LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah : 0
Alamat : 0
Nama Kepala Sekolah : 0
NIP. : 0,00
Observer / Penilai : DRS.AGUS UTOMO,. M.Pd.
NIP. : 195908311981011002
Periode Pebilaian : 2021
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
PRTM
CHEK-
NO KOMPONEN LIST BUKTI FISIK OB SE
VA S
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
.11. Kepala sekolah menyusun 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka
RKJM memuat Visi, Misi, Tujuan Menengah), memiliki masa minimal 4 tahun.
Sekolah dan strategi pencapaian 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi Sekolah
tujuan 3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan
strategi pencapaian
Penskoran: 5) Berita Acara perumusan
Penskoran:
N/n x 4,00
N/n x 4,00 6) Berita Acara Review
7) Berita Acara penetapan
N = Jumlah teridentifikasi
N = Jumlah teridentifikasi 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
n = Jumlah Bukti Maksimal
n = Jumlah Bukti Maksimal 9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI
N/n x 4,00
atau instrumen lainnya.
3) Berita Acara perumusan
N = Jumlah teridentifikasi
4) Berita Acara Review
n = Jumlah Bukti Maksimal
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah,
komite sekolah, dan pihak-pihak pemangku
kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
.13. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
kegiatan agar siswa memiliki RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
prilaku/ sikap, beriman, melalui ibadah.
pembiasaan dlm kegiatan 2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan
Intrakurikuler, kokurikuler dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan
ekstrakurikuler pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan
1.1.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
.13. Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan agar siswa memiliki
prilaku/ sikap, beriman, melalui
pembiasaan dlm kegiatan
Intrakurikuler, kokurikuler dan
ekstrakurikuler
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai
kegiatan untuk menumbuhkan sikap
sosial dengan karakter jujur dan ber
tanggung jaw ab, peduli, gotong-royong
dan demokratis, percaya diri, serta
nasionalisme
10) Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
5. Kepala sekolah memiliki
program gerakan literasi dalam
aktivitas pembelajaran baik di
dalam kelas maupun di luar
kelas, melalui pembiasaan
program tersebut.
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
6. Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler,dan ekstrakurikuler
(olahraga, seni, kepramukaan,
UKS, Keagamaan) dan
mengikutsertakan atau
mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan
rohani.
1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
ibadah.
2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan
pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan
dalam penumbuhan sikap religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan
mengakhiri kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
1) Program sekolah yang telah dituangkan dalam
RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler
2) Pendidikan Kepramukaan,
Dokumentasi kegiatan (foto,dan ekstrakurikuler
daftar hadir, atau
bukti lain)
3) Catatan konselor/guru BK
4) Jurnal kegiatan sikap sosial siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
1) Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
dalam RKT/RKAS
2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan
literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di
ruang baca / pojok baca / tempat yang tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait
dengan literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan
8) merotasi
Penghargaansecara berkala.
terhadap prestasi siswa secara
berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.
dokumen pelaksanaan lain)
1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun
pilihan
4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina
mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS,
tindak kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan
seni.
 UKS, Keagamaan) dan
mengikutsertakan atau
mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan
rohani.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan siswa untuk memiliki
pengetahuan faktual,
konseptual, prosedural, dan
metakognitif.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi
siswa memiliki pengalaman
pembelajaran dan di dalam atau
di luar kelas (praktik di
laboratorium; penelitian; studi
wisata; seminar / workshop;
peragaan / pameran; dan
pementasan karya seni)
Catatan:
Point 1) sampai dengan Point 3)
Untuk Jenjang SD
Tambahan Point 4) s.d. Point 11)
Untuk Jenjang SMP/SMA/SMK
9. Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi belajar siswa dalam nilai
Ujian Akhir
Pilih / cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
Rata-rata 2 Tahun terakhir
Ujian Nasional (UN)
USBN
Ujian Sekolah (US)
10. Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi siswa dalam lomba
bidang akademik
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun
pilihan
4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina
mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif), HIV/AIDS,
tindak kekerasan, dan lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan
seni.
6) Catatan perkembangan siswa dari guru PJOK /
wali kelas / kepala sekolah.
1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
3) Bahan ajar/Lembar Kerja
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi
pengetahuan.
1) Dokumen Silabus
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
3) Produk yang dibuat siswa
4) Laporan Prak tik (yang telah dibuat siswa)
5) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
7) Hasil Penilaian Prak tik siswa
8) Hasil Penilaian Produk
9) Hasil Penilaian Proyek
10) Hasil Pelak sanaan PKL
11) Laporan pelak sanaan studi wisata, seminar,
work shop, peragaan, pameran, dan pementasan
k arya seni, dan lain-lain
A. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian
Sekolah mengalami kenaikan cukup tinggi
B. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian
Sekolah mengalami kenaikan
C. Selama dua tahun terakhir Ujian Sekolah tetap
D. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian
Sekolah mengalami penurunan.
E. Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian
Sekolah tidak mengalami penurunan cukup tinggi
TI TL Keterangan
A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
sangat baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota
C. meningkat
Jumlah dari tahun
peserta sebelumnya
didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
 prestasi siswa dalam lomba Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
bidang akademik sangat baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Nasional dan atau Provinsi, dan Kab/Kota
C. meningkat
Jumlah dari tahun
peserta sebelumnya
didik yang berprestasi di tingkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: Provinsi, dan Kab/Kota meningkat sangat baik dari
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
tahun sebelumnya
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik
Prestasi Akademik TI TL Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota

11. Kepala Sekolah meningkatkan
prestasi siswa pada bidang non
akademik dalam lomba bidang: (1)
seni; (2) sosial; (3)
kemasyarakatan
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang meningkat
sangat baik dari tahun sebelumnya
B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik dan
provinsi atau Kab/Kota meningkat baik dari tahun
sebelumnya
C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat baik
dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

TL
Prestasi Non-Akademik TI Keterangan

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota

12. Kepala Sekolah mengupayakan
jumlah lulusan yang diterima
jenjang pendidikan lanjutan
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
A. Persentase kelulusan 100% dan yang
melanjutkan pendidikan persentasenya naik
B. Persentase kelulusan 100% dan yang
melanjutkan pendidikan persentasenya tetap
C. Persentase kelulusan 100% dan yang
melanjutkan pendidikan persentasenya turun
D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada yang
melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%

Uraian Th. Th. Keterangan

Jumlah Peserta Ujian
Jumlah Peserta Ujian Lulus

Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan

13. Kepala Sekolah mengupayakan
jumlah lulusan maksimal 100%
dan melanjutkan seluruhnya ke
jenjang berikutnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
A. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jenjang sekolah berikutnya 100%
B. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jenjang sekolah berikutnya persentase maksimum
90%
C. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jenjang sekolah berikutnya persentase maksimum
85%
D. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
13. Kepala Sekolah mengupayakan A. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jumlah lulusan maksimal 100% jenjang sekolah berikutnya 100%
dan melanjutkan seluruhnya ke B. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jenjang berikutnya jenjang sekolah berikutnya persentase maksimum
90%
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. jenjang sekolah berikutnya persentase maksimum
Nilai 0,00 85%
D. Persentase kelulusan 100% dan melanjutkan ke
jenjang sekolah berikutnya persentase dibawah
75%
E. Persentase kelulusan dibawah 75%
Th. Th.
Uraian Ini Lalu Keterangan

Jumlah Peserta Ujian

Jumlah Peserta Ujian Lulus

Lulus dan Melanjutkan / Bekerja

14. Kepala Sekolah memfasilitasi sisw a 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan individu
untuk memiliki keterampilan bertindak dan kelompok.
secara mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pendekatan lmiah
2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh siswa.
sebagai pengembangan dari yang
dipelajari pada satuan pendidikan dan
sumber lain secara mandiri yang 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
diperoleh dari pengalaman
pembelajaran dan kegiatan, meliputi:
Penugasan individu, Penugasan 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan,
Keterlibatan dalam kepanitiaan, 5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan program
Keterlibatan dalam penyusunan sekolah
program sekolah.

1.1.2. Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi

2
15. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Silabus
guru dalam menumbuhkan
kompetensi sikap spiritual siswa 2) RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
melalui pembelajaran langsung spiritual
dan tidak langsung (indirect 3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
teaching), antar teman.
keteladanan, pembiasaan, dan 4) Buku Pedoman Guru
budaya sekolah dengan 5) Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
memperhatikan karakteristik
6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
mata pelajaran serta kebutuhan
dan kondisi siswa. 7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati dan
8) dicatat wali
Program kelas /ekstrakurikuler
kegiatan guru BK dan guru kelas
berupa / mata
kegiatan
Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau
kegiatan keagamaan lainnya

16. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan

dalam menumbuhkan kompetensi 2) Program Semester
sikap sosial yaitu menghayati dan 3) Silabus
mengamalkan perilaku: (a) jujur;
(b) disiplin; (c) santun; (d) peduli 4) RPP
(gotong royong, kerjasama, 5) Buku Pedoman Guru
toleran, damai); (e) bertanggung
jawab; (f) responsif; dan (g) 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
proaktif dalam berinteraksi secara 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa
efektif melalui pembelajaran diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru
langsung dan tidak kelas/mata pelajaran).
 sikap sosial yaitu menghayati dan 3) Silabus
mengamalkan perilaku: (a) jujur;
(b) disiplin; (c) santun; (d) peduli 4) RPP
(gotong royong, kerjasama, 5) Buku Pedoman Guru
toleran, damai); (e) bertanggung
jawab; (f) responsif; dan (g) 6) Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
proaktif dalam berinteraksi secara 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa
efektif melalui pembelajaran diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru
langsung dan tidak kelas/mata pelajaran).
langsung/indirect teaching
8) Rancangan penilaian pada RPP setiap mapel
(keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan 9) Jurnal Penilaian
memperhatikan karakteristik mata 10) Dokumen Observasi
pelajaran serta kebutuhan dan
kondisi siswa. 11) Penilaian Diri
12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa
kegiatan Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan
Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah
Remaja (PMR),
15) Laporan Latihan Usaha Kesehatan
olah- bakat latihanSekolah (UKS),
olah-minat,
misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni
dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan
lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Tahunan
guru dalam menumbuhkan 2) Program Semester
kompetensi Inti pengetahuan
siswa baik pengetahuan fakta, 3) Silabus
konsep, prosedural, dan 4) RPP
metakognitif.
5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan
(Kisi-kisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan
8) pedomanTugas
Lembar penskoran)
Terstruktur
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa
10) Hand out

11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa Kegiatan

Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan penguasaan
keilmuan dan kemampuan akademik, penelitian,
kelompok pencinta teknologi informasi dan
komunikasi, rekayasa, dan lainnya.

12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

18. Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1) Program Tahunan
dalam menumbuhkan kompetensi
2) Program Semester
inti 4 Ketrampilan Siswa (KI-4),
3) Silabus
yaitu menunjukkan keterampilan
menalar, mengolah, dan menyaji 4) RPP
secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c)
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f) 5) Buku Pedoman Guru
kolaboratif, (g) komunikatif, dan 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
(h) solutif dalam ranah konkret pembelajaran
dan abstrak terkait
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
dengan pengembangan dari yang
portofolio, dan produk.
dipelajarinya di sekolah, serta
mampu menggunakan metode 8) Lembar Tugas Terstruktur
 menalar, mengolah, dan menyaji 4) RPP
secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c)
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f) 5) Buku Pedoman Guru
kolaboratif, (g) komunikatif, dan 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
(h) solutif dalam ranah konkret pembelajaran
dan abstrak terkait
7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
dengan pengembangan dari yang
portofolio, dan produk.
dipelajarinya di sekolah, serta
mampu menggunakan metode 8) Lembar Tugas Terstruktur
sesuai dengan kaidah keilmuan.
9) Buku Nilai
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja,
proyek, produk dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
perangkat pembelajaran yang
2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
dikembangkan untuk semua
mata pelajaran sesuai dengan 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
tingkat kompetensi dan ruang pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
lingkup materi pembelajaran.
4) Program Tahunan

5) Program Semester

20. Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK tim pengembang kurikulum sekolah

Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru 2) Kepala Sekolah Sebagai Penanggung Jawab
mata pelajaran, guru kelas,
3) Wakasek/Ur. Kurikulum Sebagai Ketua Pelaksana
Komite Sekolah atau
penyelenggara pendidikan) dalam 4) Melibatkan Guru Mapel dan Guru Mulok
mengembangkan kurikulum
sekolah. 5)
Melibatkan Psikolog atau Guru BK
6) Melibatkan Komite Sekolah
21. Kepala Sekolah 1) Dokumen I KTSP dijilid dengan baik
mengorganisasikan penyusunan
KTSP mengacu pada Kerangka 2) Dokumen I KTSP Memuat rumusan Visi, Misi, dan
Dasar pada Standar Isi meliputi: tujuan sekolah
(1) Perumusan visi, misi, dan
tujuan satuan pendidikan; (2)
3) Dokumen I KTSP Memuat Struktur Kurikulum
Pengorganisasian muatan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban
kurikuler satuan pendidikan; (3) belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat
Pengaturan beban belajar siswa kelas;
dan beban kerja guru pada tingkat
kelas; (4) Penyusunan kalender 5) Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan
pendidikan satuan pendidikan; (5) satuan pendidikan;
Penyusunan silabus muatan atau
mata pelajaran muatan local; (6) 6) Dokumen I KTSP memuat lampiran contoh
Penyusunan rencana Silabus Mapel dan Mulok
pelaksanaan pembelajaran setiap 7) Dokumen I KTSP memuat contoh RPP Mapel dan
muatan pembelajaran.
Mulok
22. Kepala Sekolah/Tim Pengembang 1) Laporan Analisis Konteks
Kurikulum Sekolah
2) Dokumen I Kurikulum telah ditetapkan oleh kepala
mengembangkan kurikulum
sekolah berdasarkan pertimbangan komite
sesuai dengan Prosedur
sekolah dan dikoordinasikan kepada pengawas
Operasional Standar meliputi
sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks
; (b) Dokumen Kurikulum ; (c) 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
Silabus muatan atau mata pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
pelajaran muatan lokal ; dan (d)
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
RPP / mata pelajaran.
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)
 sekolah berdasarkan pertimbangan komite
sesuai dengan Prosedur
sekolah dan dikoordinasikan kepada pengawas
Operasional Standar meliputi
sekolah.
penyusunan: (a) Analisis konteks
; (b) Dokumen Kurikulum ; (c) 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan oleh
Silabus muatan atau mata pemerintah daerah sesuai dengan kewenangannya
pelajaran muatan lokal ; dan (d)
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
RPP / mata pelajaran.
5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)
23. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam
kurikulum sesuai pedoman, Dokumen I Kurikulum Sekolah
meliputi: (1) kegiatan
intrakurikuler ; (2) kegiatan 2) Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kokurikuler ; (3) kegiatan kurikulum
ekstrakurikuler; (4) Jumlah
3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
alokasi waktu jam pembelajaran
baik kegiatan intrakurikuler, 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
kokurikuler, dan ekstrakurikuler; 5) Jadwal pelajaran yang mengakomodir alokasi
(5) Penugasan terstruktur ; (5) waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur →
Kegiatan mandiri; seluruhnya Kurikulum
disesuaikan dengan peraturan
6) RPP
yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar 7) Hasil Belajar
Satuan pendidikan dapat
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto, daftar
menambah beban belajar 2 (dua)
hadir, laporan nilai ekstra kurikuler) →
jam per minggu
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

24. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan

pengembangan silabus mata
pelajaran berdasarkan SKL,
Standar Isi, dan KI-KD.
→
komponen dan isi ( minimal 8 Komponen)
2) Silabus Kelas 1-2 SD ; 7-SMP ; 10-SMA/SMK
3) Silabus Kelas 3-4 SD ; 8-SMP ; 11-SMA/SMK

4) Silabus Kelas 5-6 SD ; 9-SMP ; 12-SMA/SMK

25. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
kegiatan penyusunan RPP yang direncanakan dalam RKT/RKAS.
mengintegrasikan PPK dan GLS 2) Jadwal Kegiatan Penyusunan RPP
3) Daftar hadir peserta
4) Tujuan pembelajaran
5) Kompetensi dasar
6) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP yang
menintegrasikan PPK dan GLS
7) RPP Memuat Identitas
8) RPP memuat Kompetensi Dasar
9) RPP memuat Tujuan Pembelajaran
10) RPP memuat langkah-langkah pembelajaran
11) RPP memuat PPK dalam kegiatan pembelajaran
12) RPP memuat GLS dalam kegiatan pembelajaran
13) RPP memuat penilaian
26. Kepala Sekolah menetapkan 1) Jadwal pembelajaran, menunjukkan bahwa:
alokasi waktu dan beban belajar Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Waktu
→
di sekolah sesuai ketentuan Pembelajaran (30 menit - sesuai jenjang masing-
masing, SMA/SMK/SMP/SD)
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan
→
lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum
ketentuan penggunaan sumber dalam setiap RPP

26. Kepala Sekolah menetapkan
alokasi waktu dan beban belajar
di sekolah sesuai ketentuan
27. Kepala Sekolah menetapkan
ketentuan penggunaan sumber
belajar di sekolah sesuai
ketentuan
28. Kepala Sekolah menetapkan
jumlah maksimal siswa 36
setiap rombongan belajar pada
satuan pendidikan minimal 3 dan
maksimal 24 rombel
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
29. Kepala Sekolah memastikan
setiap guru melaksanakan
pembelajaran dan pengelolaan
kelas dengan baik melalui
supervisi guru.
30. Kepala Sekolah menyusun
program supervise akademik
dalam rangka meningkatkan
profesionalisme guru
31. Kepala Sekolah memastikan
tendik melaksanakan tugas
secara profesional melalui
pengawasan.
32. Kepala Sekolah menyusun
laporan dan tindak lanjut hasil
supervisi
13) RPP memuat penilaian
1) Jadwal pembelajaran, menunjukkan bahwa:
Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Waktu
→
Pembelajaran (30 menit - sesuai jenjang masing-
masing, SMA/SMK/SMP/SD)
2) SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan
→
lainnya.
1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum
dalam setiap RPP
2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap siswa
menggunakan buku teks atau buku elektronik (e-
book) untuk semua mata pelajaran.
A. 100% memenuhi ketentuan
B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
E. Persentase kelulusan kurang dari 85%
1) Program Supervisi Guru
2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru
dalam melaksanakan, langkah-langkah
pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase PPK,
gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala Sekolah
1) Dokumen Program Supervisi Akademik
2) Jadwal Pelaksanaan Supervisi Akademik
3) SK Pendelegasian Tugas Supervisi
4) Instrumen Supervisi perangkat Pembelajaran
5) Instrumen Supervisi Proses Pembelajaran
1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh Kepala
Sekolah
2) Instrumen pengawasan menggunakan kriteria
yang sama terhadap semua yang diawasi
3) Dokumen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan Hasil
pengawasan yang diinformasikan kepada pihak
terkait, dan digunakan untuk peningkatan mutu
sekolah secara berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam
peningkatan mutu secara berkelanjutan.
1) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil
pelaksanaan supervisi proses pembelajaran yang
dilakukan oleh kepala sekolah atau guru senior
yang diberi wewenang oleh Kepala Sekolah
2) Dokumentasi Kegiatan tindak lanjut berupa :
pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut supervisi
proses pembelajaran.
 32. Kepala Sekolah menyusun
laporan dan tindak lanjut hasil
supervisi
33. Kepala Sekolah melaksanakan
Pemantauan proses pembelajaran
dilakukan pada tahap
perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran.
1) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil
pelaksanaan supervisi proses pembelajaran yang
dilakukan oleh kepala sekolah atau guru senior
yang diberi wewenang oleh Kepala Sekolah
2) Dokumentasi Kegiatan tindak lanjut berupa :
pemberian contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut supervisi
proses pembelajaran.
1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh
Kepala Sekolah yang telah diisi
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi kelompok
terfokus (FGD)
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman

6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara

7)
34. Kepala Sekolah melaksanakan 1)
supervisi proses pembelajaran
pada tahap perencanaan, 2)
pelaksanaan, dan penilaian hasil
pembelajaran yang ditindaklanjuti 3)
dengan cara: pemberian contoh,
diskusi, konsultasi, atau
4)
pelatihan.
5)
6)
35. Kepala Sekolah memiliki program 1)
tindak lanjut hasil pengawasan
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan 2)
kepada guru yang menunjukkan
kinerja yang memenuhi atau
melampaui standar, (2)
pemberian kesempatan kepada 3)
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
Jurnal pelaksanaan supervisi
Instrumen supervisi perencanaan pembelajaran
yang telah terisi
Instrument supervisi pelaksanaan pembelajaran
yang sudah terisi
Instrument supervisi penilaian hasil pembelajaran
yang sudah terisi
Rekap Hasil Supervisi
Supervisi dilaksanakan minimal 1 kali per tahun
Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru
oleh Kepala Sekolah
Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi,
atau pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
pengawasan
Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program
PKB.

1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

36. Kepala Sekolah memastikan
pelaksanaan penilaian yang
menerapkan prinsip penilaian
sahih, objektif, adil, terbuka,
holistik, dan akuntabel melalui
supervisi guru.
37. Kepala Sekolah menetapkan
KKM setiap mata pelajaran
berdasarkan validasi
penyusunan KKM yang
mempertimbangkan:
karakteristik siswa, karakteristik
mata pelajaran, kondisi satuan
pendidikan, dan analisis hasil
1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
penilaian
2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan
prinsip penilaian (dokumen menyatu dengan
laporan hasil supervisi proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan
prinsip penilaian.
1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata
pelajaran.
2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
karakteristik siswa
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan

37. Kepala Sekolah menetapkan
KKM setiap mata pelajaran
berdasarkan validasi
penyusunan KKM yang
mempertimbangkan:
karakteristik siswa, karakteristik
mata pelajaran, kondisi satuan
pendidikan, dan analisis hasil
penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi sikap
sesuai karakteristik KI setiap
mapel yang diampu guru yang
bersangkutan atau sesuai KD
mapel Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti dan PKN
39. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi
pengetahuan sesuai karakteristik
Kompetensi Dasar (KD) untuk
setiap mata pelajaran
40. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru menggunakan hasil
penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan
proses pembelajaran, (2)
mengetahui capaian kompetensi
siswa, (3) menyusun laporan
kemajuan hasil belajar dan/atau
kenaikan kelas
41. Kepala Sekolah memastikan
bahwa Guru melaksanakan
penilaian kompetensi
keterampilan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar
(KD) setiap mata pelajaran
42. Kepala Sekolah memastikan
bahwa penilaian kompetensi sikap
dilakukan guru melalui tahapan:
(1) Mengamati perilaku siswa
selama pembelajaran; (2)
Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil
prinsip penilaian.
1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata
pelajaran.
2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
karakteristik siswa
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
karakteristik mata pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
analisis hasil penilaian.
1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan mata pelajaran
Pendidikan Kewarganegaaan
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
1) RPP yang memuat rancangan penilaian
kompetensi pengetahuan
2) Kisi-kisi Soal
3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
1)
Laporan hasil belajar siswa.
2)
3) Tindak lanjut hasil penilaian
1) RPP yang memuat rancangan penilaian
kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan
proyek.
2) Kisi-kisi Soal
3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio
5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan
penilaian kompetensi sikap
2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
pembelajaran
3) Catatan perilaku siswa/Lembar
Observasi/pengamatan
4) Tindak lanjut hasil pengamatan
42. Kepala Sekolah memastikan
bahwa penilaian kompetensi sikap
dilakukan guru melalui tahapan:
(1) Mengamati perilaku siswa
selama pembelajaran; (2)
Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil
pengamatan; (4) Mendeskripsikan
perilaku siswa; dan (5)
melaporkan kepada wali kelas.
43. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melakukan penilaian
kompetensi pengetahuan
melalui:Tes tulis, Tes lisan, dan
penugasan sesuai dengan
kompetensi yang dinilai
44. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi
keterampilan dilakukan melalui
penilaian praktik, produk,
portofolio, dan teknik lain sesuai
dengan kompetensi yang dinilai.
45. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian otentik
(authentic assesment) menilai
kesiapan siswa, proses, dan
hasil belajar secara utuh melalui
supervisi
46 Kepala Sekolah memfasilitasi
Guru memanfaatkan hasil
penilaian otentik untuk
merencanakan program
remedial, pengayaan, atau
1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan
penilaian kompetensi sikap
2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
pembelajaran
3) Catatan perilaku siswa/Lembar
Observasi/pengamatan
4) Tindak lanjut hasil pengamatan
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas
1) Program supervisi guru dalam melaksanakan
penilaian kompetensi pengetahuan
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan
dalam RPP
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang
akan dicapai.
1) Program supervisi guru dalam melaksanakan
penilaian kompetensi keterampilan
2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan
dalam RPP
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi
keterampilan yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan
penilaian
2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
pelaksanaan penilaian
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang
dibuat guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru
(angket, observasi, catatan anekdot, dan refleksi,
dll sesuai dengan tujuan pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar
jawaban siswa yang telah dikoreksi dan diberi
umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik
1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu
tahun terakhir).
2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
 jawaban siswa yang telah dikoreksi dan diberi
umpan balik)
7) Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil

Guru memanfaatkan hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu
penilaian otentik untuk tahun terakhir).
merencanakan program
2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan
3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
perbaikan proses pembelajaran.

4) Hasil perbaikan proses pembelajaran

47. Kepala Sekolah memastikan
penilaian hasil belajar dilakukan
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester,
penilaian akhir tahun.
1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan
dan dianggarkan dalam RKAS
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)

4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)

5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT

6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT

7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
48. Kepala Sekolah 1) Kegiatan PTS, PAS, dan PAT direncanakan dan
mengorganisasikan pelaksanaan dianggarkan dalam RKAS
penilaian akhir semester dan
2) Program PTS
penilaian akhir tahun
3) Program PAT
4) Program PAS
5) Laporan Pelaksanaan PTS
6) Laporan Pelaksanaan PAT
7) Laporan Pelaksanaan PAS
8) Buku Leger KL 7 sudah terisi lengkap
9) Buku Leger KL 8 sudah terisi lengkap
49. Kepala Sekolah 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN
menyelenggarakan Ujian Sekolah direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
(US) atau Ujian Sekolah Bertaraf
Nasional (USBN) sesuai dengan 2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
ketentuan peraturan perundang- 3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah
undangan. Soal / Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata
pelajaran yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran yang
diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN
7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang
diinput ke dalam Dapodik
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. 2) perundang-undangan
Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat

4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan

 8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang
diinput ke dalam Dapodik
50. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
kenaikan/kelulusan siswa melalui pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
Rapat dengan dewan pendidik. 2) perundang-undangan
Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat

4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan

siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus
51. Kepala Sekolah 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang
menyelenggarakan penilaian hasil telah ditetapkan.
belajar oleh satuan pendidikan 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
mengacu pada mekanisme yang
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
telah ditetapkan.
US/USBN
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.

6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir

1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
52. Kepala Sekolah memfasilitasi
guru memiliki dan meningkatkan
kualifikasi Akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma empat
(D4) dari program studi
terakreditasi.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat
dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh
Satuan Pendidikan dan hasil penilaian oleh
Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam
penetapan kenaikan kelas dan kelulusan siswa
dari satuan pendidikan
A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
D.
E. <61% berpendidikan S1/D4

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
53. Kepala Sekolah memfasilitasi
guru menjadi guru profesional A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik
(memiliki sertifikat pendidik)
B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
Nilai 0,00
D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik

E. < 41% bersertifikat pendidik

Jumlah Guru 0 Orang

 B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
Nilai 0,00
D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik

E. < 41% bersertifikat pendidik

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan guru untuk ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang
mengampu mata pelajaran sesuai dengan A.
pendidikan
latar belakang pendidikannya dan/atau uji
kelayakan dan kesetaraan. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang
B.
pendidikan
≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang
C.
pendidikan
Pilih / Cheklist Salah Satu: ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. pendidikan
Nilai 0,00
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
55. Kepala Sekolah memfasilitasi ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 40%
guru untuk mengikuti UKG A.
guru memiliki nilai UKG diatas KKM

Pilih / Cheklist Salah Satu: ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30% guru
B.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00 ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20% guru
C.
memiliki nilai UKG diatas KKM
≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10% guru
D.
memiliki nilai UKG diatas KKM

E. Tidak ada yang mengikuti UKG

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru mengikuti UKG %
Orang
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi
A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa
kebutuhan guru bimbingan dan
konseling sesuai dengan
B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
ketentuan

Pilih / Cheklist Salah Satu: C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa

A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00 D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa

E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa

57. Kepala Sekolah memenuhi Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
1)
persyaratan untuk menduduki perguruan tinggi yang terakreditasi.
jabatan sebagai Kepala Sekolah Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-
2) tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu
pengangkatan pertama sebagai kepala sekolah
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari
3)
 E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi Ijazah S1 kependidikan atau non-kependidikan
1)
persyaratan untuk menduduki perguruan tinggi yang terakreditasi.
jabatan sebagai Kepala Sekolah Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-
2) tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu
pengangkatan pertama sebagai kepala sekolah
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari
3)
dokter pemerintah

Surat Keterangan tidak pernah dikenakan

4) hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi
1)
tenaga administrasi sesuai sekolah
ketentuan 2) Sertifikat Pelatihan
Pilih / Cheklist Salah Satu: 3) Ijazah SMA/SMK
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai
Nilai 0,00 4)
tenaga administrasi sekolah minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan SK penugasan sebagai kepala perpustakaan
Kepala Perpustakaan sesuai 1)
sekolah
ketentuan
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
2) Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh
pemerintah

3) Ijazah S-1/D4

4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)

60. Kepala Sekolah menugaskan SK penugasan sebagai kepala Laboratorium
Kepala Laboratorium Komputer 1)
sekolah
sesuai ketentuan
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
2) Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh
pemerintah
3) Ijazah minimal D3

4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)

61. Kepala Sekolah menugaskan SK Penugasan sebagai Koordinator Bidang
Koordinator Bidang Ekskul 1)
Ekskul
sesuai ketentuan
Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait
2)
Bidang Tugas Ekskul yang diberikan
3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
62. Kepala Sekolah menugaskan 1) SK Penugasan sebagai wakil koordinator bidang
Wakil Bidang Koordinator ekskul yang ditugaskan
Ekskul sesuai ketentuan 2) Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait
Bidang Tugas Ekskul yang diberikan
3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
63. Kepala Sekolah menugaskan 1) Penjaga Sekolah
tenaga layanan khusus sesuai 2) Tukang Kebun
ketentuan 3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
 Bidang Tugas Ekskul yang diberikan
3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
63. Kepala Sekolah menugaskan 1) Penjaga Sekolah
tenaga layanan khusus sesuai 2) Tukang Kebun
ketentuan 3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Nasional,
prestasi Guru di bidang Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi
Pendidikan dan Inovasi setiap tahunnya
Pembelajaran B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat
Nasional`dan atau Provinsi, dan Kab/Kota
Pilih / Cheklist Salah Satu: meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi,
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; dan Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
E. Nilai 0,00 tahunnya
D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat Provinsi,
atau Kab/Kota meningkat lebih tinggi setiap
tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru
Uraian Prestasi Th. Th. Keterangan
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kesempatan guru dalam kenaikan pangkat sangat meningkat dari tahun
mengembangkan karir sebelumnya
B. Persentase guru dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
D. Persentase tendik yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat Th. Th. %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
66. Kepala Sekolah melaksanakan 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik dan
penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
tenaga kependidikan 2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau
kesempatan guru dalam karya inovatif, melaksanakan diklat fungsional,
mengembangkan karir dan kegiatan kolektif guru sangat meningkat dari
tahun sebelumnya

67. Kepala Sekolah meningkatkan
kesempatan guru dalam
mengembangkan karir
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
pendidik dan tenaga kependidikan
4) Laporan hasil penilaian kinerja
5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
A. Persentase guru yang membuat karya tulis atau
karya inovatif, melaksanakan diklat fungsional,
dan kegiatan kolektif guru sangat meningkat dari
tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis atau
karya inovatif, melaksanakan diklat fungsional,
dan kegiatan kolektif guru meningkat dari tahun
sebelumnya
C. Persentase guru yang membuat karya tulis atau
karya inovatif sangat meningkat dari tahun
sebelumnya
D. Persentase guru yang melaksanakan diklat
fungsional dan kegiatan kolektif guru meningkat
dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang melaksanakan
Pengembangan Profesi

Uraian Pengembangan Profesi TL TI Keterangan

Jumlah Guru

Guru melaksanakan Diklat Fungsional

Guru melakukan Keg. Kolektif Guru

Guru Presentasi pada Forum Ilmiah

Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah

Guru membuat Karya Inovatif

1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana

68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi

persyaratan kesehatan
2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah

5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan 1) Pengecatan ulang
pemeliharaan dan perbaikan
2) Perbaikan Jendela dan pintu
berkala secara rutin setiap tahun
sekali, meliputi: pengecatan 3) Lantai
ulang, perbaikan jendela dan 4) Penutup atap
pintu, lantai, penutup atap, 5) Plafond
plafon, instalasi air, dan listrik. 6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
ketersediaan ruang kelas rombongan belajar.
dengan jumlah dan ukuran yang 2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2
sesuai dengan ketentuan m, dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum
30 m2.
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas,
ketersediaan ruang perpustakaan dan lebar minimum 5 m
dengan luas dan sarana sesuai 2) Sarana ruang perpustakaan
ketentuan dan pendayagunaannya
3) Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
secara maksimal, kondisinya
pengayaan
terawat dengan baik, bersih serta
nyaman. 4) Buku referensi dapat berwujud e-book
 sesuai dengan ketentuan
71. Kepala Sekolah mengupayakan 1)
ketersediaan ruang perpustakaan
dengan luas dan sarana sesuai 2)
ketentuan dan pendayagunaannya
3)
secara maksimal, kondisinya
terawat dengan baik, bersih serta
nyaman. 4)
m, dengan lebar minimum 5 m dan luas minimum
30 m2.
Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas,
dan lebar minimum 5 m
Sarana ruang perpustakaan
Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik, buku
pengayaan
Buku referensi dapat berwujud e-book

72. Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas

prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru
ketentuan dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
4) Ruang Laboratorium IPA / komputer dan lainnya
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban
10) Tempat bermain / olahraga
11) Gudang
12) Kantin
13) Tempat Parkir
73. Kepala sekolah melengkapi 1) Luas ruangan minimal 12 m2
ruang pimpinan dengan luas 2) Lebar ruangan minimum 3 m
minimum 12 m2 dengan sarana
3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
sesuai ketentuan.
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi 1) Luas Ruangan minimal 5 m2
ruang guru dengan luas 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
minimum 56 m2 dan rasio 3) Meja dan kursi 1 set / guru
4m2/guru dengan sarana sesuai
4) Meja dan kursi tamu 1 set
ketentuan.
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah
10) Jam Dinding
75. Kepala Sekolah melengkapi 1) Luas ruangan minimum 12 m2
tempat beribadah bagi warga 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
sekolah dengan luas dan sarana 3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
sesuai ketentuan.  terdapat
4) Terdapat 11 buah
buah jam
jam dinding.
dinding.
5)  ketersediaan
Ketersediaan air.air.
76. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang 2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta
memenuhi ketentuan didik , dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan,
kesehatan, keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
 sesuai ketentuan.
76. Kepala Sekolah mengadakan /
melengkapi kantin yang
memenuhi ketentuan
 terdapat
4) Terdapat 11 buah
buah jamjam dinding.
dinding.
5)  ketersediaan air.
Ketersediaan air.
1) Kantin menempati area tersendiri.
2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta
didik , dengan luas total minimum 12 m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan,
kesehatan, keamanan.
4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman yang sehat dan
bergizi bagi sisw a, guru, dan tenaga kependidikan

77. Kepala Sekolah melengkapi 1) Luas ruangan minimum 9 m2

ruang konseling dan sarana 2) Meja dan kursi 1 set/guru
sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi tamu 1 set
4) Lemari
5) Papan statistik
6) Papan pengumuman
7) Instrument konseling
8) Buku sumber
9) Jam dinding
10) Media pengembangan kepribadian
78. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang laboratorium
2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan
IPA / Komputer dan
belajar
perlengkapannya prasarana
yang lengkap sesuai ketentuan 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
dengan kondisi baik. 4) Meja demonstrasi 1 buah
5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci berfungsi
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak kelistrikan
79. Kepala sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan belajar
mengadakan ruang penunjang
2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan
Bidang Ekstrakurikuler dan
3) belajar
Meja kerja 1 buah / 6 siswa
perlengkapannya prasarana
yang lengkap sesuai ketentuan 4) Meja demonstrasi 1 buah
dengan kondisi baik 5) Meja persiapan 1 buah
6) Lemari alat 1 buah
7) Lemari bahan 1 buah
8) Bak cuci
9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
melengkapi/mengadakan ruang
 9) Meja dan kursi guru
10) Papan tulis
11) Alat pemadam kebakaran
12) Kotak P3K
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) 2) Ruang perpustakaan
masing masing program keahlian
dengan sarana dan 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
perlengkapanya yang lengkap
4) Ruang laboratorium komputer
sesuai ketentuan dengan kondisi
baik. 5) Ruang laboratorium bahasa
81. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Adanya Ruang Pembelajaran Khusus (RPK)
mengadakan ruang Pembelajaran
2) RPK memenuhi ketentuan jenis
Khusus (mis: ruang Pembelajaran
berbasis IT) dengan sarana dan 3) RPK memenuhi ketentuan rasio
perlengkapanya yang lengkap
4) RPK memenuhi ketentuan Deskipsi
sesuai ketentuan dengan kondisi
baik. 5) RPK memenuhi seluruh ketentuan
82. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Ruangan tersendiri
mengadakan ruang UKS dan 2)  Tempat
Tempat tidur
tidur 1 set
1 set
perlengkapanya prasarana yang
3) Lemari 1 buah
lengkap sesuai ketentuan
dengan kondisi baik. 4) Meja 1 buah
5) Kursi 2 buah
6) Catatan kesehatan siswa
7) Perlengkapan P3K
8) Tandu 1 buah
9) Selimut 1 buah
10) Tensimeter 1 buah
11) Thermometer badan 1 buah
12) Timbangan badan 1 buah
13) Pengukur tinggi badan 1 buah
14) Tempat cucu tangan
15) Tempat sampah
83. Kepala Sekolah mengadakan / 1) Memiliki luas minimum 30% dari luas total seluruh
melengkapi ruang sirkulasi yang 2) ruang
Lebar pada bangunan
minimal 1,8 m
sesuai ketentuan. 3) Tinggi minimal 2,5 m
4) Dapat menghubungkan ruang ruang dengan baik
5) Beratap, memperoleh cahaya dan udara yang
cukup
6) Terawat dengan baik
7) Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban (WC/Toilet)
2) Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki
dengan luas dan sarana sesuai
dan 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1
ketentuan.
jamban untuk guru dan karyawan
3) Tersedia air yang cukup
4) Kondisi jamban selalu bersih
5) Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat
air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat
sampah
 dengan luas dan sarana sesuai
dan 1 unit / 30 peserta didik perempuan dan 1
ketentuan.
jamban untuk guru dan karyawan
3) Tersedia air yang cukup
4) Kondisi jamban selalu bersih
5) Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat
air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1 tempat
sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan dan 1) Luas ruangan minimum 21 m2
melengkapi gudang dengan 2) Lemari dan rak
sarana sesuai ketentuan. 3) Pintu gudang dapat dikunci
4) Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi / 1) Tersedia area khusus
mengadakan tempat parkir
2) Sesuai standar yang ditetapkan dalam perda atau
kendaraan/sepeda yang sesuai
permen
ketentuan.
3) Memiliki sistim pengamanan
4) Dilengkapi dengan rambu rambu lalu lintas
5) Dijaga oleh petugas khusus
87. Kepala Sekolah mengadakan 1) Luas ruangan minimum 1000 m2
dan melengkapi tempat bermain,
2) Rasio minimum 3 m²/siswa
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara. 3) Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parkir
4) Terdapat bendera dan tiang bendera
5) Peralatan olahraga
6) Peralatan seni budaya
7) Peralatan keterampilan

1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan

88. Kepala Sekolah mengalokasikan 1) Alokasi dana pengembangan saspras
anggaran pada Rencana Kerja
2) Alokasi dana pengembangan pendidik
dan Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga kependidikan
4) Alokasi dana modal kerja
89. Kepala sekolah mengalokasikan 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi 2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai
non personalia yang mencakup (BAHP)
9 komponen utama
3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
4) Alokasi daya dan jasa
5) Transportasi/perjalanan dinas
6) Alokasi konsumsi
7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta
didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
dokumen investasi sarana dan berjalan
prasarana secara lengkap. 2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu
tahun yang lalu
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua
tahun yang lalu
91. Kepala Sekolah membelanjakan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
biaya untuk pengembangan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
90. Kepala Sekolah memiliki 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana tahun
dokumen investasi sarana dan berjalan
prasarana secara lengkap. 2) Dokumen investasi sarana dan prasarana satu
tahun yang lalu
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana dua
tahun yang lalu
91. Kepala Sekolah membelanjakan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
biaya untuk pengembangan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pendidik dan tenaga
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
kependidikan berdasarkan RKA
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
modal kerja sebesar yang
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

93. Kepala Sekolah menyampaikan 1) Gaji

biaya operasional untuk guru 2) Honor kegiatan
dan tenaga kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
95. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana belanja anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pembelajaran sesuai RKA pada D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
tahun berjalan
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

96. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana biaya pemeliharaan dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
 Persentase (%) realisasi
96. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
rencana biaya pemeliharaan dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
97. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
biaya pengadaan daya dan jasa
sesuai RKA pada tahun berjalan. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana

E. < 61% sesuai rencana

Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

98. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
biaya transportasi dan
perjalanan dinas serta konsumsi B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
selama 1 tahun berjalan.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana

E. < 61% sesuai rencana

Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

99. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana
biaya pembinaan peserta didik
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dan kegiatan ekstrakurikuler
sebesar yang tertuang dalam C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
RKA selama 1 tahun terakhir.
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana

E. < 61% sesuai rencana

Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

100. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana

anggaran untuk pelaporan dalam
B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis
 C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA

Pembelanjaan sesuai RKA

Persentase (%) realisasi

101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis
masyarakat selama 1 tahun 2) Transparan
terakhir, dikelola secara
sistematis, transparan, efisien, 3) Efisien
akuntabel
4) Akuntabel

102. Kepala Sekolah memiliki 1) Buku Kas Umum

dokumen pembukuan keuangan
2) Buku Pembantu
1 tahun terakhir
3) Buku Kas Pembantu Bank

4) Buku pembantu pajak tahun berjalan

103. Kepala Sekolah memiliki laporan 1) Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun

pertanggungjawaban keuangan berjalan
selama 1 tahun terakhir.

1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan

104. Kepala Sekolah melaksanakan
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi, (5)
penelusuran alumni
105. Kepala Sekolah menyusun
pedoman pengelolaan
pembiayaan investasi dan
operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar
pembiayaan, (2) mengatur tentang
sumber pemasukan, pengeluaran,
dan jumlah dana, (3) mengatur
tentang penyusunan dan
pencairan anggaran, (4) mengatur
tentang kewenangan dan
tanggung jawab kepala sekolah
dalam membelanjakan anggaran,
(5) mengatur tentang pembukuan.
106. Kepala Sekolah meningkatkan
promosi sekolah melalui media
cetak/elektronik
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00
; C. Nilai 2,00 ; D. Nilai
1,00 ; E. Nilai 0,00
1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
2) Layanan konseling.
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
ekstrakurikuler lainnya.
4) Pembinaan prestasi.
5) Penelusuran alumni
1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan
yang berlaku
2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan
jumlah dana yang dikelola
3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran,
serta penggalangan dana di luar dana investasi
dan operasional
4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran
pendidikan sesuai dengan peruntukannya
5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur
tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi
di atasnya
A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan
Kab/Kota meningkat.
B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi
atau Kab/Kota meningkat
C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat.
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota
 106. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan
promosi sekolah melalui media Kab/Kota meningkat.
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi
atau Kab/Kota meningkat
Pilih / Cheklist Salah Satu: C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 meningkat.
; C. Nilai 2,00 ; D. Nilai
1,00 ; E. Nilai 0,00 D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota
meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan

Uraian Promosi Sekolah Th. Th. Keterangan

Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional

Melalui Penerbitan Provinsi

Melalui Penerbitan Kab/Kota

107. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
prestasi sekolah dalam Bidang meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau
Sekolah, dan Kewirausahaan Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
; C. Nilai 2,00 ; D. Nilai
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Th. Th.
Uraian Prestasi Sekolah Keterangan
Ini Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional

Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi

Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota

108. Kepala Sekolah meningkatkan 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
A.
pembiayaan dan sarana prasarana sebelumnya.
melaui bantuan pemerintah dan 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
atau masyarakat. B.
sebelumnya.
1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
C.
sebelumnya.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah

Jenis Bantuan Th. Ini Th. Keterangan

Lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
109. Kepala Sekolah merencanakan - Dokumen Program Pengawasan dan Evaluasi
Program Pengawasan dan Guru dan Tenaga Kependidikan
Evaluasi Guru dan Tenaga
Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru 2) Data hasil pemantauan
melalui kegiatan pemantauan
3) Laporan hasil pemantauan
proses pembelajaran
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
 Program Pengawasan dan Guru dan Tenaga Kependidikan
Evaluasi Guru dan Tenaga
Kependidikan
110. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran
Program Pengawasan Guru 2) Data hasil pemantauan
melalui kegiatan pemantauan
3) Laporan hasil pemantauan
proses pembelajaran
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
111. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas tenaga
Program Pengawasan Tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah, tenaga
Kependidikan laboratorium, tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
2) Data hasil pemantauan
3) Laporan hasil pemantauan
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
CHEK-
NO KOMPONEN LIST BUKTI FISIK
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi
112. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil
evaluasi dalam pelaksanaan pemetaan mutu sekolah
sistem penjaminan mutu internal 2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
(SPMI) sekolah dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses
pemenuhan mutu
5) Data hasil monitoring dan evaluasi proses
pemenuhan mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi
pemenuhan mutu tahun beriktnya berdasarkan
monitoring dan evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan evaluasi
evaluasi kurikulum dan pembelajaran
pembelajaran 2) Data hasil evaluasi kurikulum
3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan
Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Pembelajaran
114. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan
evaluasi pendayagunaan guru Tenaga Kependidikan
dan tenaga kependidikan 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan
115. Kepala Sekolah mempersiapkan 1) SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu
diri untuk Akreditasi Sekolah Internal Sekolah
116. Kepala Sekolah membuat 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi
laporan dan tindak lanjut hasil
pengawasan dan evaluasi
3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan
pendayagunaan guru dan tenaga
Evaluasi
kependidikan.
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
 116. Kepala Sekolah membuat 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi
laporan dan tindak lanjut hasil
pengawasan dan evaluasi
3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan
pendayagunaan guru dan tenaga
Evaluasi
kependidikan.
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan
117. Kepala Sekolah menyusun dan 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi
2) Uraian Tugas / Job Deskripsi
sekolah
118. Kepala Sekolah menempatkan - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan Tenaga
guru dan atau tenaga Kependidikan
kependidikan dalam SOTK yang
telah ditetapkan.
119. Kepala Sekolah mendelegasikan 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas tambahan
sebagian tugas kepada wakil sesuai dengan tupoksinya
kepala sekolah yang relevan 2) Uraian Tugas personal sekolah / Job Deskripsi
dengan bidang tugas.
120. Kepala Sekolah membuat 1) Program Kerja Sekolah
rencana kerja strategis dan 2) Renstra / RIP / RKJM
rencana kerja tahunan untuk
pelaksanaan peningkatan mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan RKAS)

121. Kepala Sekolah membuat 1) RKAS yang telah disahkan

keputusan anggaran sekolah 2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
dengan mempertimbangkan penyelenggara sekolah
masukan guru, komite sekolah,
dan penyelenggara sekolah 3) Notulen / Berita Acara
(khusus bagi swasta)
122. Kepala Sekolah berkomunikasi 1) Surat Undangan Rapat
untuk menciptakan dukungan
2) Jurnal Sekolah
intensif dari orang tua siswa dan
masyarakat. 3) Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah memprogramkan 1) Data guru berprestasi yang diberi penghargaan
peningkatan motivasi kerja oleh sekolah
pendidik dan tendik dengan 2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
menggunakan sistem pemberian penghargaan oleh sekolah
penghargaan dan sangsi atas
pelanggaran peraturan dan kode 3) Data guru yang diberi sanksi atas pelanggaran
etik peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik

CHEK- PRTM
NO KOMPONEN LIST BUKTI FISIK OBSR
VSI
124. Kepala Sekolah menciptakan 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman
lingkungan pembelajaran yang 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
efektif bagi siswa
3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan
2) Peringatan hari besar keagamaan
Perilaku yang menjaga nama baik
lembaga, profesi, dan kedudukan 3) Bakti Sosial
/jabatan
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah
 4) Kelengkapan sarana pembelajaran
125. Kepala Sekolah Mengembangkan 1) Upacara hari besar nasional
Program Keteladanan Sikap dan
2) Peringatan hari besar keagamaan
Perilaku yang menjaga nama baik
lembaga, profesi, dan kedudukan 3) Bakti Sosial
/jabatan
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1) Foto-foto kegiatan sekolah
pengembangan, penyebarluasan,
dan pelaksanaan visi
pembelajaran yang 2) Laporan Kegiatan
dikomunikasikan dengan baik dan
didukung oleh komunitas sekolah

127. Kepala Sekolah menjalin kerja
sama dengan orang tua siswa,
masyarakat, dan komite sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
1.1.5.1 Kepala Sekolah melaksanakan SIM
128. Kepala Sekolah mengelola
sistem informasi manajemen
yang memadai untuk
mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien
dan akuntabel
129 Kepala Sekolah meningkatkan
Pengembangan Teknologi
Informasi dan Komunikasi
Sekolah
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
2) Dokumen MoU dengan masyarakat
3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1) Fasilitas Informasi
2) Sumber Daya Informasi
A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
pengembangan IT ≥75%.
B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
pengembangan IT ≥75%.
C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
pengembangan IT ≥ 50%.
D. Sekolah memiliki komputer dan ada
pengembangan IT di sekolah.
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah

Pengembangan TI TL TI Keterangan
Jumlah Komputer Sekolah Orang
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah Orang
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk
%
Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk
Orang
Penilaia Hasil Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk
%
Pengembangan Sekolah
130. Kepala Sekolah menyediakan 1) Web/email sekolah/sms/WA
fasilitas informasi yang efisien, 2) Brosur
efektif dan mudah diakses
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan
 Pengembangan Sekolah
130. Kepala Sekolah menyediakan 1) Web/email sekolah/sms/WA
fasilitas informasi yang efisien, 2) Brosur
efektif dan mudah diakses
3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa
131. Kepala Sekolah menugaskan
1) SK Pengelola data pokok pendidikan
seorang guru atau tenaga
kependidikan untuk mengelola
data pokok pendidikan 2) SK Pengelola Media informasi
CHEK- PRTM
NO KOMPONEN LIST BUKTI FISIK OBSR
VSI
132. Kepala Sekolah melaporkan
data informasi sekolah yang
telah terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada 1) Laporan Hasil Dapodik
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi / Kabupaten / Kota
sesuai kewenangan.
133. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Forum Komunikasi Orang Tua Siswa Per tingkat
atau mengembangkan kelas/kelas/angkatan
Program/Forum Komunikasi
antar warga sekolah yang efisien 2) Foto foto kegiatan
dan efektif.
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
.1
134. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Pengembangan
pengembangan Kewirausahaan Kewirausahaan

2) Dokumen Program Pengembangan

Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa
3) Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan memuat Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
135. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
siswa untuk menumbuhkan menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
keterampilan berpikir dan kreatif, produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan
bertindak kreatif, produktif, kritis, komunikatif
mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pengalaman 2) Hasil kerja dan karya siswa
pembelajaran
3) Foto foto aktifitas siswa
136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru
karya/ide yang berguna
2) Hasil Karya Siswa
bagi pengembangan sekolah
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School
lembaga lain yang relevan dalam
melakukan berbagai kegiatan
3) Kemitraan dengan sekolah lain
 karya/ide yang berguna
2) Hasil Karya Siswa
bagi pengembangan sekolah
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah Memberdayakan 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain
peran serta masyarakat dan
membangun kemitraan dengan 2) Sister School
lembaga lain yang relevan dalam
melakukan berbagai kegiatan
pengelolaan pendididkan 3) Kemitraan dengan sekolah lain

138. Kepala Sekolah melakukan 1) Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil
Pengembangan Unit Produksi Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan, dan/atau Kewirausahaan
Pemagangan
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
139. Kepala Sekolah menyusun 1) Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
laporan Evaluasi Program Kewirausahaan
Pengembangan Kewirausahaan 2) Laporan evaluasi Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
3) Laporan evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
140. Kepala Sekolah merencanakan 1) Dokumen Program Supervisi guru dan Tenaga
Program Supervisi Guru dan Kependidikan
Tenaga Kependidikan 2) Instrumen Supervisi Guru
3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
141. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Laporan Pelaksanaan Program
Supervisi Guru Supervisi Guru
142. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Dokumen Laporan Pelaksanaan Program
Supervisi Tenaga Kependidikan Supervisi Tenaga Kependidikan
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
143. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil kesenjangan target Pelaksanaan Program
Program Supervisi Guru Supervisi Guru

144. Kepala Sekolah melaksanakan - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis

Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil kesenjangan target Pelaksanaan Program
Program Supervisi Tenaga Supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidikan
145. Kepala Sekolah menyusun - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program
Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan

………………………….., …………………….20
 Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan

………………………….., …………………….20
……
Mengetahui, Observer,
Kepala Sekolah

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….
AH
KEPALA SEKOLAH

0
0
0,00

ki Kepala Sekolah.
PRTM
IK OB SER
VA SI

rja Jangka
nimal 4 tahun.
usan Visi Sekolah
usan Misi Sekolah
usan Tujuan dan

an

unan (RKT) dan atau

h yang
ditasi atau SPMI

ah
(warga sekolah,
ak pemangku

usan
tuangkan dalam
egiatan keagamaan,

p beriman dan
dalam kegiatan
RPP.
p beriman dan
usan
tuangkan dalam
egiatan keagamaan,

p beriman dan
dalam kegiatan
RPP.
p beriman dan
dalam pelaksanaan

uler keagamaan
gius siswa.
emulai dan

h.
tuangkan dalam
kstrakurikuler
naftar
ekstrakurikuler
hadir, atau

swa dan guru

enolong/berempati.

i fasilitas sekolah
an sekolah.
suk kelas
dan berperilaku.
iterasi yang tertuang

Literasi.
n Kegiatan literasi.
untuk kegiatan

acaan lainnya di
pat yang tersedia.
ba yang terkait

iswa (berupa puisi,

ain-lain) dan
si siswa secara

rasi.
aftar hadir, atau

esiswaan
siswaan
wa dalam
wajib maupun

antin sehat, bina

PZA (Narkotika,
Adiktif), HIV/AIDS,
n
dang olah raga dan
wajib maupun

antin sehat, bina

PZA (Narkotika,
Adiktif), HIV/AIDS,
n
dang olah raga dan

dari guru PJOK /

pelajaran.
elajaran

engetahuan
ntasi kegiatan
ompetensi

lajaran (RPP)

buat siswa)
dibuat siswa)
a

sata, seminar,
, dan pementasan

ata-rata Ujian
cukup tinggi
ata-rata Ujian

an Sekolah tetap
ata-rata Ujian
n.
ata-rata Ujian
urunan cukup tinggi
n

prestasi di tingkat
ota meningkat
mnya
prestasi di tingkat
n Kab/Kota
nya
prestasi di tingkat
gkat sangat baik dari

prestasi di tingkat
gkat dari tahun
ota meningkat
mnya
prestasi di tingkat
n Kab/Kota
nya
prestasi di tingkat
gkat sangat baik dari

prestasi di tingkat
gkat dari tahun

si peserta didik
n

bidang meningkat
mnya
nasional naik dan
gkat baik dari tahun

Provinsi dan
aik dari tahun

mba meningkat baik

si peserta didik

an yang
ntasenya naik
an yang
ntasenya tetap
an yang
ntasenya turun
an tidak ada yang

dari 100%

an melanjutkan ke
0%
an melanjutkan ke
rsentase maksimum

an melanjutkan ke
rsentase maksimum

an melanjutkan ke
an melanjutkan ke
0%
an melanjutkan ke
rsentase maksimum

an melanjutkan ke
rsentase maksimum

an melanjutkan ke
rsentase dibawah

h 75%

penugasan individu

kegiatan oleh siswa.

entasi tugas

egiatan.

usunan program

penilaian sikap

diri, dan penilaian

am pembelajaran
alam pembelajaran
wa diamati dan
an
ulerguru kelas
berupa / mata
kegiatan
ren kilat, ceramah
an, retreat atau

alam pembelajaran
ikap sosial siswa
guru BK, dan guru
 alam pembelajaran
ikap sosial siswa
guru BK, dan guru

P setiap mapel

kurikuler berupa
ramukaan, Latihan
Palang Merah
atan
tihanSekolah (UKS),
olah-minat,
at olahraga, seni
rnalistik, teater, dan

n siswa dalam

nsi pengetahuan
n/atau lisan, dan

uler berupa Kegiatan

penguasaan
ademik, penelitian,
nformasi dan
nnya.

uler

n siswa dalam

wa melalui proyek,
 n siswa dalam

wa melalui proyek,

ampilan kinerja,

pelajaran.

elajaran
n siswa dalam
bar Kerja)

m sekolah

anggung Jawab

gai Ketua Pelaksana

uru Mulok

u BK

an baik

musan Visi, Misi, dan

uktur Kurikulum
gaturan beban
guru pada tingkat

nder pendidikan

piran contoh

ntoh RPP Mapel dan

etapkan oleh kepala

ngan komite
epada pengawas

telah disahkan oleh

gan kewenangannya

(Dokumen II)

kumen III)
ngan komite
epada pengawas

telah disahkan oleh

gan kewenangannya

(Dokumen II)

kumen III)
pkan dalam

dasarkan struktur

n Terstruktur

komodir alokasi
alam Struktur →

kurikuler (foto, daftar

kuler) →

ki kelengkapan
→
Komponen)
; 10-SMA/SMK

; 11-SMA/SMK

; 12-SMA/SMK

n RPP yang telah

S.
RPP

n RPP yang
S

sar
jaran
h pembelajaran
atan pembelajaran
atan pembelajaran

ukkan bahwa:
ka, Waktu
→
uai jenjang masing-

n tugas tambahan
→

swa tercantum
ukkan bahwa:
ka, Waktu
→
uai jenjang masing-

n tugas tambahan
→

swa tercantum

bahwa setiap siswa

buku elektronik (e-
aran.

an

an

an

dari 85%

sil Supervisi Guru

gukur kinerja guru

h-langkah
as,integrase PPK,

eh Kepala Sekolah
Akademik
Akademik
ervisi
Pembelajaran
embelajaran
wasan oleh Kepala

gunakan kriteria
ang diawasi
pengawasan yang
h
pemberitahuan Hasil
kan kepada pihak
eningkatan mutu

n dalam
elanjutan.
n dan Hasil
pembelajaran yang
atau guru senior
pala Sekolah
lanjut berupa :
nsultasi, atau
ak lanjut supervisi
n dan Hasil
pembelajaran yang
atau guru senior
pala Sekolah
lanjut berupa :
nsultasi, atau
ak lanjut supervisi

pembelajaran oleh
si
i diskusi kelompok

i pengamatan
i pencatatan
i perekaman

i wawancara
i dokumentasi

aan pembelajaran

aan pembelajaran

hasil pembelajaran

al 1 kali per tahun

engawasan Guru

skusi, konsultasi,
tindak lanjut hasil

ru dalam program

ikan

penerapan prinsip

alam penerapan
enyatu dengan
pembelajaran)
gukur peneraan

uk setiap mata

mpertimbangkan

mpertimbangkan

mpertimbangkan
uk setiap mata

mpertimbangkan

mpertimbangkan

mpertimbangkan

mpertimbangkan

rancangan penilaian
mata pelajaran
rancangan penilaian
elajaran Pendidikan
mata pelajaran

man
penilaian

Soal

r siswa.

penilaian
tik, portofolio, dan

tiap teknik penilaian

pelaksanaan

erilaku siswa selama

n
 pelaksanaan

erilaku siswa selama

m Laporan

a wali kelas

melaksanakan
huan
nsi pengetahuan

aksanaan penilaian

pengetahuan
p matapelajaran
ap mata pelajaran
ompetensi yang

melaksanakan
pilan
nsi keterampilan

aksanaan penilaian

keterampilan
an untuk setiap
kompetensi

eterampilan
pelaksanaan

Guru dalam

laksanaan Penilaian

dalam RPP yang

ng dibuat guru
ekdot, dan refleksi,
ukuran)
tentik (lembar
oreksi dan diberi

pemanfaatan hasil
an oleh guru (satu

mata pelajaran
oreksi dan diberi

pemanfaatan hasil
an oleh guru (satu

mata pelajaran

mata pelajaran

lajaran
dik di rencanakan

an Harian

Semester (PAS)

Tahun (PAT)
Soal PAS dan PAT

PAS dan PAT

an Akhir Semester
an Akhir Tahun
T direncanakan dan

lengkap
lengkap
/USBN
n dalam RKAS

aan US/USBN
isi / Penulis Naskah
US/USBN
setiap mata

pelajaran yang

S/USBN
US/USBN
an US/USBN yang

Siswa dari satuan

entuan peraturan
an/Kelulusan siswa

kan/kelulusan
an US/USBN yang

Siswa dari satuan

entuan peraturan
an/Kelulusan siswa

kan/kelulusan

an Siswa yang naik

a pelajaran yang

ap
ngetahuan melalui

terampilan
US.

ikan pada akhir

apkan dalam rapat
penilaian oleh
penilaian oleh

didik dalam
n kelulusan siswa

aga Kependidikan

an S1/D4.

n S1/D4

n S1/D4.

n S1/D4.

at pendidik

pendidik

pendidik

pendidik
 pendidik

pendidik

pendidik

ar belakang

belakang

belakang

belakang

pendidikan

UKG dan ≥ 40%

KKM
KG dan ≥ 30% guru
M
KG dan ≥ 20% guru
M
KG dan ≥ 10% guru
M

on-kependidikan
itasi.
usia setinggi-
) tahun pada waktu
ai kepala sekolah
ani dan rohani dari
a

on-kependidikan
itasi.
usia setinggi-
) tahun pada waktu
ai kepala sekolah
ani dan rohani dari

h dikenakan
atau berat sesuai
u

ah
a adminitrasi

n Kerja sebagai
minimal 2 (dua) tahun
a perpustakaan

laan Perpustakaan
etapkan oleh

(minimal tiga tahun)

a Laboratorium

laan Laboratorium
etapkan oleh

(minimal tiga tahun)

inator Bidang

mpetensi terkait
berikan

(minimal tiga tahun)

koordinator bidang

mpetensi terkait
berikan

(minimal tiga tahun)

berikan

(minimal tiga tahun)

di tingkat Nasional,
gkat lebih tinggi

di tingkat
n Kab/Kota
ahunnya
di tingkat Provinsi,
tinggi setiap

di tingkat Provinsi,
h tinggi setiap

si guru
n

ang promosi dan

ingkat dari tahun

ang promosi dan

dari tahun

i dan kenaikan
sebelumnya
osi dan kenaikan
sebelumnya
g promosi dan

nerja pendidik dan

kinerja pendidik dan

laian kinerja
kan

nilaian kinerja
kan
at karya tulis atau
diklat fungsional,
gat meningkat dari
kan

nilaian kinerja
kan
at karya tulis atau
diklat fungsional,
gat meningkat dari

at karya tulis atau

diklat fungsional,
ningkat dari tahun

at karya tulis atau

at dari tahun

anakan diklat
if guru meningkat

ang melaksanakan

banyak dari jumlah

n jumlah siswa x 2
dan luas minimum

1 ½ ruang kelas,

nduan pendidik, buku

e-book
 dan luas minimum

1 ½ ruang kelas,

nduan pendidik, buku

e-book

mputer dan lainnya

ebutuhan.

diri.
butuhan peserta
mum 12 m.
kebersihan,

baik.
 .

diri.
butuhan peserta
mum 12 m.
kebersihan,

baik.
inuman yang sehat dan
kependidikan

dian
bongan belajar
i 1 rombongan

bongan belajar
i 1 rombongan
ka/kimia/IPA

Khusus (RPK)
s
io
skipsi
tuan

ari luas total seluruh

ruang dengan baik

dan udara yang

setiap unit
serta didik laki-laki
erempuan dan 1
wan

1 kloset, 1 tempat
kaian, 1 tempat
erempuan dan 1
wan

1 kloset, 1 tempat
kaian, 1 tempat

an dalam perda atau

bu lalu lintas

m2

nase yang baik dan

parkir
ndera

saspras
pendidik
enaga kependidikan

ekolah (ATS)
alat habis pakai

baikan ringan

erta

n prasarana tahun

n prasarana satu

n prasarana dua

cana
ana
n prasarana tahun

n prasarana satu

n prasarana dua

cana
ana
ana
ana

cana
ana
ana
ana

cana
ana
ana
ana

cana
ana
ana
ana

cana
ana
ana
ana
cana
ana
ana
ana

cana

ana
ana
ana

cana

ana

ana

ana

cana

ana

ana

ana

cana
ana
ana
ana
ana
ana

erjalan

keuangan tahun

u (PPDB).

uka dan

andar pembiayaan

biayaan mengatur
pengeluaran dan

biayaan mengatur
airan anggaran,
ar dana investasi

biayaan Mengatur
gung jawab kepala
n anggaran
untukannya
biayaan. Mengatur
nerimaan dan
n anggaran, untuk
olah, serta institusi

rovinsi, dan

an/atau Provinsi

n Kab/Kota

au Kab/Kota
 rovinsi, dan

an/atau Provinsi

n Kab/Kota

au Kab/Kota

itan

vinsi, dan Kab/Kota

atau Provinsi atau

Kab/Kota meningkat.
Kab/Kota meningkat
si

kat dari tahun

at dari tahun

kat dari tahun

lah

an dan Evaluasi
n

pembelajaran

mantauan
anaan tugas tenaga
n

pembelajaran

mantauan
anaan tugas tenaga
kolah, tenaga
kaan, dan tenaga

mantauan

IK

h sebagai hasil

tu yang dituangkan

uhan Mutu dalam

uasi proses

uasi proses

strategi
nya berdasarkan

ikulum dan evaluasi

aran
um dan

valuasi

unaan Guru dan

unaan Guru
unaan Tenaga

njaminan Mutu

luasi

engawasan dan
luasi

engawasan dan

uru dan Tenaga

n tugas tambahan

h / Job Deskripsi

- RKS dan RKAS)

te sekolah, dan

beri penghargaan

prestasi yang diberi

atas pelanggaran

g diberi sanksi atas

de etik

PRTM
IK OBSR
VSI
g Aman
g Bersih
g Nyaman
aran

aan

siswa, pendidik, dan

aran

aan

siswa, pendidik, dan

ua siswa
rakat
e Sekolah

sebelumnya,
siswa, dan

sebelumnya,
siswa, dan

sebelumnya,
siswa, dan

n ada

sekolah

gan orang tua siswa

an orang tua siswa
gan orang tua siswa
an orang tua siswa

didikan

asi
PRTM
IK OBSR
VSI

Siswa Per tingkat

ngan

ngan

gan Jiwa
ngan
gembangan Unit

embangan UP
embelajaran untuk
erpikir dan bertindak
i, kolaboratif, dan

ga lain

n
ga lain

laksanaan dan hasil

Produksi

m Pengembangan

ngembangan Jiwa

ngembangan Unit

ependidikan
uru dan Tenaga

ependidikan

ependidikan
an Program

an Program
n

enaga Kependidikan
n Analisis
an Program

n Analisis
an Program
n

asi Program
pendidikan

……………….20
……………….20

…………
………….
 INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT

Nama Guru / KS : 0

NIP. : 0,00

Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

SKOR
Tidak ada
Terpenuh
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian
terpenuhi)
0 1
Prilaku sehari- 1 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal
I hari yang ditetapkan
2 Kepala sekolah berpakaian rapi dan/atau
sopan
3 Kepala sekolah berprilaku baik terhadap
saya dan guru lainnya
4 Kepala sekolah bersedia menerima kritik
dan saran dari saya atau guru lainnya
5 Kepala sekolah berpartisispasi aktif
dalam kegiatan peningkatan prestasi
sekolah
Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada
II dengan teman saya atau orang lain.
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada
saya atau orang lain.
3 Kepala sekolah pandai berkomunikasi
secara lisan atau tertulis
4 Kepala sekolah bersedia diajak berdikusi
tentang segala hal terkait kepentingan
peserta didik dan sekolah
5 Kepala sekolah bersedia membantu
menyelesaikan masalah saya dan Kepala
sekolah lainnya
Prilaku 1 Kepala sekolah memiliki pengetahuan
III Profesional dan keterampilan Teknologi Informasi (TI)
Guru yang memadai
2 Kepala sekolah berada di sekolah tepat
waktu
3 Kepala sekolah keluar dari sekolah tepat
waktu
4 Kepala sekolah memberikan tugas
kepada peserta didik apa bila ada guru
III Profesional dan keterampilan Teknologi Informasi (TI)
Guru yang memadai
2 Kepala sekolah berada di sekolah tepat
waktu
3 Kepala sekolah keluar dari sekolah tepat
waktu
4 Kepala sekolah memberikan tugas
kepada peserta didik apa bila ada guru
5 berhalangan hadir
Kepala sekolah untuk mengajar
memperlakukan peserta
didik dengan penuh kasih sayang

JUMLAH SKOR SETIAP

PERNYATAAN
TOTAL SKOR

……………….., ………
Responden,

…….……………………
KEPALA SEKOLAH

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
ukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
……………….., ……….20 ………
Responden,

…….………………………………..
 INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA

Nama Guru / KS : 0

NIP. : 0,00

Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

SKOR
Tidak ada
Terpenu
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagia
terpenuhi)
0 1
Kepemimpinan 1 Kepala sekolah dapat memimpin sekolah
1. kepala Sekolah dengan tertib dan disiplin

2 Kepala sekolah dapat mewujudkan

lingkungan sekolah yang nyaman untuk
belajar
3 Kepala sekolah dapat bekerjasama
dengan guru-guru dengan kompak
4 Kepala sekolah dapat memotivasi siswa
dan warga sekolah untuk berprestasi
5 Kepala sekolah memfasilitasi kegiatan
dan sarana pembelajaran dengan baik

Perilaku sehari- 1 Kepala sekolah dapat memberi contoh

2. hari kepala perilaku yang sesuai dengan aturan
sekolah
2 Kepala sekolah menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agamanya

3 Kepala sekolah berpakaian rapih sesuai

dengan aturan sekolah

4 Kepala sekolah menghargai perbedaan

asal, suku, agama dan ras.
5 Kepala sekolah memberikan tugas
apabila ada guru berhalangan hadir
Hubungan Kepala sekolah dapat mengenal saya dan
3. 1
sosial dengan teman-teman selama di sekolah
peserta didik 2 Kepala sekolah memberi perhatian
kepada saya dan teman-teman
Kepala sekolah memelihara komunikasi
3
yang baik dengan semua peserta didik
 5 Kepala sekolah memberikan tugas
apabila ada guru berhalangan hadir
Hubungan Kepala sekolah dapat mengenal saya dan
3. 1
sosial dengan teman-teman selama di sekolah
peserta didik 2 Kepala sekolah memberi perhatian
kepada saya dan teman-teman
Kepala sekolah memelihara komunikasi
3
yang baik dengan semua peserta didik
4 Kepala sekolah mudah dihubungi pada
saat diperlukan untuk diskusi
Kepala sekolah akrab dengan saya dan
5
teman-teman
JUMLAH SKOR SETIAP
PERNYATAAN
TOTAL SKOR

……………….., ………
Responden,

…….……………………
KEPALA SEKOLAH

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
……………….., ……….20 ………
Responden,

…….………………………………..
 INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA GURU / KEPALA SEKOLAH
OLEH ORANG TUA / KOMITE

Nama Guru / KS : 0

NIP. : 0,00

Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

SKOR
Tidak ada
Terpenuh
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian
terpenuhi)
0 1
Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan
I perkembangan belajar putra / putri saya

2 Kepala sekolah memberi kesempatan

berkomunikasi dengan saya yang
berkaitan dengan perilaku atau kesulitan
belajar
3 Kepala sekolah bekerjasama dengan
orang tua untuk menyelesaikan kesulitan
belajar putra / putri saya
Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai orang
II dalam tua bagi putra / putri saya di sekolah
memberikan
pendidikan 2 Kepala sekolah mengubahn perilaku putra
/ putri saya menjadi lebih baik
3 Kepala sekolah memberikan bimbingan
dalam pembelajaran kepada putra / putri
saya yang dapat dimanfaatkan dalam
kehidupan sehari-hari

4 Kepala sekolah disenangi oleh putra /

putri saya dan teman-temannya
5 Kepala sekolah menyampaikan secara
umum hasil belajar putra - putri saya
JUMLAH SKOR SETIAP
PERNYATAAN
TOTAL SKOR
umum hasil belajar putra - putri saya
JUMLAH SKOR SETIAP
PERNYATAAN
TOTAL SKOR

……………….., ………
Responden,

…….……………………
KEPALA SEKOLAH

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
ukti (Tidak
sebagian terpenuhi
erpenuhi)
0 1 2
……………….., ……….20 ………
esponden,

…….………………………………..
 REKAPITU LASI KEHAD IRAN KEPALA SEKOLAH
U PT Sa t u a n Pe n d id ik a n SMPN 1 Ba n g il

Nama Guru / KS : 0
NIP : 0,00
Pangkat / Gol. : 0 IV.B
Tugas Pokok : Kepala Sekolah

TIDAK HADIR SKOR PERSEN

Pulang Tanpa Jumlah
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir
Cepat Keterangan Tidak Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Jan-21 480 1,00 10 11,00 23,91%
2 Pebruari 2021 0 0,00 10 10,00 21,74%
3 Mar-21 0 0,00 10 10,00 21,74%
4 Apr-21 0 0,00 10 10,00 21,74%
5 Mei-21 0 0,00 5 5,00 10,87%
6 Jun-21 0 0,00 1 1,00 2,17%
7 Jul-21 0 0,00 0,00 0,00%
8 Agu-21 0 0,00 0,00 0,00%
9 Sep-21 0 0,00 0,00 0,00%
10 Okt-21 0 0,00 0,00 0,00%
11 Nov-21 0 0,00 0,00 0,00%
12 Des-21 0 0,00 0,00 0,00%
Jumlah 0 0 480 1,00 46 47,00 102,17%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN

Bangil, 30
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
AH
g il

SKOR PERSENTASE
Jumlah
Tidak Hadir Hadir
dak Hadir
(hari)
(8) (9) (10)
11,00 23,91% 76,09%
10,00 21,74% 78,26%
10,00 21,74% 78,26%
10,00 21,74% 78,26%
5,00 10,87% 89,13%
1,00 2,17% 97,83%
0,00 0,00% 100,00%
0,00 0,00% 100,00%
0,00 0,00% 100,00%
0,00 0,00% 100,00%
0,00 0,00% 100,00%
0,00 0,00% 100,00%
47,00 102,17% -2,17%
-2,17%

Bangil, 30 Nov 2021

Kepala Sekolah,
 DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
DAN ASSESOR

a. Nama (KS) :
N IP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. : IV.B
TMT Guru :
Ma sa Kerja :
Jenis Kela min :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
yang diampu
Penilaian Tahun : 20 21

b. Nama Kepsek :
N IP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. : IV.B
TMT Guru :
Ma sa Kerja :
Jenis Kela min :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :

c. Nama Insta nsi/Sklh. :

Telepon / Fax :
Keluraha n :
Kecamata n :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :

d. Penilai : DRS.AGUS UTOMO,. M.Pd.

NIP : 19590 83119810 110 0 2
SK Penugasa n : Kepala Dinas Pendidika n Ka bupaten Pasurua n
Nomor : 80 0 /1560 /V.0 1/DP.1A/20 20
Ta ngga l : 0 2 Jan 20 21
Berlaku sampa i dgn : 30 Des 20 21

Periode penilaian Formatif Waktu

0 2 Jan 20 21 s.d 30 Des 20 21 Suma tif x
(tanggal, bulan, (tanggal, bulan, 30 Nov
Kemajuan
ta hun) ta hun) 20 21