Nama : .......................................................................................................................................

Alamat Siswa : .......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................
Kode Pos : …………………………
Jenis Kelamin (L/P) : ………
Nama Orang Tua : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Alamat Orang Tua : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Kode Pos : ………………………… Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya
Nomor Telpon : .................................................. mendaftarkan diri mengikuti pola seleksi Ujian Masuk
Politeknik Negeri Malang tahun akademik 2010/2011
pada program Diploma Empat atau Diploma Tiga
program Studi (pilih salah satu, berikan tanda centang
Asal SMU/SMK/MA : ………………………………………………………………………………………………… pada kotak)
Alamat SLTA : ………………………………………………………………………………………………… REKAYASA TATA NIAGA
………………………………………………………………………………………………… Program Diploma IV Program Diploma IV
………………………………………………………………………………………………… Sistem Kelistrikan Akuntansi Manajemen
Kode Pos : ………………………… Teknik Elektronika Pemasaran
No. Telpon / Fax : .................................................. Jaringan Telekomunikasi Digital
Jurusan : IPA IPS Lainnya: ……………………………………………………. Teknik Otomotif Elektronika
Manajemen Rekayasa Konstruksi
Program Diploma III Program Diploma III
Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa : Teknik Elektronika Akuntansi
1. Benar-benar berminat menjadi mahasiswa Politeknik Negeri Malang pada jurusan/program studi yang saya pilih. Teknik Listrik Administrasi Bisnis
2. Tidak mengikuti seleksi yang dilakukan oleh perguruan tinggi lain.
Teknik Telekomunikasi
3. Dengan penuh tanggung jawab, tidak akan menyia-nyiakan kesempatan yang saya peroleh
apabila diterima sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Malang. Manajemen Informatika
4. Tidak akan mengganggu gugat atas hasil seleksi Penjaringan Siswa Berprestasi Politeknik Negeri Malang. Teknik Mesin
Teknik Sipil
Teknik Kimia
Mengetahui dan Menyetujui :
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali …………………………………… 20....

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………….)

nama siswa

FRM.BAA.02.20.00