YAYASAN

JAMI’ATUL ZIDDAH
PAMATANG WARU – CIPADANG – CILELES
Sekretariat : Kp. Pamatangwaru Desa Cipadang Kec. Cileles – Lebak – Banten Tlp/Hp (081380675589)

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua Yayasan Jamiatul Jidah dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SAMA TERIMA ZEGA

2. Tempat, tanggal lahir : 08 Oktober 1998
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal Asal : Sumatera Utara
7. Tempat Tinggal Domisili : Senen, Tongkang RT. 0016 RW.0001

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seoarang

a. Nama Ayah : FERIMANIUS ZEGA
b. Nama Ibu : SAYANIZEGA

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar–benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cileles, 27 November 2020

Ketua Yayasan Jamiatul Jidah

SOBRIANA
 YAYASAN AL-ISLAMIYAH
JAMI’ATUL ZIDDAH
PAMATANG WARU – CIPADANG – CILELES
Sekretariat : Kp. Pamatangwaru Desa Cipadang Kec. Cileles – Lebak – Banten Tlp/Hp (081380675589)

SURAT PERNYATAAN
IQRAR MASUK AGAMA ISLAM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap dan alias : SAMA TERIMA ZEGA

Tempat, tanggal lahir : 08 Oktober 1998
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal Domisili : Senen, Tongkang RT. 0016 RW.0001
Status : Belum Kawin
Nama Orang tua : Ayah : Ferimianus Zega, Ibu : Sayani Zega

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sejak saat ini SELASA 1 Desember 2020 telah
masuk Islam melalui Yayasan Jami’atul Zidah Kecamatan Cileles Kab. Lebak – Banten,
dengan ucapan dua kalimah Syahadat :

“saya bersaksi bahwa tidak tuhan selain Allah SWT, dan saya bersaksi bahwa Nabi
Muhammad adalah Ustusan Allah.

Saya menganut agama Islam ini atas dasar keinginan saya dan dengan penuh kesadaran
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh keyakinan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cileles, 01 Desember 2020

Yang membuat Pernyataan

(Matrai6000)

Sama Terima Zega

Mengetahui :
Ketua Yayasan Zami’atul Ziddah

( Sobriana )

Saksi-Saksi :

1. Juher (Ketua RT.001/003) (_________________)

2. Ust. Ajiz ( _________________)