TAHUN 2019
Nomor
Bukti Fisik Limit Waktu Pelaksana
Butir
Mengembangkan sikap orang beriman
Mengembangkan sikap
Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman
pembiasaan
No. Ya Tidak
4 Berpakaian sopan
31 Tim Pengembang
5 Mengucapkan salam saat masuk kelas Sekolah
6 Melaksanakan kegiatan ibadah
9 Menghormati perbedaan
Agus Hermawanto 1
Nomor
Bukti Fisik Limit Waktu Pelaksana
Butir
Mengembangkan sikap sosial dengan karakter
Agus Hermawanto 2
Nomor
Bukti Fisik Limit Waktu Pelaksana
Butir
Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani
Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan
rohani
Ya Tidak
1 Olah raga
2 Seni
3 Kepramukaan
4 UKS
5 Keagamaan
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani Tim Pengembang
6 dan rohani. 34
Sekolah
Jumlah
1) Dokumen:
a) Program, laporan, dan dokumentasi kegiatan kesiswaan.
b) Kehadiran siswa dalam pembelajaran.
c) Kegiatan ekstrakurikuler wajib maupun pilihan.
d) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif) , HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-lain.
e) Prestasi dalam bidang olah raga dan seni.
f) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK, wali kelas, guru BK, dan kepala sekolah
2) Wawancara:
a) Wakil kepala sekolah bidang kesiswaan, pembina dan pengurus OSIS.
b) Siswa.
c) Komite sekolah/madrasah.
3) Observasi lingkungan sekolah yang meliputi kantin, UKS, dan aktivitas lain yang relevan.
Agus Hermawanto 3
Nomor
Bukti Fisik Limit Waktu Pelaksana
Butir
Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah
Dimensi Pengetahuan*
Metakognitif
RPP
Konseptual
Prosedural
Yang
Faktual
No. Mata Pelajaran Memuat
4 Dimensi
Pengetahuan**
1
2
3
4
5
6 Tim Pengembang
7 35
Sekolah
8
9
Dst.
Jumlah yang memuat 4 dimensi
pengetahuan Persentase
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
Dokumen:
a) Silabus setiap mata pelajaran.
b) RPP setiap mata pelajaran.
c) Portofolio dan laporan kegiatan.
d) Penilaian.
Dokumen:
a) Program pembelajaran. b) Laporan praktik. c) Laporan penelitian. d) Laporan pelaksanaan studi wisata,
seminar, workshop, peragaan, pameran, dan pementasan karya seni, dll.
Agus Hermawanto 4
Nomor
Bukti Fisik Limit Waktu Pelaksana
Butir
Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Daftar
Foto/Video
Program hadir
1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas
2 Praktik laboratorium Tim Pengembang
36
3 Penelitian sederhana Sekolah
4 Studi wisata
5 Seminar atau workshop
6 Peragaan/pameran hasil karya inovasi
siswa.
7 Pementasan karya seni
Dokumen:
a) RPP yang memuat penugasan individu dan kelompok.
b) Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
c) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas.
d) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
e) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program sekolah
Agus Hermawanto 5
Agus Hermawanto 6