Bor - Ranap.oktober.2020.bodag

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

Jl. Dr. Soetomo No. 4 Telp. (0355) 791270 Kode Pos 66312
TRENGGALEK
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA PUSKESMAS : BODAG
DATA DASAR
1 UKM ESSENSIAL
2 UKM PENGEMBANGAN
3 UKP
4 MANAJEMEN
5 MUTU
REKAP
GRAFIK
INTERPRETASI
INTERVAL NILAI
HITUNG BOR
E-mail : yankesdastrenggalek@gmail.com
by yankes © 2018
DATA DASAR
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :
I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : km2
wilayah dataran rendah : %
wilayah dataran tinggi : %
2 Jumlah desa / Kelurahan : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : desa/kel
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : desa/kel
II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : orang
Laki laki : orang
Perempuan : orang
2 Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
…………………………………………. 0-1 ………………………………………….

…………………………………………. 1-4 ………………………………………….
…………………………………………. 5-9 ………………………………………….
…………………………………………. 10-14………………………………………….
…………………………………………. 15-19………………………………………….
…………………………………………. 20-24………………………………………….
…………………………………………. 25-29………………………………………….
…………………………………………. 30-34………………………………………….
…………………………………………. 35-39………………………………………….
…………………………………………. 40'44………………………………………….
…………………………………………. 45-49………………………………………….
…………………………………………. 50-54………………………………………….
…………………………………………. 55-59………………………………………….
…………………………………………. 60-64………………………………………….
…………………………………………. > 65………………………………………….
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

4 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK Miskin) : KK
5 Jumlah penduduk yang terdaftar di PBI : orang
6 Jumlah ibu hamil : orang
7 Jumlah ibu hamil Miskin : orang
8 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : bayi
9 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : anak
10 Jumlah Wanita Usia Subur : orang
11 Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang
12 Jumlah ibu bersalin : orang
13 Jumlah ibu Nifas : orang
14 Jumlah Ibu meneteki : orang
Page 2 of 77
III. PENDIDIKAN
1 Jumlah Sekolahan : buah
a. Taman Kanak-kanak yang ada : buah
b. SD / MI yang ada : buah
c. SLTP / MT yang ada : buah
d. SMU / MA yang ada : buah
e. Akademi yang ada : buah
f. Perguruan Tinggi yang ada : buah
g. Jumlah Ponpes yang ada : buah
2 Jumlah murid yang ada : murid
a. Taman Kanak-kanak : murid
b. SD / MI : murid
c. SLTP / MTs : murid
d. SMU / MA : murid
e. Akademi : mahasiswa
f. Perguruan Tinggi : mahasiswa
g. Jumlah santri Ponpes yang ada : santri
B DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : orang
2 Jumlah kematian perinatal : orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : orang
4 Jumlah lahir mati : orang
5 Jumlah lahir hidup : orang
6 Jumlah kematian bayi : orang
7 Jumlah kematian Balita : orang
8 Jumlah Kematian semua umur : orang
II. KETENAGAAN
1 Dokter : orang
2 Dokter gigi : orang
3 Jumlah dokter mahir jiwa : orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : orang
5 Bidan
- P2B : orang
- D3 Kebidanan : orang
6 Bidan di desa : orang
7 Perawat Kesehatan
- SPK : orang
- D3 Keperawatan : orang
- S1 Keperawatan : orang
8 Perawat Gigi : orang
9 Perawat mahir jiwa : orang
10 Sanitarian/D3 Kesling : orang
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi : orang
12 Asisten Apoteker : orang
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : orang
14 Juru Imunisasi / juru malaria : orang
15 Tenaga Administrasi : orang
16 Sopir, Penjaga : orang
17 Lain lain : orang
III. SARANA KESEHATAN
Page 3 of 77
1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : buah
-Rumah Sakit Swasta : buah
2 Rumah Bersalin : buah
3 Puskesmas Pembantu : buah
4 Polindes : buah
5 Ponkesdes : buah
6 BP Swasta : buah
7 Praktek Dokter Swasta : buah
8 Praktek Bidan Swasta : buah
9 Praktek Perawat : buah
IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : orang
2 Jumlah Kader Posyandu : orang
3 Jumlah Kader Poskesdes : orang
4 Jumlah kader Tiwisada : orang
5 Jumlah Guru UKS : orang
6 Jumlah Santri Husada : orang
7 Jumlah Kader Lansia : orang
8 Jumlah kelompok batra : kelompok
9 Jumlah Posyandu : Pos
10 Jumlah Poskestren : Pos
11 Jumlah Pos UKK : Pos
12 Jumlah Saka Bhakti Husada : SBH
13 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : kelompok
14 Jumlah Panti Asuhan : buah
15 Jumlah Panti Wreda : buah
16 Jumlah Posyandu Lansia : buah
17 Jumlah UKBM lainnya : Pos
18 Jumlah Kader Kes.jiwa : orang
V. PROGRAM KESEHATAN
1 Perbaikan Gizi
a. Jumlah balita yg ada (S) : anak
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : anak
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : anak
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : anak
e. Jumlah balita yang turun/tetap berat badannya (T) : anak
2 Penyehatan Lingkungan
a. Jumlah TPA yang ada / terdaftar : buah
b. Jumlah TPA yang memenuhi syarat : buah
c. Jumlah TPS yang ada / terdaftar : buah
d. Jumlah TPS yang memenuhi syarat : buah
e. Jumlah TTU yang ada / terdaftar : buah
f. Jumlah TTU yang memenuhi syarat : buah
g. Jumlah SAB : buah
h. Jumlah SAB yang memenuhi syarat : buah
i. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : buah
j. Jumlah TPM yang Laik sehat : buah
k. Jumlah penjamah makanan yang ada : buah
l. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : buah
m. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : buah
n. Jumlah rumah yang ada : buah
o. Jumlah Rumah memenuhi syarat : buah
Page 4 of 77
3 Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
a. Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : orang
b. Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : orang
c. Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : orang
d. Jumlah penderita diare balita : anak
e. Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc : anak
f. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : anak
g. Jumlah penderita KLB diare : anak
h. Jumlah Kematian KLB diare : anak
i. Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : anak
j. Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : anak
k. Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : anak
l. Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : orang
m. Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : %
n. Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : orang
o. Jumlah penderita kusta PB yang RFT : orang
p. Jumlah penderita kusta MB yang RFT : orang
q. Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : orang
r. Jumlah pasien baru BTA positif diobati : orang
s. Jumlah pasien baru BTA positif konversi : orang
t. Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : orang
u. Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : orang
v. Jumlah kasus HIV/AIDS : orang
w. Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : orang
x. Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : orang
y. Jumlah kasus DBD : orang
z. Jumlah kematian kasus DBD : orang
aa. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : kali
bb. Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : kali
cc. Jumlah desa endemis DBD : desa
dd. Jumlah desa Sporadis DBD : desa
ee. Jumlah Desa potensial/bebas DBD : desa
ff. Jumlah tenaga pemantau jentik : orang
gg. Jumlah rumah yang diperiksa jentik : rumah
hh. Jumlah rumah yang positif jentik : rumah
ii. Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : sediaan
jj. Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : orang
kk. Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : orang
ll. Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : orang
mm. Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : orang
nn. Jumlah penderita malaria yang meninggal : orang
oo. Jumlah Desa HCl malaria : desa
pp. Jumlah Desa MCl malaria : desa
qq. Jumlah Desa LCl malaria : desa
rr. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : orang
ss. Jumlah kasus Filaria diobati : orang
tt. Kasus TN yang ditemukan : orang
4 Kesehatan Keluarga
a. Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : orang
b. Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : orang
c. Jumlah peserta KB aktif semua metode : orang
d. Jumlah peserta KB baru Semua Metode : orang
e. Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode : orang
f. Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : orang
g. Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode : orang
Page 5 of 77
h. Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode : orang
5 Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran
a. Jumlah penderita yg diskrining katarak : orang
b. Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : orang
c. Jumlah kasus buta katarak : kasus
d. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : kasus
e. Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : kasus
6 Kesehatan Olah raga
a. Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : buah
(kader posyandu, PKK,dll)
b. Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
c. Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
d. Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : buah
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
e. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
SD : orang
SMP : orang
SMA : orang
7 Kesehatan Jiwa
a. Jumlah kasus NAPZA : kasus
b. Jumlah kasus keswa : kasus
c. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : orang
8 Kesehatan Kerja
a. Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan : orang
b. Jumlah pekerja formal yg ada : orang
c. Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : buah
d. Jumlah Klinik perusahaan yang ada : buah
VI DATA MORBIDITAS
1 Angka Kesakitan : %
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
1 : ( %)
2 : ( %)
3 : ( %)
4 : ( %)
5 : ( %)
6 : ( %)
7 : ( %)
8 : ( %)
9 : ( %)
10 : ( %)
11 : ( %)
12 : ( %)
13 : ( %)
14 : ( %)
15 : ( %)
3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit Attack Rate (%)
Kasus
Page 6 of 77
Trenggalek, ................................
Kepala Puskesmas BODAG
................................................
NIP. .......................................
Page 7 of 77
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.1 UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) #DIV/0!
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 59% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
69% Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
100% Inst Pend 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 64% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Tempat-
49% T Kerja 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
29% Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.2 Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 100% Inst Kes 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 100% T. Kerja 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.1.3 Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 72% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
97% Ponkesdes 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri
2.1.1.4 Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat

#DIV/0!
Adiktif)
Page 8 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!

1. Desa Siaga Aktif 97% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 13% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.1.6 Promosi Kesehatan #DIV/0!

1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
100% Penyuluhan 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas dan Jaringannya (Sasaran Masyarakat)
2. Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui
pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di luar 100% Penyuluhan 0 #DIV/0! #DIV/0!
gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan #DIV/0!

1. Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 95% Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Ponkestren Aktif 29% Poskestren 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 95% UKK 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 95% Posbindu 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.1 Penyehatan Air #DIV/0!
1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 15% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 55% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. TPM yang memenuihi syarat kesehatan 40% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 9 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

1. Pembinaan sanitasi perumahan 87.5% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Rumah yang memebuhi syarat kesehatan 71.5% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) #DIV/0!

1. Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. TTU yang memebuhi syarat kesehatan 59% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1. Konseling Sanitasi 10% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Kunjungan 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

#DIV/0!
Masyarakat
1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 85% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Desa/Kelurahan yang sudah ODF 60% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Jamban Sehat 65% Jamban 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 78% Desa/Kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!
2.1.3.1 Kesehatan Ibu #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 100% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.3.3 Kesehatan Bayi #DIV/0!

1. Pelayanan Kesehatan Neonataus Pertama (KNI) 100% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 10 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari(KN lengkap) 100% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 97% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) 100% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pelayanan kesehatan anak balita (0-59 bulan) 100% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pelayanan kesehatan anak pra sekolah (60-72 bulan) 81% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan penjarig kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan
92.5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar Kelas I
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
setingkat SD/MI/SDLB
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar Kelas VII
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6. Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
7. Murid Kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
92.5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
diperiksa penjaringan kesehatan
8.Pelayanan Kesehatan Remaja 68% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR) 70% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Peserta KB baru 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Kurang dari
* 3. Akseptor KB Drop Out 3.5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3,5%)
(Kurang dari
* 4. Peserta KB mengalami komplikasi 3.5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3,5%)
(Kurang dari
* 5. Peserta KB mengalami efek samping 12.5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
12,5%)
Page 11 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59
85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
gizi buruk
2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1. Penimbangan balita D/S 80% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
* 3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.8% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 19.7% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
6.Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif 47.0% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
7.Bayi yang Baru lahir Mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini) bayi 0 #DIV/0! 0.00
8. Balita Pendek (Stunting) 25.2% balita 0 #DIV/0! 0.00
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1 Diare #DIV/0!
1. Cakupan pelayanan Diare balita 100% Balta 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balta 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 12 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balta 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) #DIV/0!

1. Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.3 Kusta #DIV/0!

1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 80% lebih dari 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin 95% lebih dari 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. RFT penderita Kusta 90% lebih dari 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Penderitaa baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya
97% lebih dari 97% 0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak bertambah atau tetap
* 5. Proporsi kasus defaulter Kusta 5% kurang dari 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 95% lebih dari 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 95% lebih dari 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1. Semua kasus TB yang ditemukan dan diobati 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penemuan terduga kasus TB 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB ( Success
90% 0 #DIV/0! 0.00
Rate/SR)
2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajad) yang sudah dijangkau
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% lebih dari 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penderita DBD ditangani 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Cakupan PE kasus DBD 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 13 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5.7 Malaria #DIV/0!
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penderita positif malaria yang diobati sesuai standat (ACT) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penderia positif Malaria yang di follow up 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.8 Pencegahan dan Penggulangan Rabies #DIV/0!

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95% 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. UCI desa 95% >95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Imunisasi Lanjutan Baduta (usia 18 - 4 bulan) 80% >80 % 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98% >98% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98% >98% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98% >98% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49) 85% ³85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49th) 85% ³85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
11. Laporan KIPI Zero reporting/ KIPI Non serius 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang tepat waktu 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Kelengkapan laporan STP 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Laporan CI tepat waktu 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Kelengkapan laporan CI 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial wabah 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Desa/Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu kurang dari 24 jam
Page 14 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!
1. Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbintu PTM 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun mendapatkan

30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
skrining kesehatan sesuai standar
Trenggalek, .........................
................................................
NIP. .......................................
Page 15 of 77
Analisa
13
#DIV/0!
Page 16 of 77
Analisa
13
Page 17 of 77
Analisa
13
Page 18 of 77
Analisa
13
Page 19 of 77
Analisa
13
Page 20 of 77
Analisa
13
Page 21 of 77
Analisa
13
Page 22 of 77
Analisa
13
Page 23 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.2 UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) #DIV/0!
1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
70% 0 #DIV/0! #DIV/0!
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 50% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

1. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan
25% 0 #DIV/0! #DIV/0!
jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai standar
* 3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan RS/Specialis 15% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!

5.Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan atau
Ganguan Mental Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan 100% 0 #DIV/0! 0.00
sesuai standar
2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
1.PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan

50% 0 #DIV/0! #DIV/0!
mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisonal #DIV/0!

1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penyehat tradisional ketrempilan yang memiliki STPT 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Panti Sehat berkelompok yang berijin 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 24 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5. Fasilitas Yankestrad berkelompok yang berijin 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Pembinaan ke penyehat Tradisional 35% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1. Kelompok/klub olahraga yang dibina 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.6 Pelayanan kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.1 Mata #DIV/0!
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 50% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Pelayanan rujukan mata 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.6.2 Telinga #DIV/0!

1. Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui
12% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 40% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penemuan Kasus Serumen prop 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

1. Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar.
2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

1. Pekerja formal yang mendapat konseling 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Pekerja informal yang mendapat konseling 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan kerja
2.2.9 Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
75% 0 #DIV/0! #DIV/0!
opersional terdata
Page 25 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Trenggalek, .........................
................................................
NIP. .......................................
Page 26 of 77
Analisa
13
#DIV/0!
Page 27 of 77
Analisa
13
Page 28 of 77
Analisa
13
Page 29 of 77
% Cakupan
Target
Upaya Tahun Satuan Sasaran
No Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian (P) (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) Riil
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1 Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka kontak 150% 1.5 ISI DATA #DIV/0! #DIV/0!
* 2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 5% kurang dari 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan

* 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar
5.Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan
* 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
6.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100% 100 100 80 80.00 80.00
7.Pelayanan Persalinan normal satu hari ( one day care ) 100% 55 55 55 100.00 100.00
8. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut >1 37 Ditambal: 17 85.00 85.00
Dicabut: 20
9.Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100% 89 89 83 93.26 93.26
* 10.Pelayanan konseling gizi 5% Per tahun 2355 118 72 3.06 61.15
2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat 75.00
1.Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 100% 20 20 13 65.00 65.00
2. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat emergensi

100% 100 100 60 60.00 60.00
di UGD
3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah
100% 100 100 100 100.00 100.00
selesai pelayanan
2.3.3 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

1. Kesesuaian item obat tersedia dengan Fornas 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Ketersedian obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 85% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 30 of 77
% Cakupan
Target
Upaya Tahun Satuan Sasaran
No Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian (P) (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) Riil
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Penggunaan obat rasional 68% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.3.4 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% 54 54 28 51.85 51.85
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

* 100% 100 100 90 90.00 90.00
laboratorium
3. Kesesuain hasil pemeriksaan baku mutu internal ( PMI) 100% 416 416 327 78.61 78.61
* 4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 #DIV/0! #DIV/0!
* 5. Pengambilan sputum BTA 36 36 36 100.00 100.00
2.3.6 Pelayanan Rawat Inap 45.00

1. BOR <40% <40% ISI DATA 0.68 30.00
2. Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% 100 100 60 60.00 60.00
Trenggalek, .........................
................................................
NIP. .......................................
Page 31 of 77
Analisa
13
#DIV/0!
Page 32 of 77
Analisa
13
Page 33 of 77
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017-2019
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.4 MANAJEMEN PUSKESMAS 0
2.4.1. Manajemen Umum 0.00
1 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, visi, misi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada (lima) misi, tugas tugas pokok pokok dan
analisis kebutuhan tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
masyarakat akan pelayanan fungsi Puskesmas, Puskesmas
kesehatan sebagai upaya Puskesmas,tid tidak bedasarkan pada
untuk meningkatkan derajat ak berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat secara berdasarkan pada analisis kebutuhan
optimal pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
2 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas tugas pokok pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tid tidak bedasarkan pada
capaian kinerja, prioritas ak berdasarkan analisis
serta data 2 ( dua) tahun berdasarkan pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, pada analisis kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala kebutuhan masyarakat kinerja , ada
Puskesmas masyarakat dan kinerja pengesahan
dan kinerja kapusk
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada dokumen tidak sesuai RPK sesuai sesuai RUK,
program UKM, sebagai RPK RUK, Tidak RUK, tidak ada pembahasan
acuan pelaksanaan kegiatan ada ada dengan LP
program yang akan pembahasan pembahasan maupun LS
dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dalam
oleh PJ UKM dan PL UKM, maupun LS, maupun LS penentuan
ada jadwal, dilaksanakan dalam dalam jadwal
dengan memperhatikan visi penentuan penentuan
misi, dalam menentukan jadwal jadwal
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat dokumen yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi corrective menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective bulanan action,dafar hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hadir, notulen bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan hasil sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun langkah lokmin,undan
memuat penyusunan POA, koreksi gan rapat
briefing penjelasan program lokmin tiap
dari Kapus dan detail bulan lengkap
pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Page 34 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjuti
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang melibatkan
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undan peran serta LS
tindak lanjutnya. Dokumen langkah gan rapat
memuat evaluasi kegiatan koreksi lokmin
yang memerlukan peran LS lengkap
6 Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya adanya Adanya Tindak

wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesd pembinaan/m monitoring monitoring lanjut
jaringan es oleh Ka Pusk, dokter dan onitoring tetapi tidak dan evaluasi monitoring
Puskesmas Penanggung Jawab UKM ada evaluasi hasil
monitoring
7 Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti Bukti survei, ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi survei survei dan entri data lengkap, entri
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar entry data ke diaplikasi, data di aplikasi,
lengkap, bayi dengan ASI aplikasi tapi analisis data analisis, rencana
eksklusif 4. Balita ditimbang belum ada dan rencana tindak lanjut
5. Penderita TB, hipertensi analisis data tindak lanjut serta intervensi
dan gangguan jiwa dan rencana tapi belum
mendapat pengobatan, tidak tindak lanjut ada intervensi
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Majemen Umum Puskesmas (I) 0
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.00

1 Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, ada
(SMD) masyarakat terhadap dilakukan ada dokumen ada dokumen dokumen
program, sebelum Kerangka Kerangka Kerangka acuan
menetapkan upaya, hasil acuan SMD, acuan SMD, SMD, rencana
identifikasi dianalisis untuk rencana rencana kegiatan,
menyusun upaya. Dokumen kegiatan, kegiatan, analisis
yang harus dilengkapi tidak ada analisis masalah/kebutu
adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebut han masyarakat,
Identifikasi Kebutuhan masalah/kebut uhan rencana tindak
Masyarakat, uhan masyarakat, lanjut dan
kuesioner/instrumen SMD, masyarakat, rencana tindak lanjut
SOP identifikasi rencana tindak tindak lanjut, serta evaluasi
lanjut dan tidak ada
tindak lanjut tindak lanjut
serta evaluasi serta evaluasi
2 Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
rangka pemberdayaan (meliputi dalam 1 tahun, dalam 1 dalam 1 tahun,
pemberdayaan keterlibatan dalam lengkap tahun, lengkap dengan
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan dengan lengkap dokumen
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) dokumen dengan
Individu, Keluarga dan dokumen
Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (II) 0
2.4.3. Manajemen Peralatan 0.00
Page 35 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1.Data peralatan Inventarisasi peralatan tidak ada data Data tidak Data Data ada,
,analisa, rencana medis dan non medis dan lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
tindak lanjut, non kesehatan, data kalibrasi a , rencana a sebagian dengan rencana
tindak lanjut dan alat, KIR dan laporan tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
evaluasi seluruh inventaris alat tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
kesehatan. Analisa dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
pemenuhan standar belum ada dan evaluasi
peralatan, kondisi alat, belum ada
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya
2 Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana
Perbaikan, dan pemeliharaan alat, rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan termasuk tindak lanjut dan kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan alat evaluasi pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
3 3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal adaJadwal Dokumen

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat dokumen pemeliharaan , pemeliharaan lengkap
perbaikan dan di Puskesmas, telah perbaikan dan , perbaikan
kalibrasi alat dan dilaksanakan dan kalibrasi alat dan kalibrasi
pelaksanaannya didokumentasikan lengkap jdan tidak alat jdan
dilaksanakan, tidak
tidak ada dilaksanakan,
dokumen tidak ada
dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 0
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana 0.00

1 Data sarana Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak Data Data ada,
prasarana,analisa, fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analis lengkap,ada analisa lengkap
rencana tindak bangunan/ gedung, listrik, a , rencana analisa , dengan rencana
lanjut, tindak air, IPAL, laundry dan tindak lanjut , rencana tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi kendaraan tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
pusling/ambulans ) meliputi, dan evaluasi tidak ada dan evaluasi
Jadwal pemeliharaan , belum ada tindak lanjut
pencatatan pemeriksaan dan dan evaluasi
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana
dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 0
2.4.5. Manajemen Keuangan 0.00

1 Data realisasi realisasi capaian keuangan tidak ada data Data/laporan Data/laporan Data /laporan
keuangan yang disertai bukti tidak lengkap,analis ada, analisa
lengkap,analis a sebagian lengkap dengan
a , rencana ada , rencana rencana tindak
tindak lanjut , tindak lanjut, lanjut, tindak
tindak lanjut tindak lanjut lanjut dan
dan evaluasi dan evaluasi evaluasi
belum ada belum ada
Page 36 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 .Data keuangan Data pencatatan pelaporan tidak ada data Data dan Data/laporan Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban laporan tidak lengkap,analis ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes lengkap,analis a sebagian lengkap dengan
jawaban,analisa, Kab/Kota,penerimaan dan a , rencana ada , rencana rencana tindak
rencana tindak pengeluaran , realisasi tindak lanjut , tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tindak capaian keuangan yang tindak lanjut tindak lanjut lanjut dan
lanjut dan evaluasi disertai bukti dan evaluasi dan evaluasi evaluasi
belum ada belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 0
2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia 0.00

1 SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK ada ada ada
pokok ( tanggung Penanggung Jawab dengan ttg SO dan SKPenanggun SKPenanggun SKPenanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas uraian tugas g Jawab dan g Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan tidak lengkap uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas 50% karyawan 75% seluruh
integrasi seluruh karyawan karyawan
pegawai
Puskesmas
2 SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
sumber daya kompetensi pegawai,
manusia penilaian kinerja pegawai
3 Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap
pegawai PNS , kredensialing untuk ada ada
penilaian kinerja tenaga dokumentasi dokumentasi
honorer
4 Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data Data lengkap,
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP a , rencana a sebagian dengan rencana
kompetensi SDM A dan hasil pengembangan tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
di Puskesmas , SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak seminar, workshop, dll),a dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan tindak nalisa pemenuhan standar belum ada dan evaluasi
lanjut serta jumlah dan kompetensi belum ada
evaluasi nya SDM di Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (VI) 0
Manajemen Pelayanan Kefarmasian

2.4.7. (Pengelolaan obat, vaksin, reagen, dan bahan 0.00
habis pakai)
1 SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item 2 item 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker terpenuhi terpenuhi terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74
tahun 2016.
2.. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3.
Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
Page 37 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi terpenuhi terpenuhi
sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi
dan pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan
bersih dan bebas hama
3 Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
farmasi dan lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
jumlah obat 2.Lemari obat standar
narkotika dan psikotropika
di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3
Tahun 2015 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk
penandaan obat high alert
dan LASA .4.Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes
75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4 Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1. Luas gudang obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai dengan volume obat standar
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan
bersih dan bebas hama
5.
ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta
korden
Page 38 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
obat 1. Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
obat sesuai jumlah obat standar
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat
penyimpanan obat khusus
sesuai dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah
(vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
6 Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi

obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada standar
sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota
5. ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan
rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat
yang
direncanakan/(penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian
rata-rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi nilai
4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7 Permintaan/ Persyaratan 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi

pengadaan permintaan/pengadaan : terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
1 Ada standar
SOP Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada
sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
Page 39 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi
Penerimaan 2.Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5.Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan
rusak)
9 Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi

1. Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
distribusi obat dan BMHP standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
10 Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi

1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
distribusi obat dan BMHP standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan

jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia Form
Permintaan dari sub unit
pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
11 Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item 4 item terpenuhi

1.Ada terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
SOP Pengendalian obat dan standar
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian obat
dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4.
Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluwarsa
Page 40 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12 Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Pelaporan dan 1. Ada catatan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran standar
obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada
catatan penggunaan obat dan
BMHP.
4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5.Semua catatan
dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13 Pemantauan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item 3 item 4 item terpenuhi

Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
evaluasi standar
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

14 Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item 3 item 4 item terpenuhi
1.Ada SOP Pengkajian terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
resep standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
persyaratan Farmasetik
resep.
persyaratan Klinis resep
15 Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item 3 item 4 item

Pengemasan peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi terpenuhi semuanya
2.Semua obat yang dilayani terpenuhi
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan.
4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
16 Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item

Pemberian 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi semuanya
Informasi Obat Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat
diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat
yang terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
Page 41 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17 Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
(PIO) Pelayanan Informasi Obat. standar
2.
Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.
4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
.6. Tersedia
sumber informasi yang
dibutuhkan.
18 Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
untuk melakukan standar
konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri
19 Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
puskesmas rawat 1.Ada SOP ronde/visite terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
inap pasien. standar
2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite
.5.Ada
evaluasi hasil visite
20 Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item 2 item 3 item terpenuhi

Pelaporan Efek 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Samping Obat pemantauan dan pelaporan standar
efek samping obat.
2.Terdapat
dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan
21 Pemantauan terapi Persyaratan: tidak ada 1 item 2 item 3 item terpenuhi

obat (PTO) .1.Ada SOP pemantauan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
terapi Obat. standar
2.Dilakukan
PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan
.3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22 Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi

penggunaan obat 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
(EPO) Evaluasi Penggunaan Obat. standar
2`Ada SOP Evaluasi

Penggunaan Obat.
3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.
4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Administrasi obat
Page 42 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
23 Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
disimpan minimal 5 tahun. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. Arsip resep disimpan standar
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
24 Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
1.Tersedia kartu terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
stock untuk obat yang standar
disimpan di gudang obat,
ruang farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu
stok diletakan didekat
masing-masing barang
25 LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item 2 item 3 item terpenuhi

1. Form LPLPO LPLPO terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai dengan kebutuhan. standar
2.
LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan
baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26 Narkotika dan Persyaratan tidak dibuat 1 item 2 item 3 item terpenuhi

Psikotropika :1. Ada laporan narkotika Laporan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dan psikotropika standar
2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
3. Laporan
narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
27 Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi
high alert seluruh item obat yang label untuk lengkap obat high standar
beresiko tinggi pada pasien obat high alert, namun
jika penggunaan tidak sesuai alert penataan obat
ketentuan high alert
tidak
beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 0
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi 0.00
Page 43 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Data dan informasi Pencatatan data dasar, data tidak ada data Data tidak Data Data ada,
lengkap dengan PKP (program UKM dan lengkap,analis lengkap,ada analisa lengkap
analisa, rencana UKP, manajemen dan a , rencana analisa , dengan rencana
tindak lanjut, mutu), data 155 penyakit di tindak lanjut , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan KLB, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta laporan mingguan, bulanan, dan evaluasi tidak ada dan evaluasi
dilaporkan ke tahunan, laporan surveilans belum ada tindak lanjut
kab/kota sentinel, laporan khusus, dan evaluasi
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
2 Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% 75% Lengkap

ketenagaan,sarana prasarana pencatatan pencatatan pencatatan dan
dan fasilitas , data progam program ada program ada pelaporan,
UKM, UKP, mutu,data SIP, benar dan
data surveillans dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes
Kab/Kota
3 Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
updating data dan informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi (VIII) 0
2.4.9. Manajemen Program UKM esensial 0.00

1 KA kegiatan Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4 untuk 5
UKM pelaksanaan kegiatan program program program
2 Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan

pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan pelaporan pelaporan
gedung yg secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk lengkap untuk lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes indikator 2-3 program 4 program program
kab/Kota
3 Data program, Data program, analisa data program data program ada data Ada data
analisa pelaksanaan program tidak lengkap, tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada ada sebagian analisa analisa
program tindak lanjut, tindak lanjut analisa analisa pelaksanaan pelaksanaan
UKMesensialn, dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan program program UKM
rencana tindak program program UKM UKM esensial n,
lanjut, tindak UKM esensial , pengembanga rencana tindak
lanjut dan evaluasi esensial , rencana tindak n, rencana lanjut, tindak
rencana lanjut, tidak tindak lanjut, lanjut dan
tindak lanjut, ada tindak tidak ada evaluasi
tindak lanjut lanjut dan tindak lanjut
dan evaluasi evaluasi dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX) 0
2.4.10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00
1 KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM pelaksanaan kegiatan program program program
pengembangan
Page 44 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar ada SK Ka Pusk, ttp pencatatan dan
gedung yg secara rutin Pusk belum ada pelaporan,
dilaporkan ke Dinkes pembahasan benar dan
kab/Kota dg LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
3 Data program, Analisa pelaksanaan Data program Data program Ada data Ada data
analisa program UKM tidak lengkap, tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan pengembangan dan rencana tidak ada ada sebagian analisa analisa
program UKM tindak lanjutnya analisa analisa pelaksanaan pelaksanaan
pengembangan, pelaksanaan pelaksanaan program program UKM
rencana tindak program program UKM UKM pengembangan,
lanjut, tindak UKM pengembanga pengembanga rencana tindak
lanjut dan evaluasi pengembanga n, rencana n, rencana lanjut, tindak
n, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut dan
tindak lanjut, tidak ada tidak ada evaluasi
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
0
Jumlah Nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP 0.00

1 SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, gawat SOP 50% SOP 75%
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
2 Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada Ada, ada dokumen
UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan dokumen daftar rujukan sebagian lengkap
fasilitas rujukan lain dan ada MOU
(contoh: limbah, sebagian
laboratorium, rujukan MOU
medis)
3 Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% 75% dokumen
Pelaporan program jadwal jaga, pengisian pencatatan pencatatan lengkap
UKP lengkap rekam medis, program ada program ada
informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab,
form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
4 Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada data ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, pelaksanaan program UKP, UKP, belum dianalisa dianalisa
rencana tindak membuat rencana tindak dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan
lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan pelaksanaan pelaksanaan program program UKP,
lanjut dan evaluasi evaluasi program program UKP, UKP, membuat
UKP, membuat membuat rencana tindak
membuat rencana tindak rencana lanjut, tindak
rencana lanjut, tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut, lanjut dan lanjut,belum evaluasi
tindak lanjut evaluasi di tindak
dan evaluasi lanjuti dan
dievaluasi
Page 45 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumalah Nilai Manajemen UKP (XI) 0
2.4.12 Manajemen Mutu 0.00

1 SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim
admin, UKM dan mutu yang terdiri dari ketua mutudan uraian tugas ,uraian tugas
UKP , SK Tim pokja UKM, UKP, uraian tugas tidak ada, serta evaluasi
PPI, SK Tim manajemen, mutu, PPI, serta evaluasi serta evaluasi uraian tugas
Keselamatan Peningkatan Mutu dan uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian Keselamatan Pasien tidak ada
tugas serta evaluasi (PMKP), Audit Internal.
uraian tugas Tim yang bertanggung
jawab terhadap
implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
2 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumenrenc rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan ana program mutu
serta pelaksanaan lengkap dengan sumber dana program mutu perbaikan dan pelaksanaan dan keselamatan
dan evaluasinya dan sumber daya, jadwal dan peningkatan kegiatan pasien lengkap
audit internal,kerangka keselamatan mutu, tidak perbaikan dan dengan sumber
acuan kegiatan dan notulen pasien ada bukti peningkatan dana, sumber
serta bukti pelaksanaan serta pelaksanaan mut dan bukti daya serta bukti
evaluasinya dan pelaksanaan pelaksanaan dan
evaluasinya dan evaluasi evaluasinya
belum
dilakukan
3 3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register ada register ada register
risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas membuat laporan insiden ukm dan UKP, ukm dan ukm dan UKP,
KTD, KPC, KTC,KNC laporan UKP, laporan laporan insiden
,melakukan analisa, insiden KTD, insiden KTD, KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan KPC, KPC, KTC,KNC
evaluasi ,ada pelaporan ke KTC,KNC , KTC,KNC ,analisa,
Dinkes Kab/Kota tidak ada ,analisa, rencana tindak
analisa, rencana lanjut, tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut dan
lanjut, tindak tidak ada evaluasi
lanjut dan tindak lanjut , sertapelaporan
evaluasi serta evaluasi dan ke Dinkes
pelaporan ke pelaporan ke Kab/Kota
Dinkes Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
4 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan Media dan Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media data tidak data ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, lengkap, ada lengkap,analis lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, analisa , a sebagian rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa rencana ada , rencana lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap tindak lanjut , tindak lanjut, lanjut dan
membuat rencana tindak dengan tindak lanjut tindak lanjut evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi tindak lanjut, belum ada belum ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
Page 46 of 77
Skala
Nilai Rata2 Rata2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Survei Kepuasan Survei Kepuasan tidak ada data Data tidak Data Data ada,
Masyarakat dan didokumentasikan, dianalisa, lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
Survei Kepuasan dibuat rencana tindak lanjut, a , rencana a sebagian dengan rencana
Pasien tindak lanjut, dievaluasi tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
serta dipublikasikan tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
serta publikasi dan evaluasi serta telah
belum ada serta publikasi dipublikasikan
belum ada
6 Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
manajemen dan audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
mutu dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa, rencana
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak lanjut,
instrumen, hasil dan laporan lanjut, tindak tindak lanjut, tindak lanjut
audit internal lanjut dan tidak ada dan evaluasi
evaluasi tindak lanjut hasil tindak
dan evaluasi lanut
7 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 Dilakukan > 1
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
1x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen dokumen dokumen
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
untuk memastikan perbaikan dan rencana tindak rencana rencana tindak
kelanjutan, kesesuaian, peningkatan lanjut tindak lanjut ( lanjut
kecukupan, dan efektifitas mutu ( perbaikan/pe perbaikan/pen ( perbaikan/peni
sistem manajemen mutu dan ningkatan ingkatan ngkatan mutu),
sistem pelayanan. Ada mutu),belum mutu), tindak tindak lanjut
notulen, daftar hadir,ada ada tindak lanjut dan dan evaluasi
analisa, rencana tindak lanjut dan belum
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi dilakukan
evaluasi serta menghasilkan evaluasi
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah Nilai Manajemen Mutu (XII) 0

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-XII) 0.00
Trenggalek, .............................
................................................
NIP. .......................................
Page 47 of 77
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
Tidak Tercapai
PRIMER
PRIMER
PI
KEPEG
Page 48 of 77
11 12 13
KEPEG
PROMKES
PRIMER
UMUM
PROMKES
PROMKES
PROMKES
PROMKES
ALKES
Page 49 of 77
11 12 13
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
KEU
KEU
Page 50 of 77
11 12 13
KEU
KEU
SDMK
SDMK
SDMK
SDMK
SDMK
SDMK
FARMASI
FARMASI
Page 51 of 77
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 52 of 77
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 53 of 77
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 54 of 77
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 55 of 77
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 56 of 77
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
PI
Page 57 of 77
11 12 13
PI
PI
PI
PI
5 PROGRAM
5 PROGRAM
5 PROGRAM
5 PROGRAM
5 PROGRAM
PENGEMBANG
AN
7 PROG
PENGEMBGN
Page 58 of 77
11 12 13
7 PROG
PENGEMBGN
7 PROG
PENGEMBGN
7 PROG
PENGEMBGN
PRIMER
PRIMER
PRIMER
PRIMER
PRIMER
Page 59 of 77
11 12 13
PRIMER
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
Page 60 of 77
11 12 13
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TOTAL
Page 61 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.5 MUTU #DIV/0!
2.5.1 IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.6 Sasaran keselamatan Pasien #DIV/0!

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Page 62 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di ruang farmasi 81% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat Darurat
90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di ruang
farmasi dan gudang obat 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor (compliance rate) di
UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Page 63 of 77
% Cakupan
Target
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1.Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. KIE etika batuk 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 64 of 77
Analisa
13
#DIV/0!
Page 65 of 77
Analisa
13
Page 66 of 77
Analisa
13
Page 67 of 77
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2018
Puskesmas : BODAG
Kabupaten/Kota : Trenggalek
Rata2 Rata2 Interpretasi

No Upaya Kesehatan dan Program
Program Upaya' Rata2
1 2 3 4 5
I UKM ESSENSIAL #DIV/0! #DIV/0!
1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2 Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan
3 #DIV/0!
Keluarga Berencana
4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!
II UKM PENGEMBANGAN #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 (Perkesmas) #DIV/0!
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4 Pelayanan Kesehatan Tradisonal #DIV/0!
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6 Pelayanan kesehatan Indera #DIV/0!
7 Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9 Kesehatan Matra #DIV/0!
III UKP #DIV/0! #DIV/0!

1 Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2 Pelayanan Gawat Darurat 75.00
3 Pelayanan Kefarmasian 75.00
4 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5 Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!
IV MANAJEMEN PUSKESMAS 0.00 RENDAH

1 Manajemen Umum 0.00
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.00
3 Manajemen Peralatan 0.00
4 Manajemen Sarana Prasarana 0.00
5 Manajemen Keuangan 0.00
6 Manajemen Sumber Daya Manusia 0.00
Manajemen Pelayanan Kefarmasian
7 (Pengelolaan obat, vaksin, reagen, dan bahan 0.00
habis pakai)
8 Manajemen Data dan Informasi 0.00
9 Manajemen Program UKM esensial 0.00
10 Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00
11 Manajemen Program UKP 0.00
12 Manajemen Mutu 0.00
V MUTU #DIV/0! #DIV/0!

1 IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) #DIV/0!
Page 68 of 77
Rata2 Rata2 Interpretasi
No Upaya Kesehatan dan Program
Program Upaya' Rata2
1 2 3 4 5
2 Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
Standar jumlah dan kualitas tenaga di
3 #DIV/0!
Puskesmas
4 Standar ruang pelayanan Puskesmas #DIV/0!
5 Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas #DIV/0!
6 Sasaran keselamatan Pasien #DIV/0!
7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!
Page 69 of 77
UKM ESSENSIAL
1 UKM ESSENSIAL #DIV/0! GRAFIK HASIL PENILAIAN KINERJA P
2 UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
3 UKP #DIV/0!
4 MANAJEMEN PUSKESMAS 0.00 UKM ESSENSIAL
5 MUTU #DIV/0!
MUTU
0.00
MANAJEMEN PUSKESMAS
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
UKM ESSENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
0.00
MAS UKP
A. Nilai UKM Easensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu
1 Baik : > 91% BAIK
2 Cukup : 81 - 90% CUKUP
3 Kurang : < 80% RENDAH
B. Nilai Manajemen Puskesmas

1 Baik : > 8,5 BAIK
2 Cukup : 5,5 - 8,4 CUKUP
3 Kurang : < 5,5 RENDAH
INTERVAL PENILAIAN CAKUPAN JENIS KEGIATAN :
1. PENGOBATAN
CONTACT RATE
2 ® 50 ###
1.9 ® 60 ###
1.8 ® 70 ###
1.7 ® 80 ###
1.6 ® 90 ###
1.5 ® 100 ###
1.4 ® 90 ###
1.3 ® 80 ###
1.2 ® 70 ###
1.1 ® 60 ###
1 ® 50 ###
Pembulatan 0,5 keatas
BOR
###
###
###
###
###
###
###
###
###
AVLOS
###
###
###
###
###
###
BOR RANAP OKTOBER 2020 PKM BODAG
PENGOBATAN
Jml Penduduk
Jml Penduduk terdaftar di PBI
RAWAT JALAN
Kunj Baru (BP, KIA, Gigi)
Kunj Lama (BP, KIA, Gigi)
Kunj Baru BP
Kunj Baru Maskin (BP, KIA, Gigi)
Kunj Baru Gigi
Kunj Lama Gigi
Kasus Baru
Kasus Lama
RAWAT INAP
Jml TT 14
Jml Pasien Baru DW 8
Jml Pasien Lama DW 2
Jml Pasien Baru Maskin 1
Jml Pasien Baru DW LW 11
Jml Pasien Lama DW LW 2
Jml Hari Rawat 35
Jml Pasien hidup dan mati 13
Jml Pasien mati -
TT x Hari Setahun 5,110
No Nama Item Target
1 Visite Rate 60%

2 Contact Rate 1.5
3 Cakupan Rawat Jalan 15%
4 Cakupan Rawat Inap 1.5%
5 Cakupan Rawat Jalan Gigi 4%
6 Cakupan Rawat Jalan Maskin 15%
7 Cakupan Rawat Inap Maskin 1.5%
No UPAYA PENGEMBANGAN Target

1 BOR <40%
2 AVLOS 2-3 hari
3 BTO 40-45 hari
4 TOI 3-4 hari
5 GDR <3-4%
BER 2020 PKM BODAG
Target Capaian Cakupan (%)
- - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! Interval
- - #DIV/0!
- 8 #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- 1 #DIV/0!
Target Capaian Nilai

1 30 Interval
3 100 Interval
1 60 Interval
390 60 Interval
- Interval

Bor - Ranap.oktober.2020.bodag

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bor - Ranap.oktober.2020.bodag

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA PUSKESMAS : BODAG

II. DATA KEPENDUDUKAN

…………………………………………. 0-1 ………………………………………….

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : KK

III. SARANA KESEHATAN

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

3 Kejadian Luar Biasa

2.1.1.2 Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!

2.1.1.3 Pengembangan UKBM #DIV/0!

2.1.1.4 Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif #DIV/0!

2.1.1.6 Promosi Kesehatan #DIV/0!

2.1.1.7 Program Pengembangan #DIV/0!

2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU) #DIV/0!

2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

2.1.3.1 Kesehatan Ibu #DIV/0!

2.1.3.3 Kesehatan Bayi #DIV/0!

2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

2.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

8. Balita Pendek (Stunting) 25.2% balita 0 #DIV/0! 0.00

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas) #DIV/0!

2.1.5.3 Kusta #DIV/0!

* 5. Proporsi kasus defaulter Kusta 5% kurang dari 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

3. Penderia positif Malaria yang di follow up 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.8 Pencegahan dan Penggulangan Rabies #DIV/0!

2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90% ³90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

1. Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbintu PTM 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun mendapatkan

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) #DIV/0!

1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

4. Kunjungan rumah pasien jiwa 25% 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

1.PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan

2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisonal #DIV/0!

2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

2.2.6 Pelayanan kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.2 Telinga #DIV/0!

2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

2.2.9 Kesehatan Matra #DIV/0!

4. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan

2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat 75.00

2. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat emergensi

2.3.3 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!