DATA DASAR
1 UKM ESSENSIAL
2 UKM PENGEMBANGAN
3 UKP
4 MANAJEMEN
5 MUTU
REKAP
GRAFIK
INTERPRETASI
INTERVAL NILAI
HITUNG BOR
E-mail : yankesdastrenggalek@gmail.com
by yankes © 2018
DATA DASAR
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :
I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : km2
wilayah dataran rendah : %
wilayah dataran tinggi : %
2 Jumlah desa / Kelurahan : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : desa/kel
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : desa/kel
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : desa/kel
Page 2 of 76
III. PENDIDIKAN
1 Jumlah Sekolahan : buah
a. Taman Kanak-kanak yang ada : buah
b. SD / MI yang ada : buah
c. SLTP / MT yang ada : buah
d. SMU / MA yang ada : buah
e. Akademi yang ada : buah
f. Perguruan Tinggi yang ada : buah
g. Jumlah Ponpes yang ada : buah
2 Jumlah murid yang ada : murid
a. Taman Kanak-kanak : murid
b. SD / MI : murid
c. SLTP / MTs : murid
d. SMU / MA : murid
e. Akademi : mahasiswa
f. Perguruan Tinggi : mahasiswa
g. Jumlah santri Ponpes yang ada : santri
B DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : orang
2 Jumlah kematian perinatal : orang
3 Jumlah Kematian Neonatal : orang
4 Jumlah lahir mati : orang
5 Jumlah lahir hidup : orang
6 Jumlah kematian bayi : orang
7 Jumlah kematian Balita : orang
8 Jumlah Kematian semua umur : orang
II. KETENAGAAN
1 Dokter : orang
2 Dokter gigi : orang
3 Jumlah dokter mahir jiwa : orang
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : orang
5 Bidan
- P2B : orang
- D3 Kebidanan : orang
6 Bidan di desa : orang
7 Perawat Kesehatan
- SPK : orang
- D3 Keperawatan : orang
- S1 Keperawatan : orang
8 Perawat Gigi : orang
9 Perawat mahir jiwa : orang
10 Sanitarian/D3 Kesling : orang
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi : orang
12 Asisten Apoteker : orang
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : orang
14 Juru Imunisasi / juru malaria : orang
15 Tenaga Administrasi : orang
16 Sopir, Penjaga : orang
17 Lain lain : orang
Page 3 of 76
1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : buah
-Rumah Sakit Swasta : buah
2 Rumah Bersalin : buah
3 Puskesmas Pembantu : buah
4 Polindes : buah
5 Ponkesdes : buah
6 BP Swasta : buah
7 Praktek Dokter Swasta : buah
8 Praktek Bidan Swasta : buah
9 Praktek Perawat : buah
V. PROGRAM KESEHATAN
1 Perbaikan Gizi
a. Jumlah balita yg ada (S) : anak
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : anak
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : anak
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : anak
e. Jumlah balita yang turun/tetap berat badannya (T) : anak
2 Penyehatan Lingkungan
a. Jumlah TPA yang ada / terdaftar : buah
b. Jumlah TPA yang memenuhi syarat : buah
c. Jumlah TPS yang ada / terdaftar : buah
d. Jumlah TPS yang memenuhi syarat : buah
e. Jumlah TTU yang ada / terdaftar : buah
f. Jumlah TTU yang memenuhi syarat : buah
g. Jumlah SAB : buah
h. Jumlah SAB yang memenuhi syarat : buah
i. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : buah
j. Jumlah TPM yang Laik sehat : buah
k. Jumlah penjamah makanan yang ada : buah
l. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : buah
m. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : buah
n. Jumlah rumah yang ada : buah
o. Jumlah Rumah memenuhi syarat : buah
Page 4 of 76
3 Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
a. Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : orang
b. Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : orang
c. Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : orang
d. Jumlah penderita diare balita : anak
e. Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc : anak
f. Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : anak
g. Jumlah penderita KLB diare : anak
h. Jumlah Kematian KLB diare : anak
i. Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : anak
j. Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : anak
k. Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : anak
l. Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : orang
m. Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : %
n. Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : orang
o. Jumlah penderita kusta PB yang RFT : orang
p. Jumlah penderita kusta MB yang RFT : orang
q. Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : orang
r. Jumlah pasien baru BTA positif diobati : orang
s. Jumlah pasien baru BTA positif konversi : orang
t. Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : orang
u. Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : orang
v. Jumlah kasus HIV/AIDS : orang
w. Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : orang
x. Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : orang
y. Jumlah kasus DBD : orang
z. Jumlah kematian kasus DBD : orang
aa. Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : kali
bb. Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : kali
cc. Jumlah desa endemis DBD : desa
dd. Jumlah desa Sporadis DBD : desa
ee. Jumlah Desa potensial/bebas DBD : desa
ff. Jumlah tenaga pemantau jentik : orang
gg. Jumlah rumah yang diperiksa jentik : rumah
hh. Jumlah rumah yang positif jentik : rumah
ii. Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : sediaan
jj. Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : orang
kk. Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : orang
ll. Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : orang
mm. Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : orang
nn. Jumlah penderita malaria yang meninggal : orang
oo. Jumlah Desa HCl malaria : desa
pp. Jumlah Desa MCl malaria : desa
qq. Jumlah Desa LCl malaria : desa
rr. Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : orang
ss. Jumlah kasus Filaria diobati : orang
tt. Kasus TN yang ditemukan : orang
4 Kesehatan Keluarga
a. Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : orang
b. Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : orang
c. Jumlah peserta KB aktif semua metode : orang
d. Jumlah peserta KB baru Semua Metode : orang
e. Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode : orang
f. Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : orang
g. Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode : orang
Page 5 of 76
h. Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode : orang
5 Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran
a. Jumlah penderita yg diskrining katarak : orang
b. Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : orang
c. Jumlah kasus buta katarak : kasus
d. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : kasus
e. Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : kasus
6 Kesehatan Olah raga
a. Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : buah
(kader posyandu, PKK,dll)
b. Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
c. Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, : buah
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
d. Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : buah
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
e. Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
SD : orang
SMP : orang
SMA : orang
7 Kesehatan Jiwa
a. Jumlah kasus NAPZA : kasus
b. Jumlah kasus keswa : kasus
c. Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : orang
8 Kesehatan Kerja
a. Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan : orang
b. Jumlah pekerja formal yg ada : orang
c. Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : buah
d. Jumlah Klinik perusahaan yang ada : buah
VI DATA MORBIDITAS
1 Angka Kesakitan : %
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
1 : ( %)
2 : ( %)
3 : ( %)
4 : ( %)
5 : ( %)
6 : ( %)
7 : ( %)
8 : ( %)
9 : ( %)
10 : ( %)
11 : ( %)
12 : ( %)
13 : ( %)
14 : ( %)
15 : ( %)
Page 6 of 76
Trenggalek, ................................
Kepala Puskesmas BODAG
................................................
NIP. .......................................
Page 7 of 76
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.1 UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) #DIV/0!
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 59% RT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
69% Sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
100% Inst Pend 0 #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 64% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Tempat-
49% T Kerja 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
29% Ponpes 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 9 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan 100% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% Bulin 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 10 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari(KN lengkap) 100% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 97% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 11 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7.Bayi yang Baru lahir Mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini) bayi 0 #DIV/0! 0.00
Page 12 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balta 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 95% lebih dari 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 95% lebih dari 95% 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 13 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5.7 Malaria #DIV/0!
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penderita positif malaria yang diobati sesuai standat (ACT) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 14 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!
2. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Trenggalek, .........................
Kepala Puskesmas BODAG
................................................
NIP. .......................................
Page 15 of 76
Analisa
13
#DIV/0!
Page 16 of 76
Analisa
13
Page 17 of 76
Analisa
13
Page 18 of 76
Analisa
13
Page 19 of 76
Analisa
13
Page 20 of 76
Analisa
13
Page 21 of 76
Analisa
13
Page 22 of 76
Analisa
13
Page 23 of 76
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.2 UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
* 3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan RS/Specialis 15% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 24 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5. Fasilitas Yankestrad berkelompok yang berijin 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Pembinaan ke penyehat Tradisional 35% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 25 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Trenggalek, .........................
Kepala Puskesmas BODAG
................................................
NIP. .......................................
Page 26 of 76
Analisa
13
#DIV/0!
Page 27 of 76
Analisa
13
Page 28 of 76
Analisa
13
Page 29 of 76
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran
No Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian (P) (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.3 Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1 Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka kontak 150% 1.5 ISI DATA #DIV/0! #DIV/0!
* 2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik 5% kurang dari 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% 0 #DIV/0! #DIV/0!
1.Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 100% 20 20 13 65.00 65.00
Page 30 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran
No Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian (P) (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Penggunaan obat rasional 68% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Trenggalek, .........................
Kepala Puskesmas BODAG
................................................
NIP. .......................................
Page 31 of 76
Analisa
13
#DIV/0!
Page 32 of 76
Analisa
13
Page 33 of 76
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017-2019
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.4 MANAJEMEN PUSKESMAS 0
2.4.1. Manajemen Umum 0.00
1 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
tahunan tugas pokok dan fungsi rencana 5 sesuai visi, visi, misi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada (lima) misi, tugas tugas pokok pokok dan
analisis kebutuhan tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
masyarakat akan pelayanan fungsi Puskesmas, Puskesmas
kesehatan sebagai upaya Puskesmas,tid tidak bedasarkan pada
untuk meningkatkan derajat ak berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat secara berdasarkan pada analisis kebutuhan
optimal pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
2 RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak ada , sesuai ada , sesuai visi,
Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas tugas pokok pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tid tidak bedasarkan pada
capaian kinerja, prioritas ak berdasarkan analisis
serta data 2 ( dua) tahun berdasarkan pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, pada analisis kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala kebutuhan masyarakat kinerja , ada
Puskesmas masyarakat dan kinerja pengesahan
dan kinerja kapusk
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada dokumen tidak sesuai RPK sesuai sesuai RUK,
program UKM, sebagai RPK RUK, Tidak RUK, tidak ada pembahasan
acuan pelaksanaan kegiatan ada ada dengan LP
program yang akan pembahasan pembahasan maupun LS
dijadwalkan selama 1 tahun dengan LP dengan LP dalam
oleh PJ UKM dan PL UKM, maupun LS, maupun LS penentuan
ada jadwal, dilaksanakan dalam dalam jadwal
dengan memperhatikan visi penentuan penentuan
misi, dalam menentukan jadwal jadwal
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat dokumen yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi corrective menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective bulanan action,dafar hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan hadir, notulen bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan hasil sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun langkah lokmin,undan
memuat penyusunan POA, koreksi gan rapat
briefing penjelasan program lokmin tiap
dari Kapus dan detail bulan lengkap
pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Page 34 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjuti
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang melibatkan
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undan peran serta LS
tindak lanjutnya. Dokumen langkah gan rapat
memuat evaluasi kegiatan koreksi lokmin
yang memerlukan peran LS lengkap
7 Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada Ada bukti Bukti survei, ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi survei survei dan entri data lengkap, entri
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar entry data ke diaplikasi, data di aplikasi,
lengkap, bayi dengan ASI aplikasi tapi analisis data analisis, rencana
eksklusif 4. Balita ditimbang belum ada dan rencana tindak lanjut
5. Penderita TB, hipertensi analisis data tindak lanjut serta intervensi
dan gangguan jiwa dan rencana tapi belum
mendapat pengobatan, tidak tindak lanjut ada intervensi
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut
2 Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada 4 kali
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
rangka pemberdayaan (meliputi dalam 1 tahun, dalam 1 dalam 1 tahun,
pemberdayaan keterlibatan dalam lengkap tahun, lengkap dengan
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan dengan lengkap dokumen
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) dokumen dengan
Individu, Keluarga dan dokumen
Kelompok.
Page 35 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1.Data peralatan Inventarisasi peralatan tidak ada data Data tidak Data Data ada,
,analisa, rencana medis dan non medis dan lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
tindak lanjut, non kesehatan, data kalibrasi a , rencana a sebagian dengan rencana
tindak lanjut dan alat, KIR dan laporan tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
evaluasi seluruh inventaris alat tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
kesehatan. Analisa dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
pemenuhan standar belum ada dan evaluasi
peralatan, kondisi alat, belum ada
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya
2 Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada ada rencana ada rencana ada rencana
Perbaikan, dan pemeliharaan alat, rencana perbaikan, perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan termasuk tindak lanjut dan kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan alat evaluasi pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
Page 36 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 .Data keuangan Data pencatatan pelaporan tidak ada data Data dan Data/laporan Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban laporan tidak lengkap,analis ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes lengkap,analis a sebagian lengkap dengan
jawaban,analisa, Kab/Kota,penerimaan dan a , rencana ada , rencana rencana tindak
rencana tindak pengeluaran , realisasi tindak lanjut , tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tindak capaian keuangan yang tindak lanjut tindak lanjut lanjut dan
lanjut dan evaluasi disertai bukti dan evaluasi dan evaluasi evaluasi
belum ada belum ada
2 SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
sumber daya kompetensi pegawai,
manusia penilaian kinerja pegawai
3 Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai 75% pegawai lengkap
pegawai PNS , kredensialing untuk ada ada
penilaian kinerja tenaga dokumentasi dokumentasi
honorer
4 Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data Data lengkap,
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP a , rencana a sebagian dengan rencana
kompetensi SDM A dan hasil pengembangan tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
di Puskesmas , SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak seminar, workshop, dll),a dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan tindak nalisa pemenuhan standar belum ada dan evaluasi
lanjut serta jumlah dan kompetensi belum ada
evaluasi nya SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Page 37 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi terpenuhi terpenuhi
sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi
dan pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan
bersih dan bebas hama
3 Peralatan ruang Persyaratan: 1.Jumlah rak 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
farmasi dan lemari obat sesuai terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
jumlah obat 2.Lemari obat standar
narkotika dan psikotropika
di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3
Tahun 2015 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk
penandaan obat high alert
dan LASA .4.Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes
75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4 Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1. Luas gudang obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai dengan volume obat standar
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan
bersih dan bebas hama
5.
ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta
korden
Page 38 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
obat 1. Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
obat sesuai jumlah obat standar
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat
penyimpanan obat khusus
sesuai dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah
(vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada
sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
Page 39 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item 4 item 5 item terpenuhi
Penerimaan 2.Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5.Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan
rusak)
Page 40 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12 Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Pelaporan dan 1. Ada catatan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran standar
obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada
catatan penggunaan obat dan
BMHP.
4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5.Semua catatan
dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan
dengan rapi
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
Page 41 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17 Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
(PIO) Pelayanan Informasi Obat. standar
2.
Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.
4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
.6. Tersedia
sumber informasi yang
dibutuhkan.
18 Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia tempat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
untuk melakukan standar
konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri
19 Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
puskesmas rawat 1.Ada SOP ronde/visite terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
inap pasien. standar
2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite
.5.Ada
evaluasi hasil visite
Page 42 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
23 Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
disimpan minimal 5 tahun. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2. Arsip resep disimpan standar
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
24 Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item 3 item 4 item terpenuhi
1.Tersedia kartu terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
stock untuk obat yang standar
disimpan di gudang obat,
ruang farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu
stok diletakan didekat
masing-masing barang
27 Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling memenuhi
high alert seluruh item obat yang label untuk lengkap obat high standar
beresiko tinggi pada pasien obat high alert, namun
jika penggunaan tidak sesuai alert penataan obat
ketentuan high alert
tidak
beraturan
Page 43 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Data dan informasi Pencatatan data dasar, data tidak ada data Data tidak Data Data ada,
lengkap dengan PKP (program UKM dan lengkap,analis lengkap,ada analisa lengkap
analisa, rencana UKP, manajemen dan a , rencana analisa , dengan rencana
tindak lanjut, mutu), data 155 penyakit di tindak lanjut , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan KLB, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta laporan mingguan, bulanan, dan evaluasi tidak ada dan evaluasi
dilaporkan ke tahunan, laporan surveilans belum ada tindak lanjut
kab/kota sentinel, laporan khusus, dan evaluasi
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
3 Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
updating data dan informasi tentang : capaian data dan data 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
survei SMD, IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
3 Data program, Data program, analisa data program data program ada data Ada data
analisa pelaksanaan program tidak lengkap, tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada ada sebagian analisa analisa
program tindak lanjut, tindak lanjut analisa analisa pelaksanaan pelaksanaan
UKMesensialn, dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan program program UKM
rencana tindak program program UKM UKM esensial n,
lanjut, tindak UKM esensial , pengembanga rencana tindak
lanjut dan evaluasi esensial , rencana tindak n, rencana lanjut, tindak
rencana lanjut, tidak tindak lanjut, lanjut dan
tindak lanjut, ada tindak tidak ada evaluasi
tindak lanjut lanjut dan tindak lanjut
dan evaluasi evaluasi dan evaluasi
1 KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM pelaksanaan kegiatan program program program
pengembangan
Page 44 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum Ada SK Ka Lengkap
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar ada SK Ka Pusk, ttp pencatatan dan
gedung yg secara rutin Pusk belum ada pelaporan,
dilaporkan ke Dinkes pembahasan benar dan
kab/Kota dg LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota
3 Data program, Analisa pelaksanaan Data program Data program Ada data Ada data
analisa program UKM tidak lengkap, tidak lengkap , program, program,
pelaksanaan pengembangan dan rencana tidak ada ada sebagian analisa analisa
program UKM tindak lanjutnya analisa analisa pelaksanaan pelaksanaan
pengembangan, pelaksanaan pelaksanaan program program UKM
rencana tindak program program UKM UKM pengembangan,
lanjut, tindak UKM pengembanga pengembanga rencana tindak
lanjut dan evaluasi pengembanga n, rencana n, rencana lanjut, tindak
n, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut dan
tindak lanjut, tidak ada tidak ada evaluasi
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi dan evaluasi
0
Jumlah Nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2 Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti tidak ada tidak ada Ada, ada dokumen
UKP dan MOU perjanjian kerjasama dengan dokumen daftar rujukan sebagian lengkap
fasilitas rujukan lain dan ada MOU
(contoh: limbah, sebagian
laboratorium, rujukan MOU
medis)
3 Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen Tidak ada 50% 75% dokumen
Pelaporan program jadwal jaga, pengisian pencatatan pencatatan lengkap
UKP lengkap rekam medis, program ada program ada
informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab,
form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
4 Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada data ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, pelaksanaan program UKP, UKP, belum dianalisa dianalisa
rencana tindak membuat rencana tindak dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan
lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan pelaksanaan pelaksanaan program program UKP,
lanjut dan evaluasi evaluasi program program UKP, UKP, membuat
UKP, membuat membuat rencana tindak
membuat rencana tindak rencana lanjut, tindak
rencana lanjut, tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut, lanjut dan lanjut,belum evaluasi
tindak lanjut evaluasi di tindak
dan evaluasi lanjuti dan
dievaluasi
Page 45 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumalah Nilai Manajemen UKP (XI) 0
2 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana ada sebagian dokumen
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumenrenc rencana
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan ana program mutu
serta pelaksanaan lengkap dengan sumber dana program mutu perbaikan dan pelaksanaan dan keselamatan
dan evaluasinya dan sumber daya, jadwal dan peningkatan kegiatan pasien lengkap
audit internal,kerangka keselamatan mutu, tidak perbaikan dan dengan sumber
acuan kegiatan dan notulen pasien ada bukti peningkatan dana, sumber
serta bukti pelaksanaan serta pelaksanaan mut dan bukti daya serta bukti
evaluasinya dan pelaksanaan pelaksanaan dan
evaluasinya dan evaluasi evaluasinya
belum
dilakukan
3 3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register ada register ada register
risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas membuat laporan insiden ukm dan UKP, ukm dan ukm dan UKP,
KTD, KPC, KTC,KNC laporan UKP, laporan laporan insiden
,melakukan analisa, insiden KTD, insiden KTD, KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan KPC, KPC, KTC,KNC
evaluasi ,ada pelaporan ke KTC,KNC , KTC,KNC ,analisa,
Dinkes Kab/Kota tidak ada ,analisa, rencana tindak
analisa, rencana lanjut, tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut dan
lanjut, tindak tidak ada evaluasi
lanjut dan tindak lanjut , sertapelaporan
evaluasi serta evaluasi dan ke Dinkes
pelaporan ke pelaporan ke Kab/Kota
Dinkes Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
4 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan Media dan Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media data tidak data ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, lengkap, ada lengkap,analis lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, analisa , a sebagian rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa rencana ada , rencana lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap tindak lanjut , tindak lanjut, lanjut dan
membuat rencana tindak dengan tindak lanjut tindak lanjut evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana dan evaluasi dan evaluasi
evaluasi tindak lanjut, belum ada belum ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
Page 46 of 76
Skala
Nilai Rata2 Rata2
No Jenis Operasional Definisi Operasional
Variabel Variabel Program
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 Survei Kepuasan Survei Kepuasan tidak ada data Data tidak Data Data ada,
Masyarakat dan didokumentasikan, dianalisa, lengkap,analis lengkap,analis analisa lengkap
Survei Kepuasan dibuat rencana tindak lanjut, a , rencana a sebagian dengan rencana
Pasien tindak lanjut, dievaluasi tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut,
serta dipublikasikan tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
serta publikasi dan evaluasi serta telah
belum ada serta publikasi dipublikasikan
belum ada
7 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 Dilakukan > 1
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
1x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen dokumen dokumen
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
untuk memastikan perbaikan dan rencana tindak rencana rencana tindak
kelanjutan, kesesuaian, peningkatan lanjut tindak lanjut ( lanjut
kecukupan, dan efektifitas mutu ( perbaikan/pe perbaikan/pen ( perbaikan/peni
sistem manajemen mutu dan ningkatan ingkatan ngkatan mutu),
sistem pelayanan. Ada mutu),belum mutu), tindak tindak lanjut
notulen, daftar hadir,ada ada tindak lanjut dan dan evaluasi
analisa, rencana tindak lanjut dan belum
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi dilakukan
evaluasi serta menghasilkan evaluasi
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Trenggalek, .............................
Kepala Puskesmas BODAG
................................................
NIP. .......................................
Page 47 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
Tidak Tercapai
PRIMER
PRIMER
PI
KEPEG
Page 48 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
KEPEG
PROMKES
PRIMER
UMUM
PROMKES
PROMKES
PROMKES
PROMKES
ALKES
Page 49 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
ALKES
KEU
KEU
Page 50 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
KEU
KEU
SDMK
SDMK
SDMK
SDMK
SDMK
SDMK
FARMASI
FARMASI
Page 51 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 52 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 53 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 54 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 55 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
Page 56 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
FARMASI
PI
Page 57 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
PI
PI
PI
PI
5 PROGRAM
5 PROGRAM
5 PROGRAM
5 PROGRAM
5 PROGRAM
PENGEMBANG
AN
7 PROG
PENGEMBGN
Page 58 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
7 PROG
PENGEMBGN
7 PROG
PENGEMBGN
7 PROG
PENGEMBGN
PRIMER
PRIMER
PRIMER
PRIMER
PRIMER
Page 59 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
PRIMER
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
Page 60 of 76
Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL Seksie
11 12 13
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TIM MUTU
TOTAL
Page 61 of 76
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
=(8/6)*100 =(8/7)*100
2.5 MUTU #DIV/0!
2.5.1 IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) 100% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80% ³80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Page 62 of 76
% Cakupan
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di ruang farmasi 81% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Target
Total Target Sub Variabel
Upaya Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
No Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2
Kesehatan 2017 (T) (S) (P) Riil
(ToS) (TxS) target Variabel Program
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan 90% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Page 64 of 76
Analisa
13
#DIV/0!
Page 65 of 76
Analisa
13
Page 66 of 76
Analisa
13
Page 67 of 76
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2018
Puskesmas : BODAG
Kabupaten/Kota : Trenggalek
1 2 3 4 5
I UKM ESSENSIAL #DIV/0! #DIV/0!
1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2 Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan
3 #DIV/0!
Keluarga Berencana
4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
Page 68 of 76
Rata2 Rata2 Interpretasi
No Upaya Kesehatan dan Program
Program Upaya' Rata2
1 2 3 4 5
2 Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
Standar jumlah dan kualitas tenaga di
3 #DIV/0!
Puskesmas
4 Standar ruang pelayanan Puskesmas #DIV/0!
5 Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas #DIV/0!
6 Sasaran keselamatan Pasien #DIV/0!
7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!
Page 69 of 76
UKM ESSENSIAL
1 UKM ESSENSIAL #DIV/0! GRAFIK HASIL PENILAIAN KINERJA P
2 UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
3 UKP #DIV/0!
4 MANAJEMEN PUSKESMAS 0.00 UKM ESSENSIAL
5 MUTU #DIV/0!
MUTU
0.00
MANAJEMEN PUSKESMAS
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
UKM ESSENSIAL
UKM PENGEMBANGAN
0.00
MAS UKP
A. Nilai UKM Easensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu
1 Baik : > 91% BAIK
2 Cukup : 81 - 90% CUKUP
3 Kurang : < 80% RENDAH
BOR
###
###
###
###
###
###
###
###
###
AVLOS
###
###
###
###
###
###
BOR RANAP JUNI 2020 PKM BODAG
PENGOBATAN
Jml Penduduk
Jml Penduduk terdaftar di PBI
RAWAT JALAN
Kunj Baru (BP, KIA, Gigi)
Kunj Lama (BP, KIA, Gigi)
Kunj Baru BP
Kunj Baru Maskin (BP, KIA, Gigi)
Kunj Baru Gigi
Kunj Lama Gigi
Kasus Baru
Kasus Lama
RAWAT INAP
Jml TT 14
Jml Pasien Baru DW 28
Jml Pasien Lama DW 33
Jml Pasien Baru Maskin 1
Jml Pasien Baru DW LW 31
Jml Pasien Lama DW LW 57
Jml Hari Rawat 237
Jml Pasien hidup dan mati 88
Jml Pasien mati -
TT x Hari Setahun 5,110
Interval
Interval
Interval
Interval
Interval