FORMAT PENILAIAN

MENGOPERASIKAN ALAT ECG

Nama Perawat/Bidan : …………………………………………………………… TOTAL NILAI

Unit : ……………………………………………………………
Kompetensi : ……………………………………………………………

Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
A. PENILAIAN KETERAMPILAN
1. TAHAP PERSIAPAN
(30%)
a. Fase Pre Interaksi 1. Memahami dan mampu melakukan prosedur.
1) Persiapan 2. Memeriksa intervensi yang akan dilakukan
dengan perencanaan yang telah disusun.
3. Mempersiapkan diri sebelum ke pasien
(pengetahuan & penampilan).

2) Persiapan Alat 1. Alat ECG

2. Tisue
3. Jely

b. Fase Interaksi
1) Persiapan Pasien 1. Beri salam, lakukan identifikasi pasien
dengan pertanyaan terbuka, kenalkan diri.
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
pasien dan keluarganya.
3. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan.

2) Persiapan 1. Meminta pengunjung/keluarga untuk

Lingkungan meninggalkan ruangan selama tindakan.
2. Menjaga privasi pasien dengan memasang
sampiran/menutup pintu.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 30%
22 =
2. TAHAP 1. Memberi salam, melakukan identifikasi
PELAKSANAAN (50%) pasien dengan pertanyaan terbuka,
Fase Kerja memperkenalkan diri.
2. Petugas menginformasikan tindakan
pemeriksaan ECG yang akan dilakukan dan
tujuannya.
3. Mencuci tangan.
4. Dekatkan alat-alat yang diperlukan.
5. Pakai sarung tangan
6. Pasien dianjurkan untuk tidur telentang tanpa
baju dengan sikap rileks.
7. Elektrode dipasang sesuai tanda-tanda pada
kabel:
LA: Elektrode dipasang pada lengan kiri
RA: Elektrode dipasang pada lengan kanan
LL: Elektrode dipasang pada tungkai kiri
RL: Elektrode dipasang pada tungkai kanan
V1: Elektrode dipasang pada ICS IV tepi
 Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
kanan sternum
V2: Elektrode dipasang pada ICS IV tepi kiri
sternum
V3: Elektrode dipasang pada di tengah
Antara V2 dan V4
V4: Elektrode dipasang pada ICS V
midclavicula line
V5: Elektrode dipasang pada anterior
axillary’s line setimggi V4
V6: Elektrode dipasang pada midaxillary’s
line setinggi V4.
8. Apabila electrode sudah dipasang semua,
hidupkan alat ECG dengan menekan tanda
On/Off.
9. Rekam ECG dengan menekan tanda Start.
10. Hasil rekaman ECG dilengkapi dengan
identitas seperti: nama, umur, jenis kelamin,
dan tekanan darah.
11. Apabila sudah selesai dioperasikan, matikan
alat dengan menekan tanda On/Off.
12. Elektrode dibersihkan dari sisa jelly.
13. Kabel electrode dirapikan, perhatikan kabel
jangan sampai tertekuk atau terplintir.
14. Alat ECG bila sudah dipakai, discharge
setiap 2 hari sekali selama 2 jam.
15. Alat dikembalikan ke tempat semula dalam
keadaan bersih.
16. Lepaskan sarung tangan dan buang ke
tempat sampah.
17. Cuci tangan.
18. Petugas menginformasikan bahwa tindakan
sudah selesai dilakukan.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 50%
38 =
3. TAHAP EVALUASI 1. Mengevaluasi keadaan dan perasaan pasien.
(20%) 2. Merapikan tempat tidur dan lingkungan.
Fase Terminasi 3. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
4. Merapikan alat.
5. Mendokumentasikan prosedur dan hasil.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 20%
10 =

Keterangan Skoring: Batas Kelulusan:

0 : Tidak dilakukan A : ≥ 75
1 : Dilakukan tetapi tidak tepat/benar B : 65 – 74,9
2 : Dilakukan dengan tepat dan benar
Denpasar, ........../.........../. 20…..
Perawat/Bidan, Penilai,

( …………………………… ) ( …………………………… )