PERKIRAAN KEBUTUHAN JENIS FORMULIR PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

BUPATI DAN WAKIL BUPATI KAPUAS HULU TAHUN 2015

JUMLAH KEBUTUHAN
JUMLAH LEMBAR
NO JENIS DAN URAIAN KETERANGAN
PER FORMULIR DI TPS DI PPS DI PPK

1 2 3 4 5 6 7
1. MODEL C-KWK : Berita Acara Pemungutan dan
Penghitungan Suara di Tempat
1 Set Untuk PPK, 1
Pemungutan Suara dalam
Set untuk KPU, 1
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.
Set Untuk
1 6 Set/TPS
Pengawas TPS,
dan Masing-
masing Saksi

2. MODEL C1-KWK : Sertifikat Hasil Penghitungan

(hologram) Perolehan Suara di Tempat
Pemungutan Suara dalam 1 8/Set TPS
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

3. LAMPIRAN : Rincian Hasil Penghitungan

MODEL C-KWK Perolehan Suara di Tempat
(hologram) Pemungutan Suara dalam
1 8/Set TPS
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

4. MODEL C1-KWK : Catatan Hasil Penghitungan

PLANO Perolehan Suara di Tempat
(berhologram) Pemungutan Suara dalam 1 1/Set Untuk Telly
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

5. MODEL C2-KWK : Catatan Kejadian Khusus dan/atau

Keberatan Saksi dalam
Pelaksanaan Pemungutan dan
Penghitungan Perolehan Suara di
Untuk Masing-
Tempat Pemungutan Suara dalam 1 2/Set
masing Saksi
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

6. MODEL C3-KWK : Surat Pernyataan Pendamping

Pemilih 1 5 lembar /TPS 3.925 lembar

7. MODEL C4-KWK : Surat Pengantar Penyampaian

Berita Acara Pemungutan Suara 1 Untuk Arsip TPs,
dan Penghitungan Suara di TPS 2 2 Set/TPS 1 PPS ( 3.140
lembar)

8. MODEL C5-KWK : Tanda Terima Penyampaian

Sertifikat Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di
TPS Dalam Pemilihan Bupati dan 1 785 Sejumlah KPPS
Wakil Bupati

9. MODEL C6-KWK : Surat Pemberitahuan Pemungutan Sejumlah Pemilih

Suara Kepada Pemilih 1 yang terdaftar dalam
DPT,DPTb-1
10. MODEL C7-KWK : Daftar Hadir Pemilih di TPS
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 6.387 lembar
JENIS FORMULIR PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KAPUAS
HULU
TAHUN 2015
1. MODEL C-KWK : Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di Tempat Pemungutan
Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.
2. MODEL C1-KWK : Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara
dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

3. LAMPIRAN MODEL C-KWK : Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara
dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

4. MODEL C1-KWK PLANO : Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara
dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

5. MODEL C2-KWK : Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan
Pemungutan dan Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan
Suara dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.
6. MODEL C3-KWK : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih

7. MODEL C4-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara di TPS

8. MODEL C5-KWK : Tanda Terima Penyampaian Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara di TPS Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati

9. MODEL C6-KWK : Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih

10. MODEL C7-KWK : Daftar Hadir Pemilih di TPS Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
 BERITA ACARA MODEL
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA C-KWK
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2015

Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati yang dihadiri oleh Saksi dan Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL) / Pengawas TPS
bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ....... Desa/Kelurahan*) : ..............................
Kecamatan :
Kabupaten : Kapuas Hulu Provinsi : Kalimantan Barat
A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

Kegiatan KPPS dalam Acara Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul 07.00 waktu
setempat dan berakhir pada pukul 13.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1. Mengumumkan DPT dan DPTb-1 serta memberikan salinannya kepada Saksi dan PPL/Pengawas TPS
yang hadir.
2. Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS.
3. Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara
4. Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan pemungutan dan
penghitungan suara.
5. Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih.
6. Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS.

B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS

Penghitungan suara di mulai pukul 13.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1. Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT, DPTb-1 ,
DPPh dan DPTb-2.
2. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan, tidak digunakan dan rusak atau keliru
coblos.
3. Menghitung dan mencatat jumlah suara sah seluruh pasangan calon serta menghitung dan mencatat
suara tidak sah.
4. Menghitung dan mencatat jumlah pemilih dan pengguna hak pilih disabilitas/penyandang cacat.
5. Mencatat kejadian khusus dan/atau keberatan saksi dengan menggunakan formulir model C2-KWK.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .......................

SAKSI CALON
1. 2.
Nama Saksi ............................................................ Nama Saksi ............................................................

*) coret yang tidak perlu

 logo MODEL
berhol SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA C1-KWK
ogram
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2015

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Desa/Kelurahan*) :

Kecamatan : Kabupaten :

Provinsi :

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

NO URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 2 3 4 5

A. DATA PEMILIH

1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb-1)

3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)

Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)/ pengguna KTP atau identitas

4.
kependudukan lainnya

5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb-1)

3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)

Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)/ pengguna KTP
4.
atau indentitas kependudukan lainnya

5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah surat suara yang terima termasuk cadangan 2,5 % (2 + 3 + 4)

2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan

4. Jumlah surat suara yang digunakan

III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah Suara Sah Seluruh Calon

2. Jumlah Suara Tidak Sah

3. Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)

IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT (TIDAK BERPENGARUH PADA PENCATATAN DATA DIATAS)

NO URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 2 3
1. Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat

2. Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

SAKSI CALON
1. 2.
Nama Lengkap Saksi Nama Lengkap Saksi
*) Coret yang tidak perlu
 logo RINCIAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA LAMPIRAN
berholo MODEL C1-KWK
gram DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2015
(diisi berdasarkan data Model C1-KWK Plano)

TPS : Nomor…....…………………….. Desa/Kelurahan *) : ………………………………

Kecamatan : …………………………………… Kabupaten : Kapuas Hulu
Provinsi : Kalimantan Barat

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH

1 AAAAAAAA 2 3 0

2 BBBBBB 2 3 0

3 CCCCCCC 3 2 0

JUMLAH SELURUH SUARA SAH (1+2+3+4+5) 7 8 0

JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH 9

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7

Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

SAKSI CALON

1 2

Nama Lengkap Saksi Nama Lengkap Saksi

*) Coret yang tidak perlu

 logo MODEL C1-KWK
berhol CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PLANO
ogram
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2015

Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor : ............................................................. Desa/Kelurahan*) : ...................................................................

Kecamatan : ........................................................................................... Kabupaten : Kapuas Hulu

Provinsi : Kalimantan Barat

Rincian Perolehan Suara Jumlah

NOMOR DAN NAMA CALON Tiap Jumlah
Baris
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

(ditulis dengan huruf)

A.M. NASIR, S.H

dan
ANTONIUS L. AIN PAMERO, S.H

(ditulis dengan huruf)

FRANSISKUS DIAAN, S.H

dan
ANDI ASWAD, S.H

JUMLAH SUARA SAH SELURUH CALON (1

+ 2) (ditulis dengan huruf)

SUARA TIDAK SAH

(ditulis dengan huruf)

JUMLAH SUARA SAH

DAN TIDAK SAH (ditulis dengan huruf)

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
No Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan
1. Ketua 1. ...............................
2. Anggota 2. ...............................
3. Anggota 3. ...............................
4. Anggota 4. ...............................
5. Anggota 5. ...............................
6. Anggota 6. ...............................
7. Anggota 7. ...............................
SAKSI CALON
No Nama Lengkap CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI Tanda Tangan

1. A.M.NASIR,S.H dan ANTONIUS L. AIN PAMERO,S.H ...............................

2. FRANSISKUS DIAAN, S.H dan ANDI ASWAD, S.H ...............................
 MODEL
CATATAN KEJADIAN KHUSUS C2-KWK
DAN / ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN
BUPATI DAN WAKIL BUPATI

: .....................................................
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor .................................... Desa/Kelurahan*)
....
Kecamatan : ................................................... Kabupaten : Kapuas Hulu

Provinsi : Kalimantan Barat

Kejadian khusus dan / atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................., ................................................

SAKSI YANG MENGAJUKAN KPPS,

KEBERATAN KETUA

..................................................................................... .....................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :

1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;

2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPPS pada hari pemungutan suara.
 MODEL
C3-KWK

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Atas permintaan pemilih

Nama : .......................................................................

Nomor Urut DPT/DPTb-1/DPPh/DPTb-2*) : .................. TPS : Nomor ..........................

Desa/Kelurahan *) : .......................................................................

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara pada Pemilihan

Bupati dan Wakil Bupati dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti

melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

.........................................., ................................................
Mengetahui
Ketua Kelompok Penyelenggara
Yang Membuat Pernyataan
Pemungutan Suara

(.....................................................................) (.....................................................................)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL
C4-KWK

SURAT PENGANTAR

Kepada
Perihal : Penyampian Berita Acara
Pemungutan Suara dan Yth. Ketua PPS ....................................
Penghitungan Suara di TPS. di -

.................................................................

Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara
di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor............ Desa/Kelurahan *) :..........................................
Kecamatan : ........................................................................ Kabupaten : Kapuas Hulu
Provinsi : Kalimantan Barat
Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan
suara, terdiri dari :

A. 1 Model C-KWK Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS

Model C1-KWK Sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS

Berhologram

Lampiran Model C1- Rincian Hasil Penghitungan Perolehan Suara Sah Pasangan
KWK Berhologram Calon

2 Model C1-KWK Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS

Plano Berhologram

3 Model C2-KWK Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam

Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Perolehan Suara di
TPS

4 Model C3-KWK Surat Pernyataan Pendamping Pemilih

5 Model C5-KWK Tanda Terima Penyampaian Salinan Model C1-KWK dan

Lampirannya, serta Model C2-KWK kepada Saksi dan PPL

6 Model C6-KWK Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih

7 Model C7-KWK Daftar Hadir Pemilih di TPS
 8 Model A3-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

9 Model A4-KWK Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh)

10 Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain

11 Model A.Tb1-KWK Salinan Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb-1)

12 Model A.Tb2-KWK
Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2) bagi pemilih yang
memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP atau identitas
kependudukan lainnya.

B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak digunakan, dan surat suara rusak/keliru coblos

C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud pada
huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam
kotak suara dalam keadaan tersegel untuk diteruskan kepada PPK sebagai bahan
rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara tingkat kecamatan.

.........................................., ................................................

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

KELOMPOK PENYELENGGARA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMUNGUTAN SUARA

(.....................................................................) (.....................................................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
Formulir C4-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS
 MODEL
C5-KWK

TANDA TERIMA PENYAMPAIAN

SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN
PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

TPS : Nomor ...................................................

DESA / KELURAHAN *) : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
KABUPATEN : Kapuas Hulu
PROVINSI : Kalimantan Barat

No Nama Saksi Calon / PPL Tanda Tangan

A.M. NASIR, S.H dan

1. ..................................... ANTONIUS L. AIN ..................................
PAMERO, S.H

FRANSISKUS DIAAN, S.H

2. ..................................... ..................................
dan ANDI ASWAD, S.H

3. ..................................... PPL / Pengawas TPS ..................................

..................................,....................................
..
Yang Menyerahkan
Ketua KPPS

(...............................................)

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PEMBERITAHUAN MODEL
PEMUNGUTAN SUARA C6-KWK
KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang
Saudara/i .................................................................... (L/P*) No. Urut dalam DPT/DPTb-1*) : .............., NIK/Identitas
lain ....................................... Untuk memberikan suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 9 Desember 2015
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..............Desa / Kelurahan ..........................
Alamat : .............................................................................
.......................………, ………......... .............
KELOMPOK PENYELENGGARA
Tata cara pemberian suara :
- Coblos pada nomor urut atau foto atau nama PEMUNGUTAN SUARA
Calon KETUA,

( …......……………………….……… )
Catatan :
- Surat Pemberitahuan ini agar dibawa pada saat pemungutan suara.
- Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.

gunting disini

Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih : ......................(L/P*)

No. DPT/DPTb-1 : ..............................
Diterima Tgl........................................

(....................................) (................................)
Nama Jelas Nama Jelas

SURAT PEMBERITAHUAN MODEL

C6-KWK
PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengundang
Saudara/i .................................................................... (L/P*) No. Urut dalam DPT/DPTb-1*) : .............., NIK/Identitas
lain ....................................... Untuk memberikan suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati yang akan
dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :
Rabu / 9 Desember 2015
Pukul :
07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) :
Nomor ..............Desa / Kelurahan ..........................
Alamat :
.............................................................................
.......................………, ………......... .............
KELOMPOK PENYELENGGARA
Tata cara pemberian suara : PEMUNGUTAN SUARA
- Coblos pada nomor urut atau foto atau nama
Calon KETUA,

( …......……………………….……… )
Catatan :
- Surat Pemberitahuan ini agar dibawa pada saat pemungutan suara.
- Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.

gunting disini
Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih : ......................(L/P*)
No. DPT/DPTb-1 : ..............................
Diterima Tgl........................................
(....................................) (................................)
Nama Jelas Nama Jelas
 MODEL
C7-
DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS KWK
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KAPUAS HULU Halaman 1
TAHUN 2015

Nomor TPS : ..............................................................................

Kelurahan / Desa : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................
Kabupaten : Kapuas Hulu
Provinsi : Kalimantan Barat

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

3 kolom nama dihilangkan

4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
 54

55

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2
 MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2
 Nomor Urut Jenis Kelamin
No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah

MODEL
C7-
KWK
Halaman 2

Nomor Urut Jenis Kelamin

No Nama Keterangan **)
DPT DPTb-1 DPPh DPTb-2 Lk Pr

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1
 ### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

### 1

Jumlah
*) Coret yang tidak perlu Tanda Tangan
**) Kolom keterangan diisi antara lain dengan : Ketua KPPS
1. Pemilih disabilitas / penyandang cacat.

(..............................................)
DAFTAR PERKIRAAN BIAYA PEMBUKAAN STAND KPU
PADA MTQ TINGKAT KABUPATEN KAPUAS HULU
DI JONGKONG

NO URAIAN RINCIAN
1. Pembuatan Stand KPU Kab. Kapuas Hulu
1. Belanja Bahan (Kayu,Terpal,Paku, Dls) 1 Paket X 3,000,000
2. Upah Tukang 2 Org X 3 Hari x 150,000
Catak Baliho dan Spanduk 2 Buah X 15 M2 x 50,000
Cetak Bahan Sosialisasi (Brosur, Pamplet) 1 Paket X 1,000,000
Transport Panitia 2 PP X 5 Org x 150,000
Uang Saku Panitia 5 Hari X 5 Org x 150,000
Konsumsi Panitia 15 Kali X 5 Org x 50,000
Penginapan dan Akomodasi Panitia 5 Hari X 2 Kamar x 200,000
 3,000,000
900,000
1,500,000
1,000,000
1,500,000
3,750,000
3,750,000
2,000,000

17,400,000