INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka
RKJM memuat Visi, Misi, Menengah), memiliki masa minimal 4 tahun.
Tujuan Sekolah dan strategi 2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi
pencapaian tujuan
Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi
Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan
dan strategi pencapaian
5) Berita Acara perumusan
6) Berita Acara Review
7) Berita Acara penetapan
8) Daftar hadir kegiatan perumusan
9) Daftar hadir kegiatan review
10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan
atau RKS/RKAS
2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
menggunakan instrumen Akreditasi atau
SPMI atau instrumen lainnya.
3) Berita Acara perumusan
4) Berita Acara Review
5) Berita Acara penetapan
6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga
sekolah, komite sekolah, dan pihakpihak
pemangku kepentingan lain)
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1 MANAJERIAL
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan 88.82
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan 87.78
3. Kepala Sekolah memfasilitasi
Program sekolah yang telah dituangkan
kegiatan agar siswa memiliki
1) dalam RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan 4.00
prilaku/ sikap, beriman,
keagamaan, ibadah.
melalui pembiasaan dlm
kegiatan Intrakurikuler,
kokurikuler dan ekstrakurikuler Integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME dalam
2)
kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.

Integrasi pengembangan sikap beriman dan

3) bertakwa kepada Tuhan YME dalam
pelaksanaan pembelajaran.

Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler

4) keagamaan dalam penumbuhan sikap
religius siswa.

Pembiasaan berdoa setiap memulai dan

5)
mengakhiri kegiatan.
6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi
berbagai kegiatan untuk Program sekolah yang telah dituangkan
menumbuhkan sikap sosial dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,
1) 3.60
dengan karakter jujur dan ber ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan,
tanggung jawab, peduli, dan ekstrakurikuler lainya.
gotong-royong dan
demokratis, percaya diri, serta Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir,
2)
nasionalisme atau bukti lain)
3) Catatan konselor/guru BK
4) Jurnal siswa dan guru
Menumbuhkan sikap saling
5)
menolong/berempati.
6) Menghormati perbedaan
Antri saat bergantian memakai fasilitas
7)
sekolah
8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
Sikap santun dalam berbicara dan
10)
berperilaku.
5. Kepala sekolah memiliki Dokumen Rencana Program Literasi yang
program gerakan literasi 1) 3.20
tertuang dalam RKT/RKAS
dalam aktivitas pembelajaran
baik di dalam kelas maupun di 2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan
3)
literasi.
 baik di dalam kelas maupun di
luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut.

Disediakan waktu yang cukup untuk

4)
kegiatan literasi.

(1) (2) (4) (5)

Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya
5) di ruang baca / pojok baca / tempat yang
tersedia.

Laporan Penyelenggaraan lomba yang

6)
terkait dengan literasi.

Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa

7) puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain)
dan merotasi secara berkala.

Penghargaan terhadap prestasi siswa

10)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler,dan ekstrakurikuler
(olahraga, seni, kepramukaan,
UKS, Keagamaan) dan
mengikutsertakan atau
mengadakan lomba yang
terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani.
8)
secara berkala.
9) Laporan Pelatihan tentang literasi.
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir,
atau dokumen pelaksanaan lain)
1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan 3.33
2) Laporan Program kegiatan kesiswaan
Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
3) pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun
pilihan
Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat,
bina mental untuk pencegahan NAPZA
4) (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat
Adiktif), HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan
lain-lain

Keikutsertaan dalam lomba bidang olah

5)
raga dan seni.

Catatan perkembangan siswa dari guru

6)
PJOK / wali kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 4.00
kegiatan siswa untuk memiliki
pengetahuan faktual, 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
konseptual, prosedural, dan 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
metakognitif.
4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan

Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan

5) ekstrakurikuler pendalaman kompetensi
pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen Silabus 4.00
siswa memiliki pengalaman
pembelajaran dan di dalam
2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
atau di luar kelas (praktik di
laboratorium; penelitian; studi
wisata; seminar / workshop; 3) Produk yang dibuat siswa
peragaan / pameran; dan 4) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
pementasan karya seni)
5) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)

6) Hasil Penilaian Portofolio siswa

Catatan: 7) Hasil Penilaian Praktik siswa
Point 1) sampai dengan Point 3) 8) Hasil Penilaian Produk
 Untuk Jenjang SD 9) Hasil Penilaian Proyek
Tambahan Point 4) s.d. Point 11) 10) Hasil Pelaksanaan PKL
Untuk Jenjang SMP/SMA/SMK
Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar,
11) workshop, peragaan, pameran, dan
pementasan karya seni, dan lain-lain
(1) (2) (3) (4) (5)
9. Kepala Sekolah Meningkatkan
Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian
prestasi belajar siswa dalam
Nasional, Ujian Sekolah berstandar
nilai Ujian Akhir A. 4.00
Nasional dan Ujian Sekolah mengalami
kenaikan

Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian

B. Nasional dan Ujian Sekolah berstandar
Nasional mengalami kenaikan

Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian

C. Nasional dan Ujian Sekolah mengalami
kenaikan

Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian

Nasional atau Ujian Sekolah berstandar
D.
Nasional atau Ujian Sekolah mengalami
kenaikan

Selama dua tahun terakhir, Rata-rata Ujian

Nasional, Ujian Sekolah berstandar
E.
Nasional dan Ujian Sekolah tidak
mengalami kenaikan
Rata-rata 2 Tahun terakhir Keterangan
Ujian Nasional (UN)
USBN
Ujian Sekolah (US)
10. Kepala Sekolah Meningkatkan Jumlah peserta didik yang berprestasi di
prestasi siswa dalam lomba tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
bidang akademik A. 2.00
meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya

Jumlah peserta didik yang berprestasi di

B. tingkat Nasional dan atau Provinsi, dan
Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya

Jumlah peserta didik yang berprestasi di

C. tingkat Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
sangat baik dari tahun sebelumnya

Jumlah peserta didik yang berprestasi di

D. tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya

Tidak ada peningkatan prestasi peserta

E.
didik
Prestasi Akademik Keterangan
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan Jumlah prestasi lomba ketiga bidang
prestasi siswa pada bidang A. meningkat sangat baik dari tahun 2.00
non akademik dalam lomba sebelumnya
bidang: (1) seni; (2) sosial; (3)
kemasyarakatan
 Kepala Sekolah meningkatkan
prestasi siswa pada bidang
non akademik dalam lomba
bidang: (1) seni; (2) sosial; (3)
kemasyarakatan Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik
B. dan provinsi atau Kab/Kota meningkat baik
dari tahun sebelumnya

Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan

C. Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya

Salah satu Jumlah prestasi lomba

D.
meningkat baik dari tahun sebelumnya
(1) (2) (3) (4) (5)
Tidak ada peningkatan prestasi peserta
E.
didik
Prestasi Non-Akademik Keterangan
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
12. Kepala Sekolah
mengupayakan jumlah lulusan Persentase kelulusan 100% dan yang
A. 4.00
yang diterima jenjang melanjutkan pendidikan persentasenya naik
pendidikan lanjutan
Persentase kelulusan 100% dan yang
B. melanjutkan pendidikan persentasenya
tetap

Persentase kelulusan 100% dan yang

C. melanjutkan pendidikan persentasenya
turun

Persentase kelulusan 100% dan tidak ada

D.
yang melanjutkan pendidikan

E. Persentase kelulusan kurang dari 100%

Uraian Keterangan
Jumlah Peserta Ujian
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13. Kepala Sekolah Persentase kelulusan 100% dan
mengupayakan jumlah lulusan A. melanjutkan ke jenjang sekolah berikutnya 4.00
maksimal 100% dan 100%
melanjutkan seluruhnya ke
jenjang berikutnya Persentase kelulusan 100% dan
B. melanjutkan ke jenjang sekolah berikutnya
persentase maksimum 90%

Persentase kelulusan 100% dan

C. melanjutkan ke jenjang sekolah berikutnya
persentase maksimum 85%

Persentase kelulusan 100% dan

D. melanjutkan ke jenjang sekolah berikutnya
persentase dibawah 75%

E. Persentase kelulusan dibawah 75%

Uraian Keterangan
Jumlah Peserta Ujian
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Lulus dan Melanjutkan / Bekerja
 14. Kepala Sekolah memfasilitasi
siswa untuk memiliki keterampilan Dokumen RPP yang memuat penugasan
bertindak secara mandiri, 1) 4.00
individu dan kelompok.
kolaboratif, dan komunikatif
melalui pendekatan lmiah sebagai
pengembangan dari yang Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh
dipelajari pada satuan pendidikan 2)
siswa.
dan sumber lain secara mandiri
yang diperoleh dari pengalaman
pembelajaran dan kegiatan, 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
meliputi: Penugasan individu,
Penugasan kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi hasil 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
penugasan, Keterlibatan dalam
kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.

Surat Tugas/SK tentang penyusunan

5)
program sekolah

1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi 100.00

15. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Silabus 4.00
guru dalam menumbuhkan RPP yang memuat rancangan penilaian
kompetensi sikap spiritual 2)
sikap spiritual
siswa melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung Instrumen observasi, penilaian diri, dan
3)
(indirect teaching), penilaian antar teman.
keteladanan, pembiasaan,
dan budaya sekolah dengan 4) Buku Pedoman Guru
memperhatikan karakteristik Buku yang digunakan guru dalam
mata pelajaran serta 5)
pembelajaran
kebutuhan dan kondisi siswa.
Buku yang digunakan siswa dalam
6)
pembelajaran

Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati

7) dan dicatat wali kelas / guru BK dan guru
kelas / mata pelajaran)

Program kegiatan ekstrakurikuler berupa

kegiatan Keagamaan, misalnya: pesantren
8) kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-
Quran, retreat atau kegiatan keagamaan
lainnya
16. Kepala Sekolah memfasiitasi 1) Program Tahunan 4.00
guru dalam menumbuhkan
2) Program Semester
kompetensi sikap sosial yaitu
menghayati dan mengamalkan 3) Silabus
perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; 4) RPP
(c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, 5) Buku Pedoman Guru
damai); (e) bertanggung Buku yang digunakan siswa dalam
jawab; (f) responsif; dan (g) 6)
pembelajaran
proaktif dalam berinteraksi
secara efektif melalui Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial
pembelajaran langsung dan 7) siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru
tidak langsung/indirect BK, dan guru kelas/mata pelajaran).
teaching (keteladanan,
pembiasaan, dan budaya Rancangan penilaian pada RPP setiap
sekolah) dengan 8)
mapel
memperhatikan karakteristik
mata 9) Jurnal Penilaian
pelajaran serta kebutuhan dan 10) Dokumen Observasi
kondisi siswa.
11) Penilaian Diri
 12) Penilaian Antar teman
13) Program Ekstra Kurikuler

Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler

berupa kegiatan Krida, misalnya:
Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
14)
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja (PMR),
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan
Pengibar Bendera (Paskibra), dan lainnya.

(1) (2) (3) (4) (5)

Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-
minat, misalnya: pengembangan bakat
15)
olahraga, seni dan budaya, pencinta alam,
jurnalistik, teater, dan lain-lain.
17. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Program Tahunan 4.00
guru dalam menumbuhkan 2) Program Semester
kompetensi Inti pengetahuan
siswa baik pengetahuan fakta, 3) Silabus
konsep, prosedural, dan 4) RPP
metakognitif. 5) Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
6)
pembelajaran
Perangkat Penilaian Kompetensi
7) pengetahuan (Kisi-kisi dan Soal tes tulis
dan/atau lisan, dan pedoman penskoran)
8) Lembar Tugas Terstruktur
9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa

10) Hand out

Program kegiatan ekstrakurikuler berupa

Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan
11)
akademik, penelitian, kelompok pencinta
teknologi informasi dan komunikasi,
rekayasa, dan lainnya.

12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

18. Kepala Sekolah memfasiitasi 1) Program Tahunan 4.00
guru dalam menumbuhkan 2) Program Semester
kompetensi inti 4 Ketrampilan
Siswa (KI-4), yaitu menunjukkan 3) Silabus
keterampilan menalar, 4) RPP
mengolah, dan menyaji secara: 5) Buku Pedoman Guru
(a) efektif, (b) kreatif, (c)
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, 6)
pembelajaran
(f) kolaboratif, (g) komunikatif,
dan (h) solutif dalam ranah Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui
7)
konkret dan abstrak terkait proyek, portofolio, dan produk.
dengan pengembangan dari 8) Lembar Tugas Terstruktur
yang dipelajarinya di sekolah,
9) Buku Nilai
serta mampu menggunakan
metode sesuai dengan kaidah Dokumen hasil penilaian keterampilan
10)
keilmuan. kinerja, proyek, produk dan portofolio.
19. Kepala Sekolah mengelola 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran. 4.00
perangkat pembelajaran yang 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran
dikembangkan untuk semua
mata pelajaran sesuai dengan Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
tingkat kompetensi dan ruang 3)
pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)
lingkup materi pembelajaran.
 dikembangkan untuk semua
mata pelajaran sesuai dengan
tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran.
4) Program Tahunan
5) Program Semester
20. Kepala Sekolah membentuk SK penetapan tim pengembang kurikulum
Tim Pengembang Kurikulum - 1) 4.00
sekolah
TPK (sekurang-kurangnya
meliputi guru mata pelajaran, Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan
guru kelas, Komite Sekolah atau Kurikulum (sekurang-kurangnya guru
2)
penyelenggara pendidikan) matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite
dalam mengembangkan sekolah, penyelenggara pendidikan)
kurikulum sekolah. 3) Daftar Hadir Nara Sumber
4) Berita Acara Penetapan Kurikulum
5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
(1) (2) (3) (4) (5)
21. Kepala Sekolah Dokumen KTSP yang disusun sesuai
mengorganisasikan penyusunan 1) 4.00
ketentuan
KTSP mengacu pada Kerangka
Dasar pada Standar Isi meliputi: 2) Dokumen KTSP memuat rumusan
(1) Perumusan visi, misi, dan Dokumen KTSP memuat pengorganisasian
tujuan satuan pendidikan; (2) 3)
muatan kurikuler
Pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban
Pengaturan beban belajar siswa 4) belajar siswa dan beban kerja guru pada
dan beban kerja guru pada tingkat tingkat kelas;
kelas; (4) Penyusunan kalender
pendidikan satuan pendidikan; (5) Dokumen KTSP memuat Kalender
5)
Penyusunan silabus muatan atau pendidikan satuan pendidikan;
mata pelajaran muatan local; (6)
Dokumen silabus muatan atau mata
Penyusunan rencana 6)
pelaksanaan pembelajaran setiap pelajaran muatan local;
muatan pembelajaran. Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran
7)
/ mata pelajaran
22. Kepala Sekolah/Tim 1) Laporan Analisis Konteks 4.00
Pengembang Kurikulum
Sekolah mengembangkan Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah
kurikulum sesuai dengan ditetapkan oleh kepala sekolah berdasarkan
Prosedur 2)
pertimbangan komite sekolah dan
Operasional Standar meliputi dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
penyusunan: (a) Analisis
konteks ; (b) Dokumen Dokumen I Kurikulum Sekolah telah
Kurikulum ; (c) Silabus muatan 3) disahkan oleh pemerintah daerah sesuai
atau mata pelajaran muatan dengan kewenangannya
lokal ; dan (d) RPP / mata
pelajaran. 4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)

5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)

23. Kepala Sekolah
melaksanakan kurikulum
sesuai pedoman, meliputi: (1)
kegiatan intrakurikuler ; (2)
kegiatan kokurikuler ; (3)
kegiatan ekstrakurikuler; (4)
Jumlah alokasi waktu jam
pembelajaran baik kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan
terstruktur ; (5) Kegiatan
mandiri; seluruhnya
disesuaikan dengan peraturan
yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar
Satuan pendidikan dapat
menambah beban belajar 2
1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses
24. Kepala Sekolah memfasilitasi
pengembangan silabus mata
pelajaran berdasarkan
SKLulusan, Standar Isi, dan
Standar KI-KD.
Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam
1) 4.00
Dokumen I Kurikulum Sekolah
Dokumen penugasan guru berdasarkan
2)
struktur kurikulum
3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
4) Dokumen Kegiatan Mandiri
Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi
5) waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur
Kurikulum
6) RPP
7) Hasil Belajar
Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto,
8)
daftar hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
97.73
Dokumen silabus yang memiliki
1) 4.00
kelengkapan komponen dan isi
 Kepala Sekolah memfasilitasi
pengembangan silabus mata
pelajaran berdasarkan 2) Silabus Kelas 1-2 SD
SKLulusan, Standar Isi, dan
Standar KI-KD. 3) Silabus Kelas 3-4 SD
4) Silabus Kelas 5-6 SD
Kepala Sekolah memfasilitasi
25. Program Kegiatan Penyusunan RPP yang
kegiatan penyusunan RPP 1) 4.00
yang mengintegrasikan PPK telah direncanakan dalam RKT/RKAS.
dan GLS 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas
nama sekolah; identitas mata pelajaran atau
3) tema/subtema, kelas/semester, materi
pokok, dan alokasi waktu sesuai jenjang
masing-masing.
4) Tujuan pembelajaran
(1) (2) (3) (4) (5)
Kompetensi dasar
5)

6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)

Materi pembelajaran memuat fakta, konsep,

7)
prinsip, dan prosedur yang relevan

8) Metode Pembelajaran
9) Media Pembelajaran

10) Sumber Belajar

11) Langkah-langkah pembelajaran

12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.

Integrasi PPK dalam kegiatan inti

13)
pembelajaran
26. Kepala Sekolah menetapkan
alokasi waktu dan beban belajar Jadwal pembelajaran, menunjukkan bahwa:
di sekolah sesuai ketentuan 1) Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Waktu 4.00
Pembelajaran (menit - sesuai jenjang SD)

SK Pembagian tugas guru dan tugas

2)
tambahan lainnya.
27. Kepala Sekolah menetapkan Buku Teks yang digunakan siswa tercantum
alokasi waktu dan beban 1) 4.00
dalam setiap RPP
belajar di sekolah sesuai
ketentuan Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap
siswa menggunakan buku teks atau buku
2)
elektronik (e-book) untuk semua mata
pelajaran.
28. Kepala Sekolah menetapkan A. 100% memenuhi ketentuan 3.00
jumlah maksimal siswa 28 B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
setiap rombongan belajar
C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
E. Persentase kelulusan kurang dari 85%
29. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi Guru 4.00
setiap guru melaksanakan Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi
pembelajaran dan pengelolaan 2)
Guru
kelas dengan baik melalui
supervisi guru. Instrumen supervisi yang mengukur kinerja
guru dalam melaksanakan, langkah-langkah
3)
pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase
PPK, gerakan literasi, dll.

4) Hasil observasi kelas


30. Kepala Sekolah menyusun
program supervise akademik
dalam rangka meningkatkan
profesionalisme guru
(1) (2)
31. Kepala Sekolah menyusun
program pengawasan dalam
rangka meningkatkan
profesionalisme tenaga tendik
32. Kepala Sekolah melakukan
pengawasan dalam bentuk
supervisi proses pembelajaran
terhadap guru setiap tahun.
33. Kepala Sekolah melaksanakan
Pemantauan proses
pembelajaran
dilakukan pada tahap
perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran.
34. Kepala Sekolah melaksanakan
supervisi proses pembelajaran
pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian
hasil pembelajaran yang
ditindaklanjuti dengan cara:
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan.
Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala
5)
Sekolah
1) Program Supervisi Guru 4.00
Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi
2)
Guru
Instrumen supervisi yang mengukur kinerja
guru dalam melaksanakan, langkahlangkah
3)
pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase
PPK, gerakan literasi, dll.
4) Hasil observasi kelas
Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala
5)
Sekolah
(3) (4) (5)
Dokumen perencanaan pengawasan oleh
1) 4.00
Kepala Sekolah
Instrumen pengawasan menggunakan
2) kriteria yang sama terhadap semua yang
diawasi
Dokumen Hasil pelaksanaan pengawasan
3)
yang dilakukan oleh Kepala Sekolah
Dokumen pengumuman atau
pemberitahuan Hasil pengawasan yang
4) diinformasikan kepada pihak terkait, dan
digunakan untuk peningkatan mutu sekolah
secara berkelanjutan.
Tindak lanjut hasil pengawasan dalam
5)
peningkatan mutu secara berkelanjutan.
Dokumen Program Supervisi proses
1) 4.00
pembelajaran
Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil
pelaksanaan supervisi proses pembelajaran
2) yang dilakukan oleh kepala sekolah atau
guru senior yang diberi wewenang oleh
Kepala Sekolah
Instrumen pemantauan proses
1) pembelajaran oleh Kepala Sekolah yang 4.00
telah diisi
Pemantauan dilakukan melalui diskusi
2)
kelompok terfokus (FGD)
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan
5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
1) Jadwal pelaksanaan supervisi 4.00
2) Instrumen supervisi yang telah diisi
Instrumen supervisi memuat supervisi
3)
perencanaan pembelajaran
Instrument supervisi memuat supervisi
4)
pelaksanaan pembelajaran
 pelaksanaan, dan penilaian
hasil pembelajaran yang
ditindaklanjuti dengan cara:
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan.
35. Kepala Sekolah memiliki
program tindak lanjut hasil
pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan
penghargaan kepada guru
yang menunjukkan kinerja
yang memenuhi atau
melampaui standar, (2)
pemberian kesempatan
kepada guru untuk mengikuti
program Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan
(PKB).
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan
36. Kepala Sekolah memastikan
pelaksanaan penilaian yang
menerapkan prinsip penilaian
sahih, objektif, adil, terbuka,
holistik, dan akuntabel melalui
supervisi guru.
37. Kepala Sekolah menetapkan
KKM setiap mata pelajaran
berdasarkan validasi
penyusunan KKM yang
mempertimbangkan:
karakteristik siswa, karakteristik
mata pelajaran, kondisi satuan
pendidikan, dan analisis hasil
penilaian.
38. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi sikap
sesuai karakteristik KI setiap
mapel yang diampu guru yang
bersangkutan atau sesuai KD
mapel Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti dan PKN
39. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi
pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar
(KD) untuk setiap mata
pelajaran
Instrument supervisi memuat supervisi
5)
penilaian hasil pembelajaran
Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh,
diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi
6)
bentuk tindak lanjut supervisi proses
pembelajaran
Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan
1) 4.00
Guru oleh Kepala Sekolah
Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
2) konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk
tindak lanjut hasil pengawasan
Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam
3)
program PKB.
100.00
Program Supervisi guru dalam penerapan
1) 4.00
prinsip penilaian
Laporan hasil supervisi guru dalam
penerapan prinsip penilaian (dokumen
2)
menyatu dengan laporan hasil supervisi
proses pembelajaran)
Instrumen supervisi yang mengukur
3)
peneraan prinsip penilaian.
Dokumen penetapan KKM untuk setiap
1) 4.00
mata pelajaran.
Dokumen penetapan KKM
2)
mempertimbangkan karakteristik siswa
Dokumen penetapan KKM
3) mempertimbangkan karakteristik mata
pelajaran
Dokumen penetapan KKM
4) mempertimbangkan kondisi satuan
pendidikan
Dokumen penetapan KKM
5)
mempertimbangkan analisis hasil penilaian.
Dokumen RPP yang memuat rancangan
1) penilaian sesuai dengan KI untuk setiap 4.00
mata pelajaran
Dokumen RPP yang memuat rancangan
penilaian sikap sesuai KD untuk mata
2) pelajaran Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaaan
3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
RPP yang memuat rancangan penilaian
1) 4.00
kompetensi pengetahuan
Kisi-kisi Soal
2)
 bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi
pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar
(KD) untuk setiap mata Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
3)
pelajaran
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
4)

5) Analisis Kuantitatif Butir Soal

40. Kepala Sekolah memastikan Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
bahwa guru menggunakan hasil 1) 4.00
penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan Laporan hasil belajar siswa.
2)
proses pembelajaran, (2)
mengetahui capaian kompetensi
siswa, (3) menyusun laporan
kemajuan hasil belajar dan/atau
kenaikan kelas 3) Tindak lanjut hasil penilaian

(1) (2) (3) (4) (5)

41. Kepala Sekolah memastikan RPP yang memuat rancangan penilaian
bahwa Guru melaksanakan kompetensi keterampilan praktik, portofolio,
penilaian kompetensi 1) 4.00
dan proyek.
keterampilan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar
(KD) setiap mata pelajaran Kisi-kisi Soal
2)

3) Instrumen Penilaian Praktik

Instrumen Penilaian Portofolio
4)

Instrumen Penilaian Produk

5)

Instrumen Penilaian Proyek

6)

Pedoman penskoran untuk setiap teknik

7)
penilaian
42. Kepala Sekolah memastikan Program supervisi guru dalam pelaksanaan
bahwa penilaian kompetensi 1) penilaian kompetensi sikap 4.00
sikap dilakukan guru melalui
tahapan: (1) Mengamati perilaku
siswa selama pembelajaran; (2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa
Mencatat perilaku siswa dengan 2) selama pembelajaran
menggunakan lembar
observasi/pengamatan; (3) Catatan perilaku siswa/Lembar
Menindaklanjuti hasil 3) Observasi/pengamatan
pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa;
dan (5) melaporkan kepada wali Tindak lanjut hasil pengamatan
4)
kelas.
Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
5)

6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas

43. Kepala Sekolah memastikan Program supervisi guru dalam
bahwa guru melakukan melaksanakan penilaian kompetensi
penilaian kompetensi 1) 4.00
pengetahuan
pengetahuan melalui:Tes tulis,
Tes lisan, dan penugasan
sesuai dengan kompetensi Rancangan penilaian kompetensi
yang dinilai 2) pengetahuan dalam RPP

Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan

3) penilaian kompetensi pengetahuan

Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan

4)
 Instrumen tes tulis untuk setiap
5) matapelajaran

Perangkat tes lisan untuk setiap mata

6) pelajaran

Petunjuk penugasan sesuai kompetensi

7)
yang akan dicapai.
44. Kepala Sekolah memastikan Program supervisi guru dalam
bahwa guru melaksanakan melaksanakan penilaian kompetensi
penilaian kompetensi 1) 4.00
keterampilan
keterampilan dilakukan melalui
penilaian praktik, produk,
portofolio, dan teknik lain Rancangan penilaian kompetensi
sesuai dengan kompetensi 2) keterampilan dalam RPP
yang dinilai.
Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan
3) penilaian kompetensi keterampilan

(1) (2) (3) (4) (5)

Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
4)

Instrumen penilaian keterampilan untuk

setiap matapelajaran sesuai dengan
5)
kompetensi keterampilan yang dinilai.

6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan

45. Kepala Sekolah memastikan Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan
bahwa guru melaksanakan 1) penilaian 4.00
penilaian otentik
(authentic assesment) menilai
kesiapan siswa, proses, dan Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
2)
hasil belajar secara utuh pelaksanaan penilaian
melalui supervisi Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan
3)
Penilaian
Dokumen rancangan penilaian dalam RPP
4) yang dibuat guru

Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru

(angket, observasi, catatan anekdot, dan
5) refleksi, dll sesuai dengan tujuan
pengukuran)

Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar

jawaban siswa yang telah dikoreksi dan
6)
diberi umpan balik)

7) Hasil penilaian otentik

46 Kepala Sekolah memfasilitasi Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan
Guru memanfaatkan hasil hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh
penilaian otentik untuk 1) 4.00
guru (satu tahun terakhir).
merencanakan program
remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
perbaikan proses 2)
pembelajaran.
Hasil pengayaan siswa setiap mata
3) pelajaran

4) Hasil perbaikan proses pembelajaran

47. Kepala Sekolah memastikan
penilaian hasil belajar Kegiatan penilaian oleh pendidik di
dilakukan dalam bentuk 1) rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS 4.00
penilaian harian, penilaian
akhir semester, penilaian akhir
tahun. Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
2)

Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester

3)
(PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan
5) PAT

Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT

6)

Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir

7) Semester

Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir

8)
Tahun
(1) (2) (3) (4) (5)
48. Kepala Sekolah Kegiatan penilaian PAS dan PAT
mengorganisasikan direncanakan dan dianggarkan dalam
pelaksanaan penilaian akhir 1) 4.00
RKAS
semester dan penilaian akhir
tahun
Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
2)

Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester

3)
(PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan
5) PAT

Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT

6)

Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir

7) Semester

Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir

8)
Tahun

9) Bank Soal
49. Kepala Sekolah Kegiatan penyelenggaraan US
menyelenggarakan Ujian direncanakan dan dianggarkan dalam
Sekolah (US) sesuai dengan 1) 4.00
RKAS
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/US
2)

SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis

3)
Naskah Soal / Analisis Kualitatif Soal US/US

Kisi-kisi Soal US/US untuk setiap mata

4)
pelajaran yang diujikan

Naskah Soal US bagi mata pelajaran yang

5) diujikan

50. Kepala Sekolah menetapkan
kenaikan/kelulusan siswa
melalui Rapat dengan dewan
pendidik.
(1) (2)
51. Kepala Sekolah
menyelenggarakan penilaian
hasil belajar oleh satuan
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah
ditetapkan.
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidi
52. Kepala Sekolah memfasilitasi
guru memiliki dan meningkatkan
kualifikasi Akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma
empat (D4) dari program studi
terakreditasi.
Jumlah Guru
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3
Persentase Guru SMA/D1-D3
53. Kepala Sekolah memfasilitasi
guru menjadi guru profesional
(memiliki sertifikat pendidik)
6) Hasil Analisis Kualitatif Soal US
7) Hasil Analisis Kuantitatif Soal US
Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang
8)
diinput ke dalam Dapodik
Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari
satuan pendidikan mengacu pada ketentuan
1) 4.00
peraturan perundang-undangan
Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan
2) siswa
Daftar hadir Rapat
3)
Notulen rapat penetapan
4) kenaikan/kelulusan siswa
Berita Acara atau SK Penetapan Siswa
5)
yang naik kelas/lulus
(3) (4) (5)
Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran
1) yang telah ditetapkan. 4.00
2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan
melalui US
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
Dokumentasi penyelenggaran US.
5)
Laporan hasil penilaian pendidikan pada
akhir semester dan akhir tahun ditetapkan
6) dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil
penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil
penilaian oleh Pendidik
Berita Acara rapat dewan pendidik dalam
7) penetapan kenaikan kelas dan kelulusan
siswa dari satuan pendidikan
62.19
A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4. 4.00
B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
E. <61% berpendidikan S1/D4
0 Orang
0 Orang
%
0 Orang
%
A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 4.00
 Kepala Sekolah memfasilitasi
guru menjadi guru profesional
(memiliki sertifikat pendidik) B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
E. < 41% bersertifikat pendidik
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
54. Kepala Sekolah menugaskan ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang
guru untuk mengampu mata A. 4.00
pendidikan
pelajaran sesuai dengan latar
belakang pendidikannya ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang
dan/atau uji kelayakan dan B.
pendidikan
kesetaraan.
≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang
C.
pendidikan

≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang

D.
pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
(1) (2) (3) (4) (5)
55. Kepala Sekolah memfasilitasi ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥
guru untuk mengikuti UKG A. 2.00
40% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30%
B.
guru memiliki nilai UKG diatas KKM
≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20%
C.
guru memiliki nilai UKG diatas KKM
≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10%
D.
guru memiliki nilai UKG diatas KKM
E. Tidak ada yang mengikuti UKG
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG Or%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
56. Kepala Sekolah memenuhi A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 1.00
kebutuhan guru bimbingan dan B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
konseling sesuai dengan
ketentuan C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
57. Kepala Sekolah memenuhi Ijazah S1 kependidikan atau non-
persyaratan untuk menduduki 1) kependidikan perguruan tinggi yang 4.00
jabatan sebagai Kepala terakreditasi.
Sekolah
Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-
tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada
2)
waktu pengangkatan pertama sebagai
kepala sekolah
Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani
3)
dari dokter pemerintah
Surat Keterangan tidak pernah dikenakan
4) hukuman disiplin sedang dan/atau berat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5) Sertifikat pendidik
 6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
58. Kepala Sekolah menugaskan SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi
tenaga administrasi sesuai 1) 2.00
sekolah
ketentuan
2) Sertifikat Pelatihan
3) Ijazah SMA/SMK
Surat Keterangan Pengalaman Kerja
4) sebagai tenaga administrasi sekolah
minimal 2 (dua) tahun
59. Kepala Sekolah menugaskan SK penugasan sebagai kepala
Kepala Perpustakaan sesuai 1) 0.00
perpustakaan sekolah
ketentuan
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
2) Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah S-1/D4
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
4)
tahun)
60. Kepala Sekolah menugaskan SK penugasan sebagai kepala
Kepala Laboratorium 1) 0.00
Laboratorium sekolah
Komputer sesuai ketentuan
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
2) Laboratorium Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
3) Ijazah minimal D3
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
4)
tahun)
(1) (2) (3) (4) (5)
61. Kepala Sekolah menugaskan SK Penugasan sebagai Koordinator Bidang
Koordinator Bidang Ekskul 1) 4.00
Ekskul
sesuai ketentuan
Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait
2)
Bidang Tugas Ekskul yang diberikan

3) Ijazah minimal D3
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
4)
tahun)
62. Kepala Sekolah menugaskan SK Penugasan sebagai wakil koordinator
Wakil Bidang Koordinator 1) 4.00
bidang ekskul yang ditugaskan
Ekskul sesuai ketentuan
Memiliki kemampuan dan kompetensi terkait
2)
Bidang Tugas Ekskul yang diberikan

3) Ijazah minimal D3
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
4)
tahun)
63. Kepala Sekolah menugaskan 1) Penjaga Sekolah 0.80
tenaga layanan khusus sesuai 2) Tukang Kebun
ketentuan
3) Tenaga kebersihan
4) Pesuruh
5) Satpam / Keamanan
64. Kepala Sekolah meningkatkan Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat
prestasi Guru di bidang A. Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat 1.00
Pendidikan dan Inovasi lebih tinggi setiap tahunnya
Pembelajaran Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat
B. Nasional`dan atau Provinsi, dan Kab/Kota
meningkat lebih tinggi setiap tahunnya

Uraian Prestasi
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
65. Kepala Sekolah meningkatkan
kesempatan guru dalam
mengembangkan karir
Jumlah Guru
Jumlah Tendik
Guru memperoleh kenaikan pangkat
Tendik memperoleh kenaikan pangkat
(1) (2)
66. Kepala Sekolah
melaksanakan penilaian
kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan
67. Kepala Sekolah meningkatkan
kesempatan guru dalam
mengembangkan karir
Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat
C. Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih
tinggi setiap tahunnya
Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat
D. Provinsi, atau Kab/Kota meningkat lebih
tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru
Keterangan
Persentase guru dan tendik yang promosi
A. dan kenaikan pangkat sangat meningkat 3.00
dari tahun sebelumnya
Persentase guru dan tendik yang promosi
B. dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Persentase guru yang promosi dan
C. kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Persentase tendik yang promosi dan
D. kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
Tidak ada guru dan tendik yang promosi
E.
dan kenaikan pangkat
0 Orang
0 Orang
%
%
(3) (4) (5)
SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik
1) 4.00
dan tenaga kependidikan
Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja
2)
pendidik dan tenaga kependidikan
Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja
3)
pendidik dan tenaga kependidikan
Laporan hasil penilaian kinerja
4)
Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja
5)
pendidik dan tenaga kependidikan
Persentase guru yang membuat karya tulis
atau karya inovatif, melaksanakan diklat
A. 2.00
fungsional, dan kegiatan kolektif guru
sangat meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis
atau karya inovatif, melaksanakan diklat
B.
fungsional, dan kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
Persentase guru yang membuat karya tulis
C. atau karya inovatif sangat meningkat dari
tahun sebelumnya
Persentase guru yang melaksanakan diklat
D. fungsional dan kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
 Tidak ada peningkatan guru yang
E.
melaksanakan Pengembangan Profesi
Naik /
Uraian Pengembangan Profesi Keterangan Turun
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana 82.23
68. Bangunan sekolah memenuhi 1) Ventilasi 4.00
persyaratan kesehatan
2) Pencahayaan
3) Sanitasi
4) Tempat sampah
5) Bahan Bangunan
69. Sekolah melakukan 1) Pengecatan ulang 4.00
pemeliharaan dan perbaikan
berkala secara rutin setiap 2) Perbaikan Jendela dan pintu
tahun sekali, meliputi: 3) Lantai
pengecatan ulang, perbaikan
jendela dan pintu, lantai, 4) Penutup atap
penutup atap, plafon, instalasi 5) Plafond
air, dan listrik.
6) Instalasi Air
7) Listrik
70. Sekolah mengupayakan Jumlah yang sama atau lebih banyak dari
ketersediaan ruang kelas 1) 4.00
jumlah rombongan belajar.
dengan jumlah dan ukuran
yang sesuai dengan ketentuan Ukuran minimum sama dengan jumlah
siswa x 2 m, dengan lebar minimum 5 m
2)
dan luas minimum 30 m2.

(1) (2) (3) (4) (5)

71. Kepala Sekolah Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang
mengupayakan ketersediaan 1) 4.00
kelas, dan lebar minimum 5 m
ruang perpustakaan dengan 2) Sarana ruang perpustakaan
luas dan sarana sesuai
ketentuan dan Buku teks pelajaran, buku panduan
3)
pendayagunaannya secara pendidik, buku pengayaan
4) Buku referensi dapat berwujud e-book
72. Kepala sekolah melengkapi 1) Ruang Kelas 3.38
prasarana yang lengkap sesuai 2) Ruang Guru
ketentuan dengan kondisi baik.
3) Ruang Pimpinan
Ruang Laboratorium IPA / komputer dan
4)
lainnya
5) Ruang Perpustakaan
6) Ruang UKS
7) Ruang Sirkulasi
8) Tempat Ibadah
9) Jamban

10) Tempat bermain / olahraga

11) Gudang
 12) Kantin

13) Tempat Parkir

73. Kepala sekolah melengkapi 1) Luas ruangan minimal 12 m2 4.00
ruang pimpinan dengan luas 2) Lebar ruangan minimum 3 m
minimum 12 m2 dengan
sarana sesuai ketentuan. 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Simbol kenegaraan
8) Tempat sampah
9) Jam Dinding
74. Kepala Sekolah melengkapi 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 4.00
ruang guru dengan luas 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
minimum 56 m2 dan rasio
4m2/guru dengan sarana sesuai 3) Meja dan kursi 1 set / guru
ketentuan. 4) Meja dan kursi tamu 1 set
5) Lemari
6) Papan statistik
7) Papan Pengumuman
8) Tempat cuci tangan
9) Tempat sampah

10) Jam Dinding

75. Kepala Sekolah melengkapi
tempat beribadah bagi warga
sekolah dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan.
Luas ruangan minimum 12 m2
1) 3.20
2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
Terdapat 1 buah lemari/rak.
3)  terdapat 1 buah jam dinding.
 ketersediaan air.

Terdapat 1 buah jam dinding.

4)
 ketersediaan air.
5) Ketersediaan air.
(1) (2) (3) (4) (5)
76. Kepala Sekolah mengadakan / Kantin menempati area tersendiri.
melengkapi kantin yang 1) 4.00
memenuhi ketentuan
Luas kantin sesuai dengan kebutuhan
2) peserta didik , dengan luas total minimum
12 m.

Kantin memperhatikan aspek kebersihan,

3)
kesehatan, keamanan.

4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.

Kantin menyediakan makanan dan

5) minuman yang sehat dan bergizi bagi siswa,
guru, dan tenaga kependidikan

77. Kepala Sekolah melengkapi Luas ruangan minimum 9 m2

ruang konseling dan sarana 1) 4.00
sesuai ketentuan. Meja dan kursi 1 set/guru
2)

Meja dan kursi tamu 1 set

3)
 Lemari
4)

Papan statistik
5)

Papan pengumuman
6)

Instrument konseling
7)

8) Buku Sumber
Jam dinding
9)

10) Media pengembangan kepribadian

78. Kepala Sekolah melengkapi / Menampung minimal satu rombongan
mengadakan ruang 1) belajar 0.00
laboratorium IPA / Komputer
dan perlengkapannya prasarana
yang lengkap sesuai ketentuan Jumlah kursi siswa mencukupi 1
dengan kondisi baik. 2) rombongan belajar

Meja kerja 1 buah/6 siswa

3)

Meja demonstrasi 1 buah

4)

Meja persiapan 1 buah

5)

Lemari alat 1 buah

6)

Lemari bahan 1 buah

7)

Bak cuci berfungsi

8)

Meja dan kursi guru

9)

Papan tulis
10)

Alat pemadam kebakaran

11)

12) Kotak P3K

13) Kotak kelistrikan

(1) (2) (3) (4) (5)

79. Kepala sekolah melengkapi /
Menampung minimal satu rombongan
mengadakan ruang penunjang 1) 4.00
belajar
Bidang Ekstrakurikuler dan
perlengkapannya prasarana
Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan
yang lengkap sesuai ketentuan 2)
belajar
dengan kondisi baik
Meja kerja 1 buah / 6 siswa
3)
Meja demonstrasi 1 buah
4)
Meja persiapan 1 buah
5)
Lemari alat 1 buah
6)
Lemari bahan 1 buah
7)
8) Bak cuci
Meja dan kursi guru
9)
 Papan tulis
10)
Alat pemadam kebakaran
11)
Kotak P3K
12)
13) Kotak listrk
14) Lemari Asap
80. Kepala Sekolah 1) Ruang kelas 1.60
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran umum (RPU) 2) Ruang perpustakaan
masing masing program
keahlian dengan sarana dan Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
3)
perlengkapanya yang lengkap
sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. Ruang laboratorium komputer
4)

Ruang laboratorium bahasa

5)
81. Kepala Sekolah melengkapi /
mengadakan ruang 1) Adanya Ruang Pembelajaran Khusus (RPK) 0.00
Pembelajaran Khusus (mis:
ruang Pembelajaran berbasis 2) RPK memenuhi ketentuan jenis
IT) dengan sarana dan
perlengkapanya yang lengkap 3) RPK memenuhi ketentuan rasio
sesuai ketentuan dengan
kondisi baik.
4) RPK memenuhi ketentuan Deskipsi

5) RPK memenuhi seluruh ketentuan

82. Kepala Sekolah melengkapi /
mengadakan ruang UKS dan
perlengkapanya prasarana yang  Ruangan tersendiri
lengkap sesuai ketentuan  Tempat tidur 1 set
dengan kondisi baik.  Lemari 1 buah
 Meja 1 buah
 Kursi 2 buah
 Catatan kesehatan siswa
 Perlengkapan P3K
1)  Tandu 1 buah 4.00
 Selimut 1 buah
 Tensimeter 1 buah
 Thermometer badan 1 buah
 Timbangan badan 1 buah
 Pengukur tinggi badan 1 buah
 Tempat cucu tangan
 Tempat sampah

(1) (2) (3) (4) (5)

 Tempat tidur 1 set
2)
 Lemari 1 buah
3)
 Meja 1 buah
4)
 Kursi 2 buah
5)
 Catatan kesehatan siswa
6)
 Perlengkapan P3K
7)
 Tandu 1 buah
8)
 Selimut 1 buah
9)
 Tensimeter 1 buah
10)
  Thermometer badan 1 buah
11)
 Timbangan badan 1 buah
12)
 Pengukur tinggi badan 1 buah
13)
 Tempat cucu tangan
14)
15)  Tempat sampah
83. Kepala Sekolah mengadakan /  Memiliki luas minimum 30% dari luas total
melengkapi ruang sirkulasi 1) seluruh ruang pada bangunan 4.00
yang sesuai ketentuan.
 Lebar minimal 1,8 m
2)
 Tinggi minimal 2,5 m
3)
 Dapat menghubungkan ruang ruang
4) dengan baik

 Beratap, memperoleh cahaya dan udara

5) yang cukup

 Terawat dengan baik

6)
7)  Bersih dan nyaman
84. Kepala sekolah mengadakan / Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
melengkapi jamban 1) 4.00
(WC/Toilet) dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan.  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik
laki-laki dan 1 unit / 30 peserta didik
2)
perempuan dan 1 jamban untuk guru dan
karyawan
3)  Tersedia air yang cukup
 Kondisi jamban selalu bersih
4)

 Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1

5) tempat air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian,
1 tempat sampah
85. Kepala Sekolah mengadakan  Luas ruangan minimum 21 m2
1) 4.00
dan melengkapi gudang  Lemari dan rak
dengan sarana sesuai 2)
ketentuan.  Pintu gudang dapat dikunci
3)
4)  Tertata dengan baik
86. Kepala Sekolah melengkapi /  Tersedia area khusus
1) 1.60
mengadakan tempat parkir
kendaraan/sepeda yang  Sesuai standar yang ditetapkan dalam
sesuai ketentuan. 2) perda atau permen

 Memiliki sistim pengamanan

3)
 Dilengkapi dengan rambu rambu lalu
4) lintas

5)  Dijaga oleh petugas khusus

(1) (2) (3) (4) (5)
87. Kepala Sekolah mengadakan  Luas ruangan minimum 1000 m2
dan melengkapi tempat 1) 4.00
bermain, berolahraga, 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berkesenian, keterampilan,
dan upacara.  Permukaan datar dengan drainase yang
3) baik dan tidak digunakan untuk tempat
parkir
4)  Terdapat bendera dan tiang bendera
 Peralatan olahraga
5)
  Peralatan seni budaya
6)

 Peralatan keterampilan
7)
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan 90.63
88. Kepala Sekolah Alokasi dana pengembangan saspras
mengalokasikan anggaran 1) 4.00
pada Rencana Kerja dan Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS) 2)

Alokasi dana pengembangan tenaga

3) kependidikan

4) Alokasi dana modal kerja

89. Kepala sekolah mengalokasikan Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS)
anggaran untuk biaya operasi 1) 4.00
non personalia yang mencakup
Alokasi pembelian bahan dan alat habis
9 komponen utama
2) pakai (BAHP)

Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan

3)

Alokasi daya dan jasa

4)

Transportasi/perjalanan dinas
5)

Alokasi konsumsi
6)

Alokasi biaya asuransi

7)

Biaya Alokasi pembinaan peserta

8)
didik/ekstrakurikuler
9) Alokasi biaya pelaporan
90. Kepala Sekolah memiliki Dokumen investasi sarana dan prasarana
dokumen investasi sarana dan 1) tahun berjalan 4.00
prasarana secara lengkap.
Dokumen investasi sarana dan prasarana
2) satu tahun yang lalu

Dokumen investasi sarana dan prasarana

3)
dua tahun yang lalu
91. Kepala Sekolah membelanjakan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
biaya untuk pengembangan
pendidik dan tenaga B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
kependidikan berdasarkan RKA
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana

D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana

E. < 61% sesuai rencana

(1) (2) (3) (4) (5)

Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
92. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
modal kerja sebesar yang B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir.
 Kepala Sekolah merealisasikan
modal kerja sebesar yang
tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
93. Kepala Sekolah menyampaikan 1) Gaji 2.00
biaya operasional untuk guru 2) Honor kegiatan
dan tenaga kependidikan
3) Insentif
4) Tunjangan lain
94. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
rencana belanja anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pengadaan alat tulis sesuai
RKA dalam 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
95. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
rencana belanja anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pengadaan bahan dan alat
habis pakai untuk kegiatan C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
pembelajaran sesuai RKA pada D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
tahun berjalan E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
96. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
rencana biaya pemeliharaan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dan perbaikan berkala sarana
dan prasarana sesuai RKA. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
97. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
biaya pengadaan daya dan jasa B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
sesuai RKA pada tahun
berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA 11,000,000.00
Pembelanjaan sesuai RKA 10,000,000.00
Persentase (%) realisasi 90.91%
98. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
biaya transportasi dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
perjalanan dinas serta konsumsi
selama 1 tahun berjalan. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
(1) (2) (3) (4) (5)
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
99. Kepala Sekolah merealisasikan A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
biaya pembinaan peserta didik B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
dan kegiatan ekstrakurikuler
sebesar yang tertuang dalam
RKA selama 1 tahun terakhir.
 Kepala Sekolah merealisasikan
biaya pembinaan peserta didik
dan kegiatan ekstrakurikuler
sebesar yang tertuang dalam C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
RKA selama 1 tahun terakhir. D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
100. Kepala Sekolah A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
merealisasikan anggaran B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
101. Sumbangan pendidikan dari 1) Sistematis 0.00
masyarakat selama 1 tahun 2) Transparan
terakhir, dikelola secara
sistematis, transparan, efisien, 3) Efisien
akuntabel 4) Akuntabel
102. Kepala Sekolah memiliki 1) Buku Kas Umum 4.00
dokumen pembukuan keuangan 2) Buku Pembantu
1 tahun terakhir
3) Buku Kas Pembantu Bank
4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
103. Kepala Sekolah memiliki
laporan pertanggungjawaban Laporan pertanggungjawaban keuangan
keuangan selama 1 tahun - 4.00
tahun berjalan
terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 90.00
104. Kepala Sekolah melaksanakan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang 1) 4.00
meliputi: (1) Penerimaan Layanan konseling.
Peserta Didik Baru (PPDB), (2) 2)
layanan konseling, (3)
ekstrakurikuler, (4) pembinaan Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
prestasi, (5) penelusuran alumni 3) ekstrakurikuler lainnya.

Pembinaan prestasi.
4)

105. Kepala Sekolah menyusun
pedoman pengelolaan
pembiayaan investasi dan
operasional sesuai ketentuan:
(1) disusun mengacu pada
standar pembiayaan, (2)
mengatur tentang sumber
pemasukan, pengeluaran, dan
jumlah dana, (3) mengatur
tentang penyusunan dan
pencairan anggaran, (4)
mengatur tentang
kewenangan dan tanggung
jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.
5) Penelusuran alumni
Dokumen peraturan tentang standar
1) pembiayaan yang berlaku 4.00
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
mengatur tentang sumber pemasukan,
2)
pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
mengatur tentang penyusunan dan
3)
pencairan anggaran, serta penggalangan
dana di luar dana investasi dan operasional
 mengatur tentang
kewenangan dan tanggung
jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5)
mengatur tentang pembukuan.
Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
Mengatur tentang kewenangan dan
tanggung jawab kepala sekolah dalam
4)
membelanjakan anggaran pendidikan
sesuai dengan peruntukannya

Isi dokumen pengelolaan pembiayaan.

Mengatur tentang pembukuan semua
penerimaan dan pengeluaran serta
5)
penggunaan anggaran, untuk dilaporkan
kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
106. Kepala Sekolah meningkatkan Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan
promosi sekolah melalui A. 2.00
Kab/Kota meningkat.
media cetak/elektronik Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau
B.
Provinsi atau Kab/Kota meningkat
Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota
C.
meningkat.
Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota
D.
meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Naik /
Uraian Promosi Sekolah Keterangan Turun
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
107. Kepala Sekolah meningkatkan Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan
prestasi sekolah dalam Bidang A. 4.00
Kab/Kota meningkat.
Sosial, Keindahan, Kebersihan Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi
Sekolah, dan Kewirausahaan B.
atau Kab/Kota meningkat.
Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota
C.
meningkat.
Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota
D.
meningkat
E. Tidak ada peningkatan prestasi
Naik /
Uraian Prestasi Sekolah Keterangan Turun
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
108. Kepala Sekolah meningkatkan 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun
pembiayaan dan sarana A. 4.00
sebelumnya.
prasarana melaui bantuan 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
pemerintah dan atau B.
sebelumnya.
masyarakat.
1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
C.
sebelumnya.
D. Ada bantuan untuk sekolah
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
Naik /
Jenis Bantuan Keterangan Turun
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
 q

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1 MANAJERIAL
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi 91.67
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 83.33
109. Kepala Sekolah merencanakan
Program Pengawasan dan
Evaluasi Guru dan Tenaga Dokumen Program Pengawasan dan
1 - 4.00
Kependidikan Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan

110. Kepala Sekolah melaksanakan Instrumen pemantauan proses

Program Pengawasan Guru 1 1) pembelajaran 3.00
melalui kegiatan pemantauan
proses pembelajaran Data hasil pemantauan
1 2)
Laporan hasil pemantauan
1 3)
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
111. Kepala Sekolah melaksanakan
Program Pengawasan Tenaga Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas
Kependidikan tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah,
1 1) 3.00
tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan,
dan tenaga administrasi sekolah)
Data hasil pemantauan
1 2)
Laporan hasil pemantauan
1 3)
4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi 100.00
112. Kepala Sekolah melaksanakan Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai
evaluasi dalam pelaksanaan 1 1) hasil pemetaan mutu sekolah 4.00
sistem penjaminan mutu
internal (SPMI) sekolah Perencanaan Peningkatan Mutu yang
1 2) dituangkan dalam RKS

Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu

1 3) dalam Pengelolaan Sekolah

Data hasil monitoring dan evaluasi proses

1 4) pemenuhan mutu

Data hasil monitoring dan evaluasi proses

1 5) pemenuhan mutu

Program Tindak Lanjut Berupa strategi

1 6) pemenuhan mutu tahun beriktnya
berdasarkan monitoring dan evaluasi
113. Kepala Sekolah melaksanakan Format instrumen evaluasi kurikulum dan
evaluasi kurikulum dan 1 1) evaluasi pembelajaran 4.00
pembelajaran
Data hasil evaluasi kurikulum
1 2)
Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
1 3)
Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan
1 4) Pembelajaran
 Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
1 5)
Pembelajaran
(1) (2) (3) (4) (5)
114. Kepala Sekolah melaksanakan Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru
evaluasi pendayagunaan guru 1 1) 4.00
dan Tenaga Kependidikan
dan tenaga kependidikan
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
1 2)
Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan
1 3)
Tenaga Kependidikan
115. Kepala Sekolah SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu
mempersiapkan diri untuk 1 - 4.00
Internal Sekolah
Akreditasi Sekolah
116. Kepala Sekolah melaksanakan Laporan Pengawasan dan Evaluasi
1 1) 4.00
evaluasi pendayagunaan guru
dan tenaga kependidikan Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan
1 2)
dan Evaluasi
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1 MANAJERIAL
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah 92.42
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Kepemimpinan 92.42
117. Kepala Sekolah menyusun 1 1) Struktur Organisasi Sekolah 4.00
dan menetapkan struktur
organisasi sekolah 1 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi

118. Kepala Sekolah menempatkan

guru dan atau tenaga
kependidikan dalam SOTK
yang telah ditetapkan.
SK Pembagian Tugas GTK Guru dan
1 4.00
Tenaga Kependidikan

119. Kepala Sekolah 1)

mendelegasikan sebagian SK Pembagian Tugas GTK dan tugas
1 4.00
tugas kepada wakil kepala tambahan sesuai dengan tupoksinya
sekolah yang relevan dengan 2)
bidang tugas. Uraian Tugas personal sekolah / Job
1
Deskripsi

120. Kepala Sekolah membuat 1 1) Program Kerja Sekolah 4.00

rencana kerja strategis dan
rencana kerja tahunan untuk 1 2) Renstra / RIP / RKJM
pelaksanaan peningkatan
mutu 3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan
1
RKAS)
121. Kepala Sekolah membuat 1) RKAS yang telah disahkan
1 4.00
keputusan anggaran sekolah
dengan mempertimbangkan 2)
masukan guru, komite Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah,
sekolah, dan penyelenggara 1 dan penyelenggara sekolah
sekolah (khusus bagi swasta)

1 3) Notulen / Berita Acara

122. Kepala Sekolah 1 1) Surat Undangan Rapat 2.67
berkomunikasi untuk
menciptakan dukungan 2)
Jurnal Sekolah
intensif dari orang tua siswa
dan masyarakat. 3)
1 Notulen / Berita Acara Rapat
123. Kepala Sekolah 1)
memprogramkan peningkatan Data guru berprestasi yang diberi
motivasi kerja pendidik dan 1 penghargaan oleh sekolah 2.00
tendik dengan menggunakan
sistem pemberian 2)
penghargaan dan sangsi atas Data tenaga kependidikan berprestasi yang
pelanggaran peraturan dan 1 diberi penghargaan oleh sekolah
kode etik

3)
Data guru yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik
 4)
Data tenaga kependidikan yang diberi
sanksi atas pelanggaran peraturan dan
kode etik

(1) (2) (3) (4) (5)

124. Kepala Sekolah menciptakan
lingkungan pembelajaran yang
efektif bagi siswa
1) Lingkungan pembelajaran yang Aman
1 4.00
2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
1

3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman

1

1 4) Kelengkapan sarana pembelajaran

125. Kepala Sekolah 1) Upacara hari besar nasional
Mengembangkan Program 1 4.00
Keteladanan Sikap dan 2) Peringatan hari besar keagamaan
Perilaku yang menjaga nama 1
baik lembaga, profesi, dan
kedudukan /jabatan 3) Bakti Sosial
1
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa,
1
pendidik, dan tenaga kependidikan
126. Kepala Sekolah Memfasilitasi 1 1) Foto-foto kegiatan sekolah 4.00
pengembangan, 1 2) Laporan Kegiatan
penyebarluasan, dan
127. Kepala Sekolah menjalin kerja 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa
sama dengan orang tua siswa, 1 4.00
masyarakat, dan komite 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
sekolah 1

1 3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah

 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK SKOR 100

(1) (2) (3) (4) (5)

1.1 MANAJERIAL
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah 0.00
1.1.5.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan 0.00
128. Kepala Sekolah mengelola 1)
sistem informasi manajemen Fasilitas Informasi 0.00
yang memadai untuk
mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, 2)
efisien dan akuntabel Sumber Daya Informasi

129 Kepala Sekolah meningkatkan A.

Pengembangan Teknologi Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya,
Informasi dan Komunikasi jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan 0.00
Sekolah pengembangan IT ≥75%.

Pilih Salah Satu: B.

Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya,
A. = 4 jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
B=3
C=2 pengembangan IT ≥75%.
D=1
E=0 C.
Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya,
jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
pengembangan IT ≥ 50%.

D.
Sekolah memiliki komputer dan ada
pengembangan IT di sekolah.
E.
Tidak ada pengembangan IT di sekolah

Th. Ini T Naik /

Pengembangan TI Keterangan Turun
h
.
Jumlah Komputer Sekolah L O
a
l
Memiliki Jaringan Internet u %

Memiliki Website Sekolah O

Memiliki email Sekolah %

Memanfaatkan TIK untuk

%
Pembelajaran

Memanfaatkan TIK untuk

O
Penilaia Hasil Pembelajaran
 Memanfaatkan TIK untuk
%
Pengembangan Sekolah

(1) (2) (3) (4) (5)

130. Kepala Sekolah menyediakan 1) Web/email sekolah/sms/WA
0.00
fasilitas informasi yang efisien,
efektif dan mudah diakses; 2) Brosur

3) Papan pengumuman

4)
Kotak saran
 Buku Penghubung siswa dengan orang
tua siswa
5)
Buku Penghubung siswa dengan orang tua
siswa

131. Kepala Sekolah menugaskan 1)

SK Pengelola data pokok pendidikan
seorang guru atau tenaga 0.00
kependidikan untuk mengelola
data pokok pendidikan 2)
Rincian Tugas pengelola Dapodik

132. Kepala Sekolah melaporkan -

data informasi sekolah yang
telah terdokumentasikan
kepada Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, SK Pengelola data pokok pendidikan
dan kepada Kepala Dinas 0.00
Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai
kewenangan.

133. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per
atau mengembangkan 0.00
tingkat kelas/kelas/angkatan
Program/Forum Komunikasi 2) Foto foto kegiatan
antar warga sekolah yang
 REKAFITULASI NILAI TUGAS MANAJERIAL

No Uraian Nilai Perolehan

1. Perencanaan Program Sekolah

2. Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan (8 SNP)

3. Pengawasan dan Evaluasi

4. Kepemimpinan Sekolah

5. Sistem Informasi Manajemen (SIM) Sekolah

Jumlah

Rata-rata

Katagori/ Sebutan
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom Skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
134. Kepala Sekolah merencanakan 1)
pengembangan Kewirausahaan Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan 0.00

2) Dokumen Program Pengembangan

Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan

3)
Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan Program Pengembangan
Unit Produksi Kewirausahaan
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP 0.00
135. Kepala Sekolah memfasilitasi 1) RPP yang memuat rencana pembelajaran
siswa untuk menumbuhkan untuk menumbuhkan keterampilan berpikir
keterampilan berpikir dan dan bertindak kreatif, produktif, kritis, 0.00
bertindak kreatif, produktif, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
kritis, mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui pengalaman 2) Hasil kerja dan karya siswa
pembelajaran
3) Foto foto aktifitas siswa

136. Kepala Sekolah meningkatkan 1) Hasil Karya Guru 0.00

karya/ide yang berguna
bagi pengembangan sekolah 2) Hasil Karya Siswa
3) Hasil Karya Tendik Lainnya
137. Kepala Sekolah 1)
Memberdayakan peran serta MoU dengan Instansi / Lembaga lain 0.00
masyarakat dan membangun
kemitraan dengan lembaga lain 2)
Sister School
yang relevan dalam melakukan
berbagai kegiatan pengelolaan 3)
pendididkan Kemitraan dengan sekolah lain

138. Kepala Sekolah melakukan -

Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan, dan/atau Dokumen Laporan memuat pelaksanaan
Pemagangan dan hasil Program Pengembangan Unit 0.00
Produksi Kewirausahaan
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan 0.00
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan 0.00
139. Kepala Sekolah menyusun Laporan Hasil Evaluasi Program
laporan Evaluasi Program 1) Pengembangan Kewirausahaan 0.00
Pengembangan Kewirausahaan
Laporan evaluasi Program Pengembangan
2) Jiwa Kewirausahaan

Laporan evaluasi Program Pengembangan

3)
Unit Produksi Kewirausahaan
 REKAFITULASI TUGAS PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN

No Uraian Nilai Perolehan

1. Perencanaan Program Kewirausahaan

2. Pelaksanaan Program Kewirausahaan

3. Evaluasi Pelaksanaan Program Kewirausahaan

Jumlah

Rata-rata

Katagori/ Sebutan
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda I (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
140. Kepala Sekolah merencanakan
Program Supervisi Guru dan Dokumen Program Supervisi guru dan
1) 0.00
Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan

2) Instrumen Supervisi Guru

3) Instrumen Supervisi Tenaga Kependidikan

 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
141. Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program
melaksanakan Supervisi Guru Supervisi Guru

0.00

142. Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Pelaksanaan Program

melaksanakan Supervisi Supervisi Tenaga Kependidikan
Tenaga Kependidikan
0.00
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

PETUNJUK:
Berilah Tanda 1 (satu) pada kolom skor sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
NILAI DAN
NO KOMPONEN SKOR BUKTI FISIK SKOR 100
(1) (2) (3) (4) (5)
1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.00
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependid 0.00
143. Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis
melaksanakan Evaluasi kesenjangan target Pelaksanaan Program
Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru 0.00
Program Supervisi Guru

144. Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Evaluasi dan Analisis

melaksanakan Evaluasi kesenjangan target Pelaksanaan Program
Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Tenaga 0.00
Kependidikan

145. Kepala Sekolah menyusun - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi Program

Laporan Hasil Evaluasi Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Guru dan 0.00
Tenaga Kependidikan
 REKAFITULASI NILAI TUGAS SUPERVISI
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Uraian Nilai Perolehan

1. Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

2. Pelaksanaan Supervisi dan Tindaklanjut

3. Evaluasi Hasil Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

Jumlah

Rata-rata

Katagori/ Sebutan