa/teknologi untuk dikomersialisasikan.
b. Rencana adopsi iptek dari perguruan tinggi untuk kerja sama penelitian
yang dapat mengatasi masalah yang dihadapi masyarakat atau
DUDI/mitra. Rencana adopsi iptek dan atau kepakaran dari perguruan
tinggi untuk kegiatan pelatihan, pembinaan, dan bentuk jasa lainnya dari
perguruan tinggi yang memenuhi kebutuhan masyarakat atau meningkatkan
perekonomian masyarakat bekerja sama dengan DUDI/mitra melalui
kegiatan CSR industri dan kegiatan lainnya.
c. Rencana bisnis untuk Startup yang dibangun oleh perguruan tinggi
mahasiswa bekerja sama DUDI maupun oleh mahasiswa bekerja sama
dengan alumni dan/atau DUDI di bawah supervisi dosen;
d. Rencana bisnis untuk penguatan atau pembentukan research center
bersama DUDI untuk menjadi pusat kajian atau riset untuk pengembangan
DUDI atau untuk penyelesaian permasalahan DUDI;

1
 e. Studi kelayakan untuk pembukaan program studi baru (program sarjana)
dengan bidang keilmuan yang spesifik DUDI yang dibangun bersama
DUDI.)
D. Manfaat Kegiatan
(Uraikan manfaat yang akan dicapai dari kegiatan yang akan dilaksanakan)

2
 BAB II
LUARAN DAN KONTRIBUSI
A. Luaran

(Pada bagian ini dijelaskan luaran yang diharapkan dan indikator

kinerja utama yang akan dicapai pada akhir tahun 2021 sesuai dengan
lingkup program)

Tabel 1. Luaran Program

No Jenis Luaran Target Pencapaian Luaran

B. Indikator Kinerja Utama

Tabel 2. Indikator Kinerja Utama

No Indikator Kinerja Utama Baseline Target

3
 BAB III
METODE PELAKSANAAN

(Pada bagian ini diuraikan secara rinci metode dan tahapan pelaksanaan
kegiatan dan peran masing-masing pelaksana (DUDI/mitra, dosen dan
mahasiswa))
A. Metode Pendekatan
(Jelaskan metode yang digunakan dalam rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan)

B. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan

(Jelaskan tahapan kegiatan secara rinci dan jelas mengenai kegiatan
persiapan, pelaksanaan kegiatan, evaluasi, dan pembuatan laporan)

C. Tugas dan Peran Tim Pelaksana

(Uraikan peran dari setiap individu dalam tim pelaksana yang diusulkan)

Tabel 3. Tim Pelaksana

No Nama Institusi Posisi dalam Tim Uraian Tugas

4
 BAB IV
PENERIMA MANFAAT PROGRAM
A. Lingkup Program
(Jelaskan ruang lingkup dari penerima manfaat program yang direncanakan)
B. Populasi Penerima Manfaat Program
(Sebutkan populasi penerima manfaat program (kelompok dan jumlah penerima
manfaat) sesuai dengan lingkup program)

Tabel 4. Penerima Manfaat Program

No Kelompok Penerima Manfaat Jumlah (orang)

5
 BAB V
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
A. Rencana Anggaran Biaya
(Uraikan rincian anggaran biaya yang diusulkan untuk pelaksanaan
program, tahun 2021, baik sumber dana yang diusulkan ke Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi (DIKTI) maupun sumber dana yang berasal dari
DUDI/mitra dengan menggunakan tabel berikut:)
Tabel 1. Rencana Anggaran Biaya
Komponen Dana
No Tahapan Kegiatan biaya Volume Dana DIKTI DUDI/Mitra

Total Dana

B. Jadwal
(Sajikan jadwal pelaksanaan program sampai dengan Desember 2021)

6
DAFTAR PUSTAKA

7
8