Mohon diisi dengan huruf Balok

Formulir Pendaftaran PMDK Berprestasi

Politeknik Elektronika Negeri Surabaya (PENS)
Tahun Ajaran 2010/2011

Nama Siswa : ...................................................................................................................

Jurusan : ...................................................................................................................
Nama SMA/SMK/MA : ....................................................................................................................
Alamat Sekolah : ....................................................................................................................
Alamat Rumah (lengkap) : ...................................................................................................................
Nomor Telepon (jika ada): ...................................................................................................................

Pilihan Program Studi di PENS

Cantumkan kode program studi seperti daftar kode program studi di bawah )*:
1.
2.
3.
)* Isian di atas berdasarkan prioritas pilihan

Daftar Kode Program Studi di PENS:

Kode Program Studi Kode Program Studi
05001 D4 – Teknik Elektronika 05005 D3 – Teknik Elektronika
05002 D4 – Teknik Telekomunikasi 05006 D3 – Teknik Telekomunikasi
05003 D4 – Teknik Elektro-Industri 05007 D3 – Teknik Elektro-Industri
05004 D4 – Teknik Informatika 05008 D3 – Teknik Informatika
05009 D4 – Teknik Mekatronika 05011 D3 – Teknologi Multimedia -
05010 D4 – Teknik Komputer Broadcasting

Tabel Nilai Rapor Siswa:

Cantumkan rangking/peringkat kelas, jumlah siswa perkelas dan jumlah siswa perangkatan serta nilai
mata pelajaran sesuai dengan rapor terlampir:
Semester Rangking/ Jumlah siswa Rata-rata nilai rapor Matematika*) Fisika*) Bahasa
Peringkat per kelas Inggris*)
1
2
3
4
5

*) diisi jika ada

Tabel Prestasi Siswa:
Cantumkan sesuai dengan sertifikat terlampir:
No. Nama Kegiatan Tempat,Waktu dan Prestasi
Penyelenggara
1

10

Lampiran:
1. Copy Raport Kelas I, II, III (telah dilegalisir) Ada tidak ada
2. Copy Kartu Susunan Keluarga Ada tidak ada
3. Keterangan Penghasilan Orang Tua Ada tidak ada
4. Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran Ada tidak ada
5. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah Ada tidak ada
6. Copy Sertifikat dan Penghargaan Ada tidak ada
Semua surat di atas harus ditunjukkan aslinya saat Daftar Ulang

Pernyataan:
Saya menyatakan bahwa pengisian data tersebut di atas adalah benar dan
dilakukan dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak lain.

................................., ........-..................- 2010

(....................................)
Tanda tangan & nama terang

Jika kemudian peserta tidak lulus dalam UNAS maka dinyatakan GUGUR dalam proses seleksi