FORMAT PENILAIAN

MENGOPERASIKAN ALAT OKSIGEN

Nama Perawat/Bidan : …………………………………………………………… TOTAL NILAI

Unit : ……………………………………………………………
Kompetensi : ……………………………………………………………

No. Elemen Kompetensi
PENILAIAN KETERAMPILAN
1. TAHAP PERSIAPAN
(30%)
a. Fase Pre Interaksi
1) Persiapan
Skoring
Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
1. Memahami & mampu melakukan prosedur.
2. Memeriksa intervensi yang akan dilakukan
dengan perencanaan yang telah disusun.
3. Mempersiapkan diri sebelum ke pasien
(pengetahuan & penampilan).

2) PersiapanAlat 1. Botol humidifier

2. Flow meter
3. Selang oksigen/masker sesuai kebutuhan.

b. Fase Interaksi
1) Persiapan Pasien 1. Beri salam, lakukan identifikasi pasien
dengan pertanyaan terbuka, kenalkan diri.
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
pasien dan keluarganya.
3. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan.

2) Persiapan 1. Meminta pengunjung/keluarga untuk

Lingkungan meninggalkan ruangan selama tindakan.
2. Menjaga privasi pasien dengan memasang
sampiran/menutup pintu.
Nilai = TotalNilai x 100 Nilai x 30%
22 =
2. TAHAP PELAKSANAAN 1. Memberi salam, melakukan identifikasi
(50%) pasien dengan pertanyaan terbuka,
Fase Kerja memperkenalkan diri.
2. Petugas menginformasikan tindakan
pemberian oksigenisasi yang akan
dilakukan dan tujuannya.
3. Mencuci tangan.
4. Dekatkan alat-alat yang diperlukan.
5. Pakai sarung tangan
6. Isi botol humidifier dengan aquabidest
sampai pada batasnya.
7. Sambungkan selang oksigen pada
tempatnya.
8. Flow meter dibuka sesuai permintaan
dengan memutar kunci flow meter ke atas.
9. Pasangkan selang oksigen/masker kepada
pasien.
10. Apabila pemberian oksigen tidak
 Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
diperlukan lagi, selang oksigen pada pasien
dilepas dan dirapikan lalu oksigen
dimatikan dengan memutar kunci flow
meter ke bawah.
11. Apabila pasien sudah pulang, maka:
Botol humidifier dibersihkan & keringkan.
12. Alat dikembalikan ke tempat semula
13. Lepaskan sarung tangan & buang ke
tempat sampah.
14. Cuci tangan.
15. Petugas menginformasikan bahwa tindakan
sudah selesai dilakukan.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 50%
30 =
3. TAHAP EVALUASI 1. Mengevaluasi keadaan & perasaan pasien.
(20%) 2. Merapikan tempat tidur dan lingkungan.
Fase Terminasi 3. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
4. Merapikan alat.
5. Mendokumentasikan prosedur dan hasil.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 20%
10 =

Keterangan Skoring: Batas Kelulusan:

0 : Tidak dilakukan A : ≥ 75
1 : Dilakukan tetapi tidak tepat/benar B : 65 – 74,9
2 : Dilakukan dengan tepat dan benar
Denpasar, ........../.........../. 20…..
Perawat/Bidan, Penilai,

( …………………………… ) ( …………………………… )