RAPITULASI SASARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 TAHAP II DI KABUPATEN SUKOHARJO

TAHUN 2021
DINAS /INSTANSI/KESATUAN : ...................................................
ALAMAT INSTANSI : :

KONTAK PERSON PERSONALIA :

NO WA KONTAK PERSON :

Kepesertaan BPJS (tulis "Ya"

pada kolom yang sesuai) Kondisi saat ini ( apabila ada salah satu kondisi dibawah ini tulis dengan angka 1 dan jika tdk kosongi saja) Dosis 1
Staus Keterangan
Nama Penerima Nomor Induk Jenis Tanggal Umur Kepegawaian(ASN Fasyankes (Tempat Tanggal
No NIK Vaksin Kepegawaian /No Kelamin Jabatan Lahir (18-59 tahun) No HP /Pegawai Alamat sesuai KTP Bekerja) Keterangan Screening (Ditunda/Tidak
ID Card TetapTHL,Kontra) Tanggal Diberikan/Lanjut)
BPJS Non Non Pernah konfirm
BPJS PBI PBI Anggota Hamil Menyusui Diabetes Jantung Khoesterol PPOK ( Paru ) COID-19 Pemberian No Bacth
Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Sukoharjo, .............................................
Mengetahui,
Pimpinan Fasyankes

TTD
Nama
NIP