PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA .................................
Alamat : .........................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan / Jabatan : Ketua PPS
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Benar dalam proses Pembentukan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara ( KPPS ) di Desa……………………......Kecamatan ……………………….……..
Kabupaten Kapuas Hulu, kami selaku Panitia Pemungutan Suara telah berkoordinasi dengan pihak
RT/RW setempat namun masih mengalami kesulitan / kendala terkait syarat Usia Calon Anggota
KPPS di beberapa Tempat Pemungutan Suara, dengan rincian sebagai berikut:

TPS…………sebanyak…… orang
TPS…………sebanyak…… orang
TPS…………sebanyak…… orang
TPS…………sebanyak…… orang

Adapun alasan terkait dengan adanya calon anggota KPPS yang tidak memenuhi syarat, disebabkan
hal-hal sebagai berikut:

1. ………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika dikemudian hari pernyataan
saya ini tidak benar maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Desa………………………, …. November 2015

Yang menyatakan,
Ketua PPS

…….……………….