MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN KARANGANYAR

SMP MUHAMMADIYAH DARUL ARQOM
Terakreditasi: A
Jl. A.W. Monginsidi No. 6 Karanganyar Telp. (0271) 495167 Email: smpmuhdakra@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021 Pasfoto

No. Pendaftaran 3x4

Berwarna
(Diisi oleh petugas)

A. PILIHAN PROGRAM (wajib diisi) *Beri tanda centang pada program yang dipilih
1. Fullday

2. Pondok

B. PILIHAN KELAS (wajib diisi) *Beri tanda centang pada kelas yang dipilih
1. Tahfidz

2. Reguler

C. DATA PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

2. Asal SD : ………………………………………………………………………………
3. a. Nomor Induk Siswa
(NIS) SD/ MI : ………………………………………………………………………………
b. Nomor Induk Siswa Nasional
(NISN) : ………………………………………………………………………………

4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

5. Jenis Kelamin : L / P ( *Coret yang tidak perlu)

6. Alamat Rumah Lengkap : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

No. HP Orang Tua (WA/SMS)* : ………………………………………………………………………………

( *Coret yang tidak perlu)
7. Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………………………

b. Ibu : ………………………………………………………………………………

8. Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah : ………………………………………………………………………………

b. Ibu : ………………………………………………………………………………

9. Status Orang Tua : a. Ayah : (Masih Hidup/ sudah meninggal)*

b. Ibu : (Masih hidup/ sudah meninggal)* * Coret yang tidak perlu
10. Wali :
a. Nama : ………………………………………………………………………………

b. No. HP Wali (WA/SMS)* : ………………………………………………………………………………

( *Coret yang tidak perlu)
c. Hubungan dengan siswa : ………………………………………………………………………………

NB: Bersedia ditempatkan di lokal sekolah maupun lokal pondok sesuai dengan ketentuan dari sekolah

Karanganyar, ………......................... 2020

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik Calon Peserta Didik

………………………………… ……………………………………..