PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KEHUTANAN
LO
GO UPTD KPHP DAMAI
Jalan Ahmad Yani RT. 11 Melak Ulu – Kutai Barat Kode Pos 75765
Email : uptdkphpdamai@g.mail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / Baru :

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pangkat / Golongan :
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
7. Pada Instansi :
8. Masa Kerja Golongan :
9. Masa Kerja Tambahan :
10. Masa Kerja Seluruhnya :
11. Gaji Menurut :
12. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai Struktural dengan

mendapat Penghasilan sebesar Rp. …………………,- sebulan.
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp. ……………..,- sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Pekerjaan /
Nama Istri / Suami / NIP/ Instansi
Tanggal Tanggal
No Anak / Tanggungan Pelajar / Suami / Keterangan
Kelahiran Perkawinan
Seluruhnya Kuliah / Istri
Pendidikan
1
2
3
4

d. Jumlah anak seluruhnya : …..yang menjadi tanggungan …… termasuk dalam

daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-
Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui _____, _________

Kepala UPTD , Menerangkan,

_______________________ ________________________
NIP.123456789 NIP. 123456789