Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Ruanan Mawar

TANGGAL DIRAWAT : 24-10-2017

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Tn.S [ L ]
Tanggal Pengkajian : SELASA 25-10-2017
Umur : 40 Thn
RM No. : 00-78-97
Informan : Tn.S
II. ALASAN MASUK
Klain mengatakan di bawah ke rumah sakit karna marah-marah dan melempar gelas kalau tidak diberi
rokok.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3.
pelaku Usia korban usia saksi usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan kriminal - - - - - -

Jelaskan No. 1, 2, 3, : Klien pertama kali dirawat RSJSS tahun 2007, lalu masuk lagi tahun 2009 dan 2011.
Pernah di panti sosial selama 2 tahun (2013-2015), klien pernah putus obat karena kurang dikontrol dan klien bosan
minum obat, sehingga memicunya untuk marah-marah dan melempar barang di rumah.
Masalah Keperawatan : Regimen therapi in efektif, Perilaku Kekerasan, koping individu tidak
efektif, koping keluarga tidak efektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
 o Ya
o Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Adik kandung Marah-marah Pernah dirawat di RSJ SS
Masalah Keperawatan : Koping keluarga in efectif
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Tidak ada Masalah
Masalah Keperawatan :
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 100/70 mmhg N : 92x/menit S : 36,3 P : 20 x/menit
2. Ukur : TB : 170 cm BB : 48 kg
3. Keluhan fisik :
o Ya
o Tidak
Jelaskan : Klien Malnutrisi : berat badanya di bawah normal
Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan dari kebutuhan tubuh

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket :

: Ayah
 :Ibu
: Klien

……. : Tinggal serumah

Jelaskan : Klien mengatakan tinggal bersama ibu dan adiknya yang bungsu, dua adiknya yang lain sudah
menikah,ibunya masih bekerja dan masih menafkahi klien. Ayah klien meninggal saat klien berusia 14 tahun. Ibu
klien melarang klien bekerja diluar karena takut klien mengamuk.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
b. Identitas : Klien mengatakanumurnya 40 tahun dan belum menikah,klien anak pertama dan pnya 3 adik.
Klien dirumah bekerja membantu ibunya membuat sarung tangan motor
c. Peran : Klien mengatakan peranya dalam keluarga sebagaianak dan selalu membantu ibunya
bekerja dan membersihkan rumah
d. Ideal diri : Klien mengatakan inggin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarga dan kembali bekerja
e. Harga diri : Klien mengatakan merasa tidak mampu bekerja karna takut bila bekerja akan marah marah.
Klien merasa sebagai anak pertama belum bisa menafkai keluarga dengan layak, menggantikan ayahnya yang
sudah meninggal.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ayahnya klien, namun sudah meninggal
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di
masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien mengatakan malu untuk berinteraksi
dengan tetangga karena takut merasa rishi dengan dirinya
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan hafal beberapa surat-surat Alquran sering membacanya
,Dan juga sholat
Masalah Keperawatan : Tidak ada
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
o Tidak rapih
 o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan bersih dan rapih
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
kkk
2. Pembicaraan :

 
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Tidak mampu
Memulai
Apatis Lambat Membisu
pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara dengan suara yang keras dengan nada yang tinggi ,tatapan mata tajam tampak ngotot
dengan pendapatnya,terkadang inkoheren dan berbicara tidak jelas
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
3. Aktifitas Motorik :
Lesu  Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak tegang ,tatapan mata tajam

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan:
sedih ketakutan putus asa Khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan :Klien biasa-biasa saja

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. Afek:
datar tumpul  labil tidak sesuai

Jelaskan : Klien kadang terlihat tenang,kadang terlihat tegang

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
6. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
Kontak mata [-]  Defensif Curiga

Jelaskan : Klien berusaha membenarkan pendapatnya

Masalah Keperawatan :Resiko perilaku kekerasan
7. Persepsi:
pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu
Jelaskan : Klien tidak ada masalah dalam persepsi klien
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
8. Proses Pikir:
Sirkumstansial o Tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea o Blocking persevarasi/pengulangan

pembicaraan

Jelaskan : Klien tidak ada gangguan proses pikir

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
9. Isi Pikir:
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonal ide yang terkait pikiran magis
isasi

Waham:
Agama somatik kebesaran curiga
Nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan : klien mengatakan tidak ada gangguan isi pikir

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran:

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Tidak ada gangguan tingkat kesadaran dan disorientasi pada klien
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori:
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat
panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini

Jelaskan : klien tidak ada gangguan memori

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih TIdak mampu konsentrasi TIdak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : Klien mampu berkosentrasi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
13. Kemampuan Penilaian:
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
14. Daya Tilik Diri:
Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
diderita

Jelaskan :Klien tidak ada gangguan pada daya titik diri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan:Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mandiri,hanya perlu perbaiki gizi

Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Mandi:Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias: Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : 13.00 s.d. 15.00
Tidur malam lama : 21.00 s.d. 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Penggunaan Obat:Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan Lanjutan
o Ya Tidak
Perawatan Pendukung
o Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
o Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah

o Ya Tidak

Mencuci pakaian
o Ya Tidak

Pengaturan keuangan
o Ya Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
Ya Tidak
Transportasi
Ya Tidak
Lain-lain
Ya Tidak

Jelaskan : Klien dapat melakuakan aktivitas namun klien tetap tidak berminat untuk keluar rumah
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
VIII. MEKANISME COPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ____________________________ Lainnya ___________________________
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik:Klien tidak suka berkumpul dengan orang banyak
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Spesifik:Klien tidak suka berkumpul dengan banyak orang
Masalah dengan pendidikan
 Spesifik:klien mengatakan menyelesaikan sekolah sampai SMA
Masalah dengan pekerjaan
Spesifik:Klien pengangguran , hanya membantu pekerjaan ibunya
Masalah dengan perumahan
Spesifik:Tidak ada
Masalah ekonomi
Spesifik:Klien masih diberikan uang oleh mamanya jika membantu ibunya
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Spesifik:Tidak ada
Masalah lainnya
Spesifik:Tidak ada

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
o Coping Obat-obatan

Lainnya:

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : SKITOPNENIA
Terapi Medik : Risperidon 2 mg : 2X1
Trihexyiphenidin 2 mg : 2x1
Clozapine 100 mg : 1x1
Mersibion : 1x1
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
XIV. POHON MASALAH:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Resiko perilaku kekerasan

Perilaku kekerasan

Isolasi social Defisit perawatan diri

Harga diri rendah

Regimen terapi inefectif

Inefectif koping individuhhh

Inefectif koping keluarga

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

Mahasiswa,