FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Jenis kelamin: Lk/Pr
Nama pasien : Tn. I Umur : 18 tahun
No. RM: - LK -

Nama keluarga : Ny.A

Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat kantor:- telp : -
Alamatrumah. : Kramat Watu
Diagnosa Medik : Fraktur Femur
Datang ke RS tanggal: 2 juli 2020 pukul: 14.00

 Kendaraan: Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain :..........................

B.PENGKAJIAN
1. Primary Survey
Aspek Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan
Pengkajian Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Bersihan jalan nafas tidak  Memberikan posisi nyaman
 Tidak bebas: efektif fowler / semi fowler.
Pangkal lidah  Mengajarkan teknik batuk efektif.
jatuh   Melakukan pengisapan lendir.
Sputum   Memasang oro/ naso faringeal
Darah  airway
Spasme   Melakukan auskultasi paru
Benda Asing secara periodic.
Suara napas :  Memberikan posisi miring mantap
 Normal jika pasien tidak sadar.
Stridor   Melakukan jaw thrust, chin lift.
Tidak ada suara  lain-lain………………
napas
Lain-lain……..
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama
RR : 24 1. Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas.
x/menit 2. Kerusakan pertukaran gas  Mengobservasi penggunaan otot
Pola napas: bantu pernafasan
 Apneu   Memberikan posisi semi fowler
Dyspneu jika tidak ada kontra indikasi
 Orthopneu  Memperhatikan pengembangan
 Bradipneu dinding dada
 Takhipneu  Melakukan fisioterapi dada jika
 Hprventlasi tidak ada kontra indikasi
Bunyi Napas: Kolaborasi: pemberian O2, dan
 Vesikuler pemeriksaan AGD
 Whezing
 Stridor Lain-lain………………
 Ronchi
Irama Napas :
 Teratur
 Tdk teratur
Penggunaan
otot Bantu
nafas
 Retraksi
dada
 Cuping
hidung
Jenis
pernapasan:
 Pernapasan
dada:
 Pernapasan
perut
lain2………

C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengawasi adanya perubahan

Akral: Perubahan perfusi jaringan warna kulit.
 Hangat  Mengukur tanda-tanda vital.
 Dingin  Mengkaji kekuatan nadi
Pucat : perifer.
 Ya  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Tidak  Mengobservasi
Cianosis : keseimbangan cairan.
Ya  Meninggikan daerah yang cedera
 Tidak jika tidak ada kontraindikasi.
Pengisian  Memberikan cairan peroral jika
Kapiler (CRT) memungkinkan.
< 2 detik  Mengobservasi tanda-tanda
> 2 detik adanya kompartemen syndrom
 Nadi :...86 ( nyeri lokal daerah cedera, pucat,
x/menit penurunan mobilitas, penurunan
Teraba tekanan nadi, nyeri bertambah
 Tidak teraba saat digerakkan, perubahan
Tekanan sensori / baal dan kesemutan.
darah 110/70 Lain-lain………………
mmHg
Perdarahan :
 Ya
 Tidak
Jika Ya …..cc
Lokasi penda-
 rahan...............
Kelembaban
kulit :
Lembab
 Kering
Turgor :
 Normal
 Kurang
Lain-
lain…………
Adanya riwayat  Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
kehilangan cairan Devisit volume cairan (Volume  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
dalam jumlah cairan tubuh kurang dari kesadaran.
besar: ( ) diare, kebutuhan).  Memberikan cairan peroral jika
( ) muntah,( ) masih memungkinkan.hingga
luka bakar ( ) 2000 – 2500 cc/ hr.
perdarahan.  Memberikan cairan melalui intra
vena.
Akral:  Memonitor perubahan turgor,
 Hangat membrane mukosa dan kapilary
 Dingin refill.
Pucat :  Memonitor intake –output caitan
 Ya setiap jam: pasang kateter dll.
 Tidak  Menyiapkan alat-alat untuk
Cianosis : pemasangan CVP jika diperlukan.
Ya  Memonitor CVP dan perubahan
 Tidak nilai elektrolit tubuh.
Pengisian Kapiler Kolaborasi:
< 2 detik  Melakukan infus dengan jarum
> 2 detik yang besar 2 line.
Nadi:  Menyiapkan pemberian tranfusi
Teraba darah jika penyebabnya
 Tidak teraba perdarahan, koloid jika darah
Tekanan tranfusi susah didapat
darah ..... Lain-lain………………
mmHg
Perdarahan :
 Ya
Tidak
Jika Ya ……... cc
Lokasi
pendarahan..........
.........................
Kelembaban kulit
Lembab
 Kering
Turgor:
 Normal
 Kurang
Luas luka bakar
…. % Grade:
Lain-
lain………………
D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
 Tingkat  Mengukur tanda-tanda vital
Kesadaran  Perubahan perfusi  Mengobservasi perubahan
...................... jaringan serebral tingkat kesadaran.
Nilai GCS :  Meninggikan kepala15-30o jika
E:4 M :3 V:5 tidak ada kontra indikasi.
Pupil  Mengobservasi kecukupan cairan
 Normal,
Respon Kolaborasi;
Cahaya +/ -  Pemberian Oksigen
Ukuran pupil:  Pemasangan infuse.
 Isokor  Monitor hasil AGD dan laporkan
 An Isokor hasilnya.
Diameter  Memberikan terapi sesuai
 1mm indikasi
 2 mm
 3mm  Lain-lain……………….
4mm
Penilaian
Ekstremitas
Sensorik
 Ya  Tdk.
Motorik
 Ya  Tdk
Kekuatan
otot ..................
....
Lain-lain………
E. Exposure  Nyeri (akut/kronis)  Mengkaji karakteristik nyeri,
 Adanya gunakan pendekatan
trauma PQRST.
pada  Mengajarkan teknik relaksasi.
daerah  Membatasi aktifitas yang
femur meningkatkan intensitas nyeri
Adanya jejas/  Kolaborasi untuk pemberian
luka pada terapi
daerah….......... (+) analgetik,( - ) oksigen (+)
.................... Infus
ukuran luas ( - ) perekaman EKG.
..................cm Lain-lain………………
kedalaman luka:
.........cm

Lain-lain………
F. Fahrenheit  Aktual  Resiko  Mengobservasi suhu tubuh,
( Suhu Tubuh) Hyperthermia TTV,
Suhu 37,8.0C kesadaran, saturasi oksigen.
 Membuka pakaian (menjaga
privasi)
 Melakukan penurunan suhu
tubuh; kompres dingin/evaporasi/
selimut pendingin (cooling
banket)
 Mencukupi
kebutuhancairanperoral
  Memberikan oksigen seui dengan
instruksi
 Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan :
AGD/elektrolit
 Memberikan terapi anti piretik
 Memberikan cairan melalui intra
vena
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Monitor .TTV, tingkat
Hypothermia kesadaran, saturasi oksigen.,
irama jantung
 Melindungi pasien lingkungan
yang dingin
 Membuka semua pakaian pasien
yang basah
 Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap ( 1 oC/
jam ) dengan selimut tebal / warm
blanket
 Mengkaji tanda –tanda cedera
fisik akibat cedara dingin : kulit
melepuh , edema, timbulnya bula/
vesikel, menggigil.
 Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/ menggaruk kulit yang
melepuh
 Mengantisipasi jikatindakan
daiast gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat .

Kolaborasi untuk
( ) Memberikan oksigen seui
dengan instruksi
( ) Memberikan cairan melalui intra
vena dengan cairan yangv
hangat.
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika di perlukan
Lain-lain………………
 Lain-lain. Misalkan : Paraf dan nama jelas
- Risiko thd infeksi
- Cemas
Evi Lutvia Ningsih

2. SecondarySurvey
a. Anamnesis
1) Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri
2) Riwayat penyakit :
- Riwayat kesehatan sekarang : Pasien
merasakan nyeri di bagian kaki kanan
 dirasakan seperti di tusuk tusuk, skala nyeri
6
TD : 110/70 Mmhg
N : 86 x/menit
R : 24 x/menit
S : 37,8 ⁰C

- Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan tidak mempunyai
penyakit DM,Hepatitis dan penyakit menular
lainnya
- Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki
penyakit DM, Hepatitis dan penyakit
menular lainnya

3) b.Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :

- kepala
inspeksi : tidak ada lesi atau luka
- mata
inspeksi : tidak ada lesi atau luka
- telinga
inspeksi : tidak ada lesi atau luka
- hidung
inpeksi : tidak ada lesi atau luka, hidung
simetrik
- mulut
inspeksi : mulut tidak ada lesi dan
pengucapan normal
- leher
inspeksi : tidak ada tanda cedera sevikal
- dada
inspeksi : simetris
- abdomen
inspeksi : simetris dan tidak ada benjolan
- ekstremitas atas dan bawah
ekstremitas atas : tidak terdapat luka fraktur
pada tangan bagian kanan kiri
ekstremitas bawah : terdapat luka fraktur
dibagian kaki kanan dan kaki kiri normal

Pemeriksaan Penunjang :
a. pemeriksaan penunjang : rontgen
b. pemeriksaan laboratorium
c. terapi di RS
- IVFD RL 500 cc/6 jam melalui iv
- Omeprazole 2x1
 - Keterolak 2 x1
- Vit K 3x1
- Kalnek 3x1

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan musculoskeletal

D.Intervensi Keperawatan
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri
 Kolaborasi untuk pemberian terapi
(+) analgetik,( - ) oksigen (+) Infus

E. Implementasi

 Kaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.

 Ajarkan teknik relaksasi.
 Batasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri
 Pemberian terapi (+) analgetik (+) Infus

Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O :- Pasien tampak membaik
- Suhu tubuh normal
TD : 110/70 Mmhg
N : 86 x/ menit
R : 24 x/menit
S : 36,8℃
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan