LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Petunjuk :
Berilah Tanda cheklist (v) atau silang (x) dikolom cheklist sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah.
CHEK- PRTM
NO KOMPONEN LIST
BUKTI FISIK
OBSRVSI
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM memuat 1) Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka 4.00
Visi, Misi, Tujuan Sekolah dan strategi v Menengah), memiliki masa minimal 4 tahun.
pencapaian tujuan
2) Dokumen RKJM memuat rumusan Visi
v
Sekolah
3) Dokumen RKJM memuat rumusan Misi
v
Sekolah
4) Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan
v dan strategi pencapaian
Penskoran: v 5) Berita Acara perumusan
N/n x 4,00
v 6) Berita Acara Review
N = Jumlah teridentifikasi v 7) Berita Acara penetapan
n = Jumlah Bukti Maksimal v 8) Daftar hadir kegiatan perumusan
v 9) Daftar hadir kegiatan review
v 10) Daftar Hadir Penetapan
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1) Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) 4.00
v dan atau RKS/RKAS
Penskoran: 2) Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
N/n x 4,00 v menggunakan instrumen Akreditasi atau
SPMI atau instrumen lainnya.
N = Jumlah teridentifikasi v 3) Berita Acara perumusan
n = Jumlah Bukti Maksimal
v 4) Berita Acara Review
v 5) Berita Acara penetapan
v 6) Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
7) Daftar hadir pihak yang terlibat (warga
v sekolah, komite sekolah, dan pihakpihak
pemangku kepentingan lain)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program sekolah yang telah dituangkan 4.00
agar siswa memiliki prilaku/ sikap, v dalam RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan
beriman, melalui pembiasaan dlm keagamaan, ibadah.
kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler dan
2) Integrasi pengembangan sikap beriman dan
ekstrakurikuler
bertakwa kepada Tuhan YME dalam
v kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3) Integrasi pengembangan sikap beriman dan
v bertakwa kepada Tuhan YME dalam
pelaksanaan pembelajaran.
4) Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler
v keagamaan dalam penumbuhan sikap
religius siswa.
5) Pembiasaan berdoa setiap memulai dan
v mengakhiri kegiatan.
v 6) Melaksanakan kegiatan ibadah.
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1) Program sekolah yang telah dituangkan 4.00
kegiatan untuk menumbuhkan sikap sosial dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,
dengan karakter jujur dan ber tanggung v ekstrakurikuler Pendidikan Kepramukaan,
jawab, peduli, gotong-royong dan dan ekstrakurikuler lainya.
demokratis, percaya diri, serta
nasionalisme
 Kepala sekolah memfasilitasi berbagai
kegiatan untuk menumbuhkan sikap sosial
dengan karakter jujur dan ber tanggung
jawab, peduli, gotong-royong dan
demokratis, percaya diri, serta
2) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir,
nasionalisme v
atau bukti lain)
v 3) Catatan konselor/guru BK
v 4) Jurnal siswa dan guru
5) Menumbuhkan sikap saling
v
menolong/berempati.
v 6) Menghormati perbedaan
7) Antri saat bergantian memakai fasilitas
v
sekolah
v 8) Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
v 9) Mengucapkan salam saat masuk kelas
10) Sikap santun dalam berbicara dan
v
berperilaku.
5. Kepala sekolah memiliki program gerakan 1) Dokumen Rencana Program Literasi yang 4.00
literasi dalam aktivitas pembelajaran baik v tertuang dalam RKT/RKAS
di dalam kelas maupun di luar kelas,
v 2) Dokumen Penilaian Program Literasi.
melalui pembiasaan program tersebut.
3) Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan
v
literasi.
4) Disediakan waktu yang cukup untuk
v
kegiatan literasi.
5) Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya
v di ruang baca / pojok baca / tempat yang
tersedia.
6) Laporan Penyelenggaraan lomba yang
v terkait dengan literasi.
7) Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa
puisi, artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain)
v dan merotasi secara berkala.

8) Penghargaan terhadap prestasi siswa

v
secara berkala.
v 9) Laporan Pelatihan tentang literasi.
10) Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir,
v atau dokumen pelaksanaan lain)
6. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan v 1) Dokumen Program kegiatan kesiswaan
intrakurikuler, kokurikuler,dan v 2) Laporan Program kegiatan kesiswaan 4.00
ekstrakurikuler (olahraga, seni,
kepramukaan, UKS, Keagamaan) dan 3) Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
mengikutsertakan atau mengadakan v pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun
lomba yang terkait dengan kesehatan pilihan
jasmani dan rohani. 4) Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat,
bina mental untuk pencegahan NAPZA
v (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat
Adiktif). HIV / AIDS, tindak kekerasan, dan
lain-lain
5) Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga
v
dan seni.
6) Catatan perkembangan siswa dari guru
v PJOK / wali kelas / kepala sekolah.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan v 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
siswa untuk memiliki pengetahuan faktual, v 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran 4.00
konseptual, prosedural, dan metakognitif.
v 3) Bahan ajar/Lembar Kerja
v 4) Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5) Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
v ekstrakurikuler pendalaman kompetensi
pengetahuan.
8. Kepala Sekolah memfasilitasi siswa memiliki v 1) Dokumen Silabus
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, 2) Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) 4.00
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, dan v
komunikatif melalui pengalaman
pembelajaran dan di dalam atau di luar v 3) Laporan Praktik (yang telah dibuat siswa)
kelas (praktik di laboratorium; penelitian; 4) Laporan Penelitian (yang telah dibuat siswa)
v
studi wisata; seminar / workshop;
peragaan / pameran; dan pementasan v 5) Produk yang dibuat siswa
karya seni)
v 6) Hasil Penilaian Portofolio siswa
 pembelajaran dan di dalam atau di luar
kelas (praktik di laboratorium; penelitian;
studi wisata; seminar / workshop;
peragaan / pameran; dan pementasan
karya seni)

v 7) Hasil Penilaian Praktik siswa

v 8) Hasil Penilaian Produk
v 9) Hasil Penilaian Proyek
10) Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar,
v workshop, peragaan, pameran, dan
pementasan karya seni, dan lain-lain
9. Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi A. Selama tiga tahun terakhir, rata-rata nilai 4.00
belajar siswa dalam nilai Ujian Akhir Ujian Sekolah meningkat dan berdampak
4 pada persepsi positif masyarakat terhadap
sekolah.
B. Selama tiga tahun terakhir, rata-rata nilai
Ujian Sekolah meningkat.
Pilih / cheklist Salah Satu: C. Selama tiga tahun terakhir, rata-rata nilai
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai Ujian Sekolah fluktuatif (naik turun).
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
D. Selama tiga tahun terakhir, rata-rata nilai
Ujian Sekolah tidak meningkat.
E. Selama tiga tahun terakhir, rata-rata nilai
Ujian Sekolah menurun.

Rerata Nilai
Tahun Keterangan
US
2018/2019
2019/2020
2020/2021
10. Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi A. Jumlah peserta didik yang berprestasi di 4.00
siswa dalam lomba bidang akademik tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
4 meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya
B. Jumlah peserta didik yang berprestasi di
tingkat Nasional dan atau Provinsi, dan
Pilih / Cheklist Salah Satu: Kab/Kota meningkat dari tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 C. Jumlah peserta didik yang berprestasi di
tingkat Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
sangat baik dari tahun sebelumnya
D. Jumlah peserta didik yang berprestasi di
tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat
dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Prestasi Akademik Th. Th. Keterangan

Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional Ini Lal
u
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Jumlah prestasi lomba ketiga bidang 2.00
siswa pada bidang non akademik dalam meningkat sangat baik dari tahun
lomba bidang: (1) seni; (2) sosial; (3) sebelumnya
kemasyarakatan B. Jumlah prestasi lomba tingkat nasional naik
dan provinsi atau Kab/Kota meningkat baik
dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Jumlah prestasi lomba tingkat Provinsi dan
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 2 Kab/Kota meningkat sangat baik dari tahun
0,00 sebelumnya
D. Salah satu Jumlah prestasi lomba meningkat
baik dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi peserta didik

Prestasi Non-Akademik Th. Th. Keterangan

Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Nasional Ini Lal
u
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Non-Akd Tk. Kab/Kota
 12. Kepala Sekolah mengupayakan jumlah A. Persentase kelulusan 100% dan yang 3.00
lulusan yang diterima jenjang pendidikan melanjutkan pendidikan persentasenya naik
lanjutan
B. Persentase kelulusan 100% dan yang
3 melanjutkan pendidikan persentasenya tetap

C. Persentase kelulusan 100% dan yang

Pilih / Cheklist Salah Satu: melanjutkan pendidikan persentasenya turun
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 D. Persentase kelulusan 100% dan tidak ada
yang melanjutkan pendidikan
E. Persentase kelulusan kurang dari 100%
Uraian Th. Th. Keterangan
Jumlah Peserta Ujian Ini Lal
u
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Ujian Melanjutkan
13 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1) Dokumen RPP yang memuat penugasan 4.00
memiliki keterampilan bertindak secara v individu dan kelompok.
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif 2) Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh
melalui pendekatan lmiah sebagai v
siswa.
pengembangan dari yang dipelajari pada
satuan pendidikan dan sumber lain secara v 3) Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
mandiri yang diperoleh dari pengalaman v 4) SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
pembelajaran dan kegiatan, meliputi:
5) Surat Tugas/SK tentang penyusunan
Penugasan individu, Penugasan
program sekolah
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan,
Presentasi hasil penugasan, Keterlibatan
dalam kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah. v

1.1.2.2 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Isi

14 Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam v
menumbuhkan kompetensi sikap spiritual
siswa melalui pembelajaran langsung dan v
tidak langsung (indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan, dan budaya
sekolah dengan memperhatikan
karakteristik mata pelajaran serta
kebutuhan dan kondisi siswa.
1) Silabus
2) RPP yang memuat rancangan penilaian 4.00
sikap spiritual
3) Instrumen observasi, penilaian diri, dan
v
penilaian antar teman.
v 4) Buku Pedoman Guru
5) Buku yang digunakan guru dalam
v
pembelajaran
6) Buku yang digunakan siswa dalam
v
pembelajaran
7) Jurnal nilai (Sikap spiritual, siswa diamati
v dan dicatat wali kelas / guru BK dan guru
kelas / mata pelajaran)
8) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa
kegiatan Keagamaan, misalnya: pesantren
v kilat, ceramah keagamaan, baca tulis Al-
Quran, retreat atau kegiatan keagamaan
lainnya

15 Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam v 1) Program Tahunan

menumbuhkan kompetensi sikap sosial v 2) Program Semester 4.00
yaitu menghayati dan mengamalkan
perilaku: (a) jujur; (b) disiplin; (c) santun; (d) v 3) Silabus
peduli (gotong royong, kerjasama, toleran, v 4) RPP
damai); (e) bertanggung jawab; (f) v 5) Buku Pedoman Guru
responsif; dan (g) proaktif dalam
berinteraksi secara efektif melalui 6) Buku yang digunakan siswa dalam
v
pembelajaran langsung dan tidak pembelajaran
langsung/indirect teaching (keteladanan, 7) Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial
pembiasaan, dan budaya sekolah) dengan v siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru BK,
memperhatikan karakteristik mata dan guru kelas/mata pelajaran).
pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
siswa. 8) Rancangan penilaian pada RPP setiap
v
mapel
v 9) Jurnal Penilaian
v 10) Dokumen Observasi
 pelajaran serta kebutuhan dan kondisi
siswa.

v 11) Penilaian Diri

v 12) Penilaian Antar teman
v 13) Program Ekstra Kurikuler
14) Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler
berupa kegiatan Krida, misalnya:
Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan Siswa
(LKS), Palang Merah Remaja (PMR), Usaha
v Kesehatan Sekolah (UKS), Pasukan
Pengibar Bendera (Paskibra), dan
lainnya.

15) Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-

minat, misalnya: pengembangan bakat
v olahraga, seni dan budaya, pencinta alam,
jurnalistik, teater, dan lain-lain.
16 Kepala Sekolah memfasilitasi guru dalam v 1) Program Tahunan
menumbuhkan kompetensi Inti v 2) Program Semester 4.00
pengetahuan siswa baik pengetahuan fakta,
konsep, prosedural, dan metakognitif. v 3) Silabus
v 4) RPP
v 5) Buku Pedoman Guru
6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
v
pembelajaran
7) Perangkat Penilaian Kompetensi
v pengetahuan (Kisi-kisi dan Soal tes tulis
dan/atau lisan, dan pedoman penskoran)
v 8) Lembar Tugas Terstruktur
v 9) Lembar Kegiatan Mandiri siswa
v 10) Hand out
11) Program kegiatan ekstrakurikuler berupa
Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan
v akademik, penelitian, kelompok pencinta
teknologi informasi dan komunikasi,
rekayasa, dan lainnya.

v 12) Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler

17 Kepala Sekolah memfasiitasi guru dalam v 1) Program Tahunan
menumbuhkan kompetensi inti 4 v 2) Program Semester 4.00
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu
menunjukkan keterampilan menalar, v 3) Silabus
mengolah, dan menyaji secara: (a) efektif, v 4) RPP
(b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, (e) v 5) Buku Pedoman Guru
mandiri, (f) kolaboratif, (g) komunikatif,
dan (h) solutif dalam ranah konkret dan 6) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
v
abstrak terkait pembelajaran
dengan pengembangan dari yang 7) Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui
v
dipelajarinya di sekolah, serta mampu proyek, portofolio, dan produk.
menggunakan metode sesuai dengan v 8) Lembar Tugas Terstruktur
kaidah keilmuan.
9) Buku Nilai
v
10) Dokumen hasil penilaian keterampilan
v kinerja, proyek , produk, dan portofolio.
18 Kepala Sekolah mengelola perangkat v 1) Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
pembelajaran yang dikembangkan untuk v 2) Dokumen RPP setiap mata pelajaran 4.00
semua mata pelajaran sesuai dengan
tingkat kompetensi dan ruang lingkup 3) Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
materi pembelajaran. v pembelajaran (Bahan ajar/Lembar Kerja)

v 4) Program Tahunan
v 5) Program Semester
19 Kepala Sekolah membentuk Tim 1) SK penetapan tim pengembang kurikulum 4.00
Pengembang Kurikulum -TPK (sekurang- v sekolah
kurangnya meliputi guru mata pelajaran, 2) Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan
konselor/guru BK, Komite Sekolah atau Kurikulum (sekurang-kurangnya guru
penyelenggara pendidikan) dalam v matapelajaran/kelas, konselor/BK, komite
mengembangkan kurikulum sekolah. sekolah, penyelenggara pendidikan)

v 3) Daftar Hadir Nara Sumber

 kurangnya meliputi guru mata pelajaran,
konselor/guru BK, Komite Sekolah atau
penyelenggara pendidikan) dalam
mengembangkan kurikulum sekolah.

v 4) Berita Acara Penetapan Kurikulum

v 5) Notulen rapat pengembangan kurikulum
v 6) Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
20 Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Dokumen KTSP yang disusun sesuai
penyusunan KTSP mengacu pada Kerangka v
ketentuan
Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) Perumusan
visi, misi, dan tujuan satuan pendidikan; (2) v 2) Dokumen KTSP memuat rumusan 4.00
Pengorganisasian muatan kurikuler satuan 3) Dokumen KTSP memuat pengorganisasian
pendidikan; (3) Pengaturan beban belajar siswa v muatan kurikuler
dan beban kerja guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan satuan 4) Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban
pendidikan; (5) Penyusunan silabus muatan v belajar siswa dan beban kerja guru pada
atau mata pelajaran muatan local; (6) tingkat kelas;
Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap muatan pembelajaran. 5) Dokumen KTSP memuat Kalender
v pendidikan satuan pendidikan;
6) Dokumen silabus muatan atau mata
v
pelajaran muatan local;
7) Dokumen RPP setiap muatan
v pembelajaran / mata pelajaran
21 Kepala Sekolah/Tim Pengembang v 1) Laporan Analisis Konteks
Kurikulum Sekolah mengembangkan 2) Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah 4.00
kurikulum sesuai dengan Prosedur ditetapkan oleh kepala sekolah berdasarkan
Operasional Standar meliputi penyusunan: pertimbangan komite sekolah dan
(a) Analisis konteks ; (b) Dokumen v
dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
Kurikulum ; (c) Silabus muatan atau mata
pelajaran muatan lokal ; dan (d) RPP / mata
pelajaran. 3) Dokumen I Kurikulum Sekolah telah
v disahkan oleh pemerintah daerah sesuai
dengan kewenangannya
4) Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
v

v 5) RPP setiap matapelajaran (dokumen III)

22 Kepala Sekolah melaksanakan kurikulum 1) Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam 4.00
sesuai pedoman, meliputi: (1) kegiatan v Dokumen I Kurikulum Sekolah
intrakurikuler ; (2) kegiatan kokurikuler ; (3)
2) Dokumen penugasan guru berdasarkan
kegiatan ekstrakurikuler; (4) Jumlah v
struktur kurikulum
alokasi waktu jam pembelajaran baik
kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan v 3) Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
ekstrakurikuler; (5) Penugasan terstruktur ; v 4) Dokumen Kegiatan Mandiri
(5) Kegiatan mandiri; seluruhnya
5) Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi
disesuaikan dengan peraturan yang
v waktu yang telah ditetapkan dalam Struktur
berlaku dan (6) Penambahan Beban
Kurikulum
Belajar Satuan pendidikan dapat
menambah beban belajar 2 (dua) jam per v 6) RPP
minggu v 7) Hasil Belajar
8) Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto,
v daftar
hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)

1.1.2.3 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Proses

23 Kepala Sekolah memfasilitasi 1) Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan 4.00
v
pengembangan silabus mata pelajaran komponen dan isi
berdasarkan SKL, Standar Isi, dan Standar v 2) Silabus Kelas 7
KI-KD.
v 3) Silabus Kelas 8
v 4) Silabus Kelas 9
24 Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1) Program Kegiatan Penyusunan RPP yang 4.00
penyusunan RPP yang mengintegrasikan v telah direncanakan dalam RKT/RKAS.
PPK dan GLS v 2) Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3) Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas
nama sekolah; identitas mata pelajaran atau
v tema/subtema, kelas/semester, materi
pokok, dan alokasi waktu.

v 4) Tujuan pembelajaran
v 5) Kompetensi dasar
v 6) Indikator pencapaian kompetensi (IPK)
7) Materi pembelajaran memuat fakta, konsep,
v prinsip, dan prosedur yang relevan
 v 8) Metode Pembelajaran
v 9) Media Pembelajaran
v 10) Sumber Belajar
v 11) Langkah-langkah pembelajaran
v 12) Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
13) Integrasi PPK dalam kegiatan inti
v
pembelajaran
25 Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan 4.00
waktu dan beban belajar di sekolah sesuai bahwa: Alokasi Waktu Jam Tatap Muka,
ketentuan v Pembelajaran 40 menit pada SMP

2) SK Pembagian tugas guru dan tugas

v
tambahan lainnya.
26 Kepala Sekolah menetapkan alokasi 1) Buku Teks yang digunakan siswa tercantum 4.00
waktu dan beban belajar di sekolah sesuai v dalam setiap RPP
ketentuan 2) Kepala Sekolah memastikan bahwa setiap
siswa menggunakan buku teks atau buku
v elektronik (e-book) untuk semua mata
pelajaran.
27 Kepala Sekolah menetapkan jumlah 4 A. 100% memenuhi ketentuan 4.00
maksimal siswa setiap rombongan belajar B. 95% - 99% memenuhi ketentuan
pada satuan pendidikan minimal 20 dan
maksimal 36 siswa. C. 90% - 94% memenuhi ketentuan
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. 85% - 89% memenuhi ketentuan
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 E. Persentase kelulusan kurang dari 85%
28 Kepala Sekolah memastikan setiap guru v 1) Program Supervisi Guru
melaksanakan pembelajaran dan 2) Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi 4.00
pengelolaan kelas dengan baik melalui v
Guru
supervisi guru.
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja
guru dalam melaksanakan, langkahlangkah
v pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase
PPK, gerakan literasi, dll.

v 4) Hasil observasi kelas

5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala
v
Sekolah
29 Kepala Sekolah menyusun program v 1) Program Supervisi Guru
supervise akademik dalam rangka 2) Jadwal Pelaksanaan dan Hasil Supervisi 4.00
meningkatkan profesionalisme guru v
Guru
3) Instrumen supervisi yang mengukur kinerja
guru dalam melaksanakan, langkahlangkah
v pembelajaran, pengelolaan kelas,integrase
PPK, gerakan literasi, dll.
v 4) Hasil observasi kelas
5) Rekap hasil supervisi kelas oleh Kepala
v
Sekolah
30 Kepala Sekolah menyusun program 1) Dokumen perencanaan pengawasan oleh 4.00
v
supervise akademik dalam rangka Kepala Sekolah
meningkatkan profesionalisme guru 2) Instrumen pengawasan menggunakan
v kriteria yang sama terhadap semua yang
diawasi
3) Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan
v yang dilakukan oleh Kepala Sekolah
4) Dokumen pengumuman atau pemberitahuan
Hasil pengawasan yang diinformasikan
v kepada pihak terkait, dan digunakan untuk
peningkatan mutu sekolah secara
berkelanjutan.
5) Tindak lanjut hasil pengawasan dalam
v
peningkatan mutu secara berkelanjutan.
31 Kepala Sekolah melakukan pengawasan 1) Dokumen Program Supervisi proses 4.00
v
dalam bentuk supervisi proses pembelajaran
pembelajaran terhadap guru setiap tahun.
 Kepala Sekolah melakukan pengawasan
dalam bentuk supervisi proses
pembelajaran terhadap guru setiap tahun.
32 Kepala Sekolah melaksanakan
Pemantauan proses pembelajaran
dilakukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian hasil
pembelajaran.
2) Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil
pelaksanaan supervisi proses pembelajaran
v yang dilakukan oleh kepala sekolah atau
guru senior yang diberi wewenang oleh
Kepala Sekolah
1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 4.00
v oleh Kepala Sekolah yang telah diisi
2) Pemantauan dilakukan melalui diskusi
v kelompok terfokus (FGD)
3) Pemantauan dilakukan melalui pengamatan
v

v 4) Pemantauan dilakukan melalui pencatatan

33 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi
proses pembelajaran pada tahap
perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian
hasil pembelajaran yang ditindaklanjuti
dengan cara: pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan.
34 Kepala Sekolah memiliki program tindak
lanjut hasil pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan penghargaan
kepada guru yang menunjukkan kinerja
yang memenuhi atau melampaui standar,
(2) pemberian kesempatan kepada guru
untuk mengikuti program Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan (PKB).
v 5) Pemantauan dilakukan melalui perekaman
v 6) Pemantauan dilakukan melalui wawancara
7) Pemantauan dilakukan melalui dokumentasi
v
v 1) Jadwal pelaksanaan supervisi
v 2) Instrumen supervisi yang telah diisi 4.00
3) Instrumen supervisi memuat supervisi
v perencanaan pembelajaran
4) Instrument supervisi memuat supervisi
v pelaksanaan pembelajaran
5) Instrument supervisi memuat supervisi
v penilaian hasil pembelajaran
6) Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh,
diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi
v bentuk tindak lanjut supervisi proses
pembelajaran
1) Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan 4.00
v Guru oleh Kepala Sekolah
2) Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan sebagai bentuk
v
tindak lanjut hasil pengawasan
3) Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam
program PKB.
v

1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan

35 Kepala Sekolah memastikan pelaksanaan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan 4.00
v
penilaian yang menerapkan prinsip prinsip penilaian
penilaian sahih, objektif, adil, terbuka, 2) Laporan hasil supervisi guru dalam
holistik, dan akuntabel melalui supervisi penerapan prinsip penilaian (dokumen
guru. v menyatu dengan laporan hasil supervisi
proses pembelajaran)
3) Instrumen supervisi yang mengukur
v peneraan prinsip penilaian.
36 Kepala Sekolah menetapkan KKM setiap 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata 4.00
v
mata pelajaran berdasarkan validasi pelajaran.
penyusunan KKM yang 2) Dokumen penetapan KKM
mempertimbangkan: karakteristik siswa, v mempertimbangkan karakteristik siswa
karakteristik mata pelajaran, kondisi
satuan pendidikan, dan analisis hasil 3) Dokumen penetapan KKM
penilaian. v mempertimbangkan karakteristik mata
pelajaran
4) Dokumen penetapan KKM
v mempertimbangkan kondisi satuan
pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM
v mempertimbangkan analisis hasil penilaian.

37 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan 4.00
melaksanakan penilaian kompetensi sikap v penilaian sesuai dengan KI untuk setiap
sesuai karakteristik KI setiap mapel yang mata pelajaran
diampu guru yang bersangkutan atau
sesuai KD mapel Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti dan PKN
 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru
melaksanakan penilaian kompetensi sikap
sesuai karakteristik KI setiap mapel yang
diampu guru yang bersangkutan atau
2) Dokumen RPP yang memuat rancangan
sesuai KD mapel Pendidikan Agama dan
penilaian sikap sesuai KD untuk mata
Budi Pekerti dan PKN
v pelajaran Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti dan mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaaan

v 3) Jurnal Penilaian Sikap

v 4) Instrumen Pengamatan Sikap
v 5) Instrumen Penilaian Diri
v 6) Instrumen Penilaian Antar Teman
38 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) RPP yang memuat rancangan penilaian 4.00
melaksanakan penilaian kompetensi v kompetensi pengetahuan
pengetahuan sesuai karakteristik v 2) Kisi-kisi Soal
Kompetensi Dasar (KD) untuk setiap mata
pelajaran v 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
v 4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
v 5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
39 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru v 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
gusti menggunakan hasil penilaian kompetensi v 2) Laporan hasil belajar siswa. 4.00
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian 3) Tindak lanjut hasil penilaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan v
kelas

40 Kepala Sekolah memastikan bahwa Guru 1) RPP yang memuat rancangan penilaian 4.00
melaksanakan penilaian kompetensi v kompetensi keterampilan praktik, portofolio,
keterampilan sesuai karakteristik dan proyek.
Kompetensi Dasar (KD) setiap mata
gusti v 2) Kisi-kisi Soal
pelajaran
v 3) Instrumen Penilaian Praktik
v 4) Instrumen Penilaian Portofolio
v 5) Instrumen Penilaian Produk
v 6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik
v
penilaian
41 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan 4.00
penilaian kompetensi sikap dilakukan guru v penilaian kompetensi sikap
melalui tahapan: (1) Mengamati perilaku
gusti 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa
siswa selama pembelajaran; (2) Mencatat v
selama pembelajaran
perilaku siswa dengan menggunakan
lembar observasi/pengamatan; (3) 3) Catatan perilaku siswa/Lembar
v Observasi/pengamatan
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5) v 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
melaporkan kepada wali kelas.
v 5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
v 6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas
42 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Program supervisi guru dalam 4.00
melakukan penilaian kompetensi v melaksanakan penilaian kompetensi
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes lisan, pengetahuan
dan penugasan sesuai dengan
gusti 2) Rancangan penilaian kompetensi
kompetensi yang dinilai v pengetahuan dalam RPP
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan
v penilaian kompetensi pengetahuan
v 4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap
v
matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata
v pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi
v
yang akan dicapai.
43 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Program supervisi guru dalam 4.00
melaksanakan penilaian kompetensi v melaksanakan penilaian kompetensi
keterampilan dilakukan melalui penilaian keterampilan
gusti praktik, produk, portofolio, dan teknik lain 2) Rancangan penilaian kompetensi
sesuai dengan kompetensi yang dinilai. v keterampilan dalam RPP
 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru
melaksanakan penilaian kompetensi
keterampilan dilakukan melalui penilaian
praktik, produk, portofolio, dan teknik lain
sesuai dengan kompetensi yang dinilai.

3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan

v
penilaian kompetensi keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
v

5) Instrumen penilaian keterampilan untuk

v setiap matapelajaran sesuai dengan
kompetensi keterampilan yang dinilai.
v 6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
44 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan 4.00
v
melaksanakan penilaian otentik penilaian
kepsek (authentic assesment) menilai kesiapan 2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
siswa, proses, dan hasil belajar secara v
pelaksanaan penilaian
utuh melalui supervisi
3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan
v
Penilaian
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP
v
yang dibuat guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru
(angket, observasi, catatan anekdot, dan
v refleksi, dll sesuai dengan tujuan
pengukuran)
6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar
v jawaban siswa yang telah dikoreksi dan
diberi umpan balik)
v 7) Hasil penilaian otentik
45 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan 4.00
memanfaatkan hasil penilaian otentik untuk v hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh
merencanakan program remedial, guru (satu tahun terakhir).
pengayaan, atau pelayanan konseling, dan
gusti 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
perbaikan proses pembelajaran. v

3) Hasil pengayaan siswa setiap mata

v pelajaran
v 4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
46 Kepala Sekolah memastikan penilaian 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di 4.00
hasil belajar dilakukan dalam bentuk v rencanakan dan dianggarkan dalam RKAS
penilaian harian, penilaian akhir semester,
penilaian akhir tahun.
gusti v 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester
v
(PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
v
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan
v PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
v

7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir

v
Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
v
47 Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT 4.00
pelaksanaan penilaian akhir semester dan v direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
penilaian akhir tahun
gusti v 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester
v
(PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
v

5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan

v PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
v

v 7) Dokumen Rekap Hasil PAS

v 8) Dokumen Rekap Hasil PAT
v 9) Bank Soal
 48 Kepala Sekolah menyelenggarakan Ujian 1) Kegiatan penyelenggaraan US/USBN 4.00
Sekolah (US) atau Ujian Sekolah Bertaraf v direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
Nasional (USBN) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- 2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
undangan. v
3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis
v Naskah Soal / Analisis Kualitatif Soal
US/USBN
4) Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata
v
pelajaran yang diujikan
5) Naskah Soal USBN bagi mata pelajaran
v
yang diujikan
v 6) Hasil Analisis Kualitatif SoalUS/USBN
v 7) Hasil Analisis Kuantitatif SoalUS/USBN
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN
v
yang diinput ke dalam Dapodik
49 Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari 4.00
kenaikan/kelulusan siswa melalui Rapat v satuan pendidikan mengacu pada ketentuan
dengan dewan pendidik. peraturan perundang-undangan
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan
v siswa
v 3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan
v
siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang
v naik kelas/lulus
50 Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran 4.00
penilaian hasil belajar oleh satuan v yang telah ditetapkan.
pendidikan mengacu pada mekanisme yang 2) Hasil penilaian kompetensi sikap
v
telah ditetapkan.
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan
v melalui US/USBN
v 4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
v 5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada
akhir semester dan akhir tahun ditetapkan
dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil
v penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil
penilaian oleh Pendidik

7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam

v penetapan kenaikan kelas dan kelulusan
siswa dari satuan pendidikan
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
51 Kepala Sekolah memfasilitasi guru 4 A. ≥91% dan ≤100% berpendidikan S1/D4.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau B. ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4 4.00
diploma empat (D4) dari program studi
terakreditasi.
C. ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4.
0,00
E. <61% berpendidikan S1/D4
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru Kualifikasi S-1/D4 0 Orang
Persentase Guru Kualifikasi S-1/D4 %
Jumlah Guru Kualifikasi SMA/D1-D3 0 Orang
Persentase Guru SMA/D1-D3 %
52 Kepala Sekolah memfasilitasi guru 4 A. ≥ 86% dan ≤ 100% bersertifikat pendidik 4.00
menjadi guru profesional (memiliki B. ≥ 71% dan < 86% bersertifikat pendidik
sertifikat pendidik)
C. ≥ 56% dan < 71% bersertifikat pendidik
Pilih / Cheklist Salah Satu: D. ≥ 41% dan < 56% bersertifikat pendidik
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00
 Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 E. < 41% bersertifikat pendidik

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru ber-Sertifikasi Pendidik 0 Orang
Persentase Gr. bersertifikat Pendidik %
53 Kepala Sekolah menugaskan guru untuk A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai latar belakang 4.00
4
mengampu mata pelajaran sesuai dengan pendidikan
latar belakang pendidikannya dan/atau uji B. ≥ 81% dan ≤ 91% sesuai latar belakang
kelayakan dan kesetaraan. pendidikan
C. ≥ 71% dan ≤ 81% sesuai latar belakang
pendidikan
D. ≥ 61% dan ≤ 71% sesuai latar belakang
pendidikan
E. ≤ 61% sesuai latar belakang pendidikan

Jumlah Guru 0 Orang

Jumlah Guru Pengampu yang sesuai 0 Orang
Persentase Guru Pengampu yang sesuai %
54 Kepala Sekolah memfasilitasi guru untuk A. ≥ 91% dan ≤ 100% mengikuti UKG dan ≥ 4.00
mengikuti UKG 4 40% guru memiliki nilai UKG diatas KKM
B. ≥81% dan <91% mengikuti UKG dan ≥ 30%
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. guru memiliki nilai UKG diatas KKM
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai C. ≥71% dan <81% mengikuti UKG dan ≥ 20%
0,00 guru memiliki nilai UKG diatas KKM
D. ≥61% dan <71% mengikuti UKG dan ≥ 10%
guru memiliki nilai UKG diatas KKM
E. Tidak ada yang mengikuti UKG
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Guru mengikuti UKG O%
Guru memperoleh Nilai UKG ≥ KKM %
55 Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan 4 A. Rasio 1 : (1 - 150) Siswa 4.00
guru bimbingan dan konseling sesuai B. Rasio 1 : (151 - 200) Siswa
dengan ketentuan
C. Rasio 1 : (201 - 250) Siswa
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Rasio 1 : (251 - 300) Siswa
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00
E. Rasio 1 : Lebih dari 300 Siswa
56 Kepala Sekolah memenuhi persyaratan 1) Ijazah S1 kependidikan atau non- 4.00
untuk menduduki jabatan sebagai Kepala v kependidikan perguruan tinggi yang
Sekolah terakreditasi.
2) Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-
tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada
v waktu pengangkatan pertama sebagai
kepala sekolah
3) Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani
v dari dokter pemerintah
4) Surat Keterangan tidak pernah dikenakan
v hukuman disiplin sedang dan/atau berat
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
v 5) Sertifikat pendidik
v 6) Sertifikat Calon Kepala Sekolah
57 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1) SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi 4.00
v
administrasi sesuai ketentuan sekolah
v 2) Sertifikat Pelatihan
v 3) Ijazah SMA/SMK
4) Surat Keterangan Pengalaman Kerja
v sebagai tenaga administrasi sekolah minimal
2 (dua) tahun
58 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala perpustakaan 4.00
v
Perpustakaan sesuai ketentuan sekolah
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
v Perpustakaan Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
 Kepala Sekolah menugaskan Kepala
Perpustakaan sesuai ketentuan

v 3) Ijazah S-1/D4
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
v
tahun)
59 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1) SK penugasan sebagai kepala Laboratorium 4.00
v
Laboratorium sesuai ketentuan sekolah
2) Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
v Laboratorium Sekolah dari lembaga yang
ditetapkan oleh pemerintah
v 3) Ijazah minimal D3
4) Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga
v
tahun)
60 Kepala Sekolah menugaskan tenaga v 1) Penjaga Sekolah 4.00
layanan khusus sesuai ketentuan v 2) Tukang Kebun
v 3) Tenaga kebersihan
v 4) Pesuruh
v 5) Satpam / Keamanan
61 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat 4.00
Guru di bidang Pendidikan dan Inovasi 4 Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Pembelajaran lebih tinggi setiap tahunnya

Pilih / Cheklist Salah Satu: B. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat

A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nasional`dan atau Provinsi, dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
0,00

C. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat

Provinsi, dan Kab/Kota meningkat lebih
tinggi setiap tahunnya
D. Jumlah Guru yang berprestasi di tingkat
Provinsi, atau Kab/Kota meningkat lebih
tinggi setiap tahunnya
E. Tidak ada peningkatan prestasi guru
Uraian Prestasi Th. Th. Keterangan
Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
62 Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru dan tendik yang promosi 4.00
kesempatan guru dalam mengembangkan 4 dan kenaikan pangkat sangat meningkat dari
karir tahun sebelumnya
B. Persentase guru dan tendik yang promosi
dan kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
C. Persentase guru yang promosi dan kenaikan
pangkat meningkat dari tahun sebelumnya
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. D. Persentase tendik yang promosi dan
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00 kenaikan pangkat meningkat dari tahun
sebelumnya
E. Tidak ada guru dan tendik yang promosi dan
kenaikan pangkat
Jumlah Guru 0 Orang
Jumlah Tendik 0 Orang
Guru memperoleh kenaikan pangkat %
Tendik memperoleh kenaikan pangkat %
63 Kepala Sekolah melaksanakan penilaian 1) SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik 4.00
kinerja pendidik dan tenaga kependidikan v dan tenaga kependidikan
2) Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja
v
pendidik dan tenaga kependidikan
3) Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja
v pendidik dan tenaga kependidikan

v 4) Laporan hasil penilaian kinerja

 5) Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja
v pendidik dan tenaga kependidikan

64 Kepala Sekolah meningkatkan A. Persentase guru yang membuat karya tulis 4.00
kesempatan guru dalam mengembangkan atau karya inovatif, melaksanakan diklat
karir 4 fungsional, dan kegiatan kolektif guru sangat
meningkat dari tahun sebelumnya
B. Persentase guru yang membuat karya tulis
atau karya inovatif, melaksanakan diklat
fungsional, dan kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya

C. Persentase guru yang membuat karya tulis

atau karya inovatif sangat meningkat dari
Pilih / Cheklist Salah Satu: tahun sebelumnya
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai D. Persentase guru yang melaksanakan diklat
0,00 fungsional dan kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
E. Tidak ada peningkatan guru yang
melaksanakan Pengembangan Profesi
Th. Th.
Uraian Pengembangan Profesi Ini Lal Keterangan
Jumlah Guru
u
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
65 Bangunan sekolah memenuhi persyaratan v 1) Ventilasi 4.00
kesehatan v 2) Pencahayaan
v 3) Sanitasi
v 4) Tempat sampah
v 5) Bahan Bangunan
66 Sekolah melakukan pemeliharaan dan v 1) Pengecatan ulang 4.00
perbaikan berkala secara rutin setiap tahun v 2) Perbaikan Jendela dan pintu
sekali, meliputi: pengecatan ulang,
perbaikan jendela dan pintu, lantai, penutup v 3) Lantai
atap, plafon, instalasi air, dan listrik. v 4) Penutup atap
v 5) Plafond
v 6) Instalasi Air
v 7) Listrik
67 Sekolah mengupayakan ketersediaan 1) Jumlah yang sama atau lebih banyak dari 4.00
ruang kelas dengan jumlah dan ukuran v jumlah rombongan belajar.
yang sesuai dengan ketentuan
2) Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa
v x 2 m, dengan lebar minimum 5 m dan luas
minimum 30 m2.
68 Kepala Sekolah mengupayakan 1) Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang 4.00
ketersediaan ruang perpustakaan dengan v kelas, dan lebar minimum 5 m
luas dan sarana sesuai ketentuan dan
v 2) Sarana ruang perpustakaan
pendayagunaannya secara maksimal,
kondisinya terawat dengan baik, bersih 3) Buku teks pelajaran, buku panduan
v
serta nyaman. pendidik, buku pengayaan
v 4) Buku referensi dapat berwujud e-book
69 Kepala sekolah melengkapi prasarana v 1) Ruang Kelas 4.00
yang lengkap sesuai ketentuan dengan v 2) Ruang Guru
kondisi baik.
v 3) Ruang Pimpinan
v 4) Ruang Laboratorium IPA
v 5) Ruang Perpustakaan
v 6) Ruang UKS
v 7) Ruang Sirkulasi
v 8) Tempat Ibadah
v 9) Jamban
 v 10) Tempat bermain / olahraga
v 11) Gudang
v 12) Kantin
v 13) Tempat Parkir
70 Kepala sekolah melengkapi ruang v 1) Luas ruangan minimal 12 m2 4.00
pimpinan dengan luas minimum 12 m2 v 2) Lebar ruangan minimum 3 m
dengan sarana sesuai ketentuan.
v 3) Meja dan kursi pimpinan 1 set
v 4) Meja dan kursi tamu 1 set
v 5) Lemari
v 6) Papan statistik
v 7) Simbol kenegaraan
v 8) Tempat sampah
v 9) Jam Dinding
71 Kepala Sekolah melengkapi ruang guru v 1) Luas Ruangan minimal 5 m2 4.00
dengan luas minimum 56 m2 dan rasio v 2) Rasio luas ruangan 4 m2/guru
4m2/guru dengan sarana sesuai ketentuan.
v 3) Meja dan kursi 1 set / guru
v 4) Meja dan kursi tamu 1 set
v 5) Lemari
v 6) Papan statistik
v 7) Papan Pengumuman
v 8) Tempat cuci tangan
v 9) Tempat sampah
v 10) Jam Dinding
72 Kepala Sekolah melengkapi tempat v 1) Luas ruangan minimum 12 m2 4.00
beribadah bagi warga sekolah dengan v 2) Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
luas dan sarana sesuai ketentuan.
3) Terdapat 1 buah lemari/rak.
v  terdapat 1 buah jam dinding.
 ketersediaan air.
4) Terdapat 1 buah jam dinding.
v
 ketersediaan air.
v 5) Ketersediaan air.
73 Kepala Sekolah mengadakan / v 1) Kantin menempati area tersendiri. 4.00
melengkapi kantin yang memenuhi
2) Luas kantin sesuai dengan kebutuhan
ketentuan
v peserta didik , dengan luas total minimum 12
m.
3) Kantin memperhatikan aspek kebersihan,
v kesehatan, keamanan.
v 4) Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5) Kantin menyediakan makanan dan minuman
v yang sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan
tenaga kependidikan
74 Kepala Sekolah melengkapi ruang v 1) Luas ruangan minimum 9 m2 4.00
konseling dan sarana sesuai ketentuan. v 2) Meja dan kursi 1 set/guru
v 3) Meja dan kursi tamu 1 set
v 4) Lemari
v 5) Papan statistik
v 6) Papan pengumuman
v 7) Instrument konseling
v 8) Buku sumber
v 9) Jam dinding
v 10) Media pengembangan kepribadian
75 Kepala Sekolah melengkapi / 1) Menampung minimal satu rombongan 4.00
mengadakan ruang laboratorium IPA dan v belajar
perlengkapannya prasarana yang lengkap 2) Jumlah kursi siswa mencukupi 1 rombongan
sesuai ketentuan dengan kondisi baik. v belajar
v 3) Meja kerja 1 buah/6 siswa
v 4) Meja demonstrasi 1 buah
v 5) Meja persiapan 1 buah
v 6) Lemari alat 1 buah
 v 7) Lemari bahan 1 buah
v 8) Bak cuci berfungsi
v 9) Meja dan kursi guru
v 10) Papan tulis
v 11) Alat pemadam kebakaran
v 12) Kotak P3K
v 13) Kotak kelistrikan
76 Kepala Sekolah melengkapi/mengadakan v 1) Ruang kelas 4.00
ruang pembelajaran umum (RPU) masing v 2) Ruang perpustakaan
masing program keahlian dengan sarana
dan perlengkapanya yang lengkap sesuai v 3) Ruang laboratorium biologi/fisika/kimia/IPA
ketentuan dengan kondisi baik. v 4) Ruang laboratorium komputer
5) Ruang laboratorium bahasa
v

77 Kepala Sekolah melengkapi/mengadakan 1) RPK memenuhi ketentuan jenis, rasio, dan 4.00
v
ruang pembelajaran khusus(RPK) masing deskripsi
masing program keahlian dengan sarana 2) RPK memenuhi ketentuan jenis dan rasio
dan perlengkapanya yang lengkap sesuai v
ketentuan dengan kondisi baik.
v 3) RPK memenuhi ketentuan jenis
4) RPK kurang memenuhi ketentuan jenis
v
v 5) Tidak memiliki RPK
78 Kepala Sekolah melengkapi / 1)  Ruangan tersendiri 4.00
mengadakan ruang UKS dan  Tempat tidur 1 set
perlengkapanya prasarana yang lengkap  Lemari 1 buah
sesuai ketentuan dengan kondisi baik.  Meja 1 buah
 Kursi 2 buah
 Catatan kesehatan siswa
 Perlengkapan P3K
 Tandu 1 buah
v  Selimut 1 buah
 Tensimeter 1 buah
 Thermometer badan 1 buah
 Timbangan badan 1 buah
 Pengukur tinggi badan 1 buah
 Tempat cucu tangan
 Tempat sampah

v 2)  Tempat tidur 1 set

v 3)  Lemari 1 buah
v 4)  Meja 1 buah
v 5)  Kursi 2 buah
v 6)  Catatan kesehatan siswa
v 7)  Perlengkapan P3K
v 8)  Tandu 1 buah
v 9)  Selimut 1 buah
v 10)  Tensimeter 1 buah
v 11)  Thermometer badan 1 buah
v 12)  Timbangan badan 1 buah
v 13)  Pengukur tinggi badan 1 buah
v 14)  Tempat cuci tangan
v 15)  Tempat sampah
79 Kepala Sekolah mengadakan/melengkapi 1)  Memiliki luas minimum 30% dari luas total 4.00
ruang sirkulasi yang sesuai ketentuan. v seluruh ruang pada bangunan

v 2)  Lebar minimal 1,8 m

v 3)  Tinggi minimal 2,5 m
4)  Dapat menghubungkan ruang ruang
v dengan baik
5)  Beratap, memperoleh cahaya dan udara
v yang cukup
v 6)  Terawat dengan baik
v 7)  Bersih dan nyaman
 80 Kepala sekolah mengadakan / melengkapi v 1) Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit 4.00
jamban (WC/Toilet) dengan luas dan 2)  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik
sarana sesuai ketentuan. laki-laki dan 1 unit / 30 peserta didik
v perempuan dan 1 jamban untuk guru dan
karyawan

v 3)  Tersedia air yang cukup

v 4)  Kondisi jamban selalu bersih
5)  Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1
v tempat air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian,
1 tempat sampah
81 Kepala Sekolah mengadakan dan v 1)  Luas ruangan minimum 21 m2 4.00
melengkapi gudang dengan sarana sesuai 2)  Lemari dan rak
ketentuan. v
v 3)  Pintu gudang dapat dikunci
v 4)  Tertata dengan baik
82 Kepala Sekolah melengkapi / v 1)  Tersedia area khusus 4.00
mengadakan tempat parkir 2)  Sesuai standar yang ditetapkan dalam
kendaraan/sepeda yang sesuai ketentuan. v perda atau permen
v 3)  Memiliki sistim pengamanan
4)  Dilengkapi dengan rambu rambu lalu
v lintas
v 5)  Dijaga oleh petugas khusus
83 Kepala Sekolah mengadakan dan v 1)  Luas ruangan minimum 1000 m2 4.00
melengkapi tempat bermain, berolahraga, v 2)  Rasio minimum 3 m²/siswa
berkesenian, keterampilan, dan upacara.
3)  Permukaan datar dengan drainase yang
v baik dan tidak digunakan untuk tempat parkir

v 4)  Terdapat bendera dan tiang bendera

v 5)  Peralatan olahraga
v 6)  Peralatan seni budaya
v 7)  Peralatan keterampilan
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
84 Kepala Sekolah mengalokasikan v 1) Alokasi dana pengembangan saspras 4.00
anggaran pada Rencana Kerja dan v 2) Alokasi dana pengembangan pendidik
Anggaran Sekolah (RKAS)
3) Alokasi dana pengembangan tenaga
v kependidikan
v 4) Alokasi dana modal kerja
85 Kepala sekolah mengalokasikan anggaran 1) Alokasi pembelian alat tulis sekolah (ATS) 4.00
untuk biaya operasi non personalia yang v
mencakup 9 komponen utama
2) Alokasi pembelian bahan dan alat habis
v pakai (BAHP)
v 3) Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan
v 4) Alokasi daya dan jasa
v 5) Transportasi/perjalanan dinas
v 6) Alokasi konsumsi
v 7) Alokasi biaya asuransi
8) Biaya Alokasi pembinaan peserta
v
didik/ekstrakurikuler
v 9) Alokasi biaya pelaporan
86 Kepala Sekolah memiliki dokumen 1) Dokumen investasi sarana dan prasarana 4.00
investasi sarana dan prasarana secara v tahun berjalan
lengkap. 2) Dokumen investasi sarana dan prasarana
v satu tahun yang lalu
3) Dokumen investasi sarana dan prasarana
v
dua tahun yang lalu
87 Kepala Sekolah membelanjakan biaya 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
untuk pengembangan pendidik dan tenaga B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
kependidikan berdasarkan RKAS
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
 Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
88 Kepala Sekolah merealisasikan modal 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
kerja sebesar yang tertuang dalam RKAS B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
selama 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
89 Kepala Sekolah menyampaikan biaya v 1) Gaji 4.00
operasional untuk guru dan tenaga v 2) Honor kegiatan
kependidikan
v 3) Insentif
v 4) Tunjangan lain
90 Kepala Sekolah merealisasikan rencana 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
belanja anggaran pengadaan alat tulis B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
sesuai RKAS dalam 1 tahun terakhir.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
91 Kepala Sekolah merealisasikan rencana 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
belanja anggaran pengadaan bahan dan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
alat habis pakai untuk kegiatan
pembelajaran sesuai RKAS pada tahun C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
berjalan D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
92 Kepala Sekolah merealisasikan rencana 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
sarana dan prasarana sesuai RKAS.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
93 Kepala Sekolah merealisasikan biaya 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
pengadaan daya dan jasa sesuai RKAS B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
pada tahun berjalan.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
94 Kepala Sekolah merealisasikan biaya 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
transportasi dan perjalanan dinas serta B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
konsumsi selama 1 tahun berjalan.
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
95 Kepala Sekolah merealisasikan biaya 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
pembinaan peserta didik dan kegiatan B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
 Kepala Sekolah merealisasikan biaya
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir. C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
96 Kepala Sekolah merealisasikan anggaran 4 A. ≥ 91% dan ≤ 100% sesuai rencana 4.00
untuk pelaporan dalam 1 tahun terakhir. B. ≥ 81% dan < 91% sesuai rencana
C. ≥ 71% dan < 81% sesuai rencana
D. ≥ 61% dan < 71% sesuai rencana
E. < 61% sesuai rencana
Alokasi biaya rencana sesuai RKAS
Pembelanjaan sesuai RKAS
Persentase (%) realisasi
97 Sumbangan pendidikan dari masyarakat v 1) Sistematis 4.00
selama 1 tahun terakhir, dikelola secara v 2) Transparan
sistematis, transparan, efisien, akuntabel
v 3) Efisien
v 4) Akuntabel
98 Kepala Sekolah memiliki dokumen v 1) Buku Kas Umum 4.00
pembukuan keuangan 1 tahun terakhir v 2) Buku Pembantu
v 3) Buku Kas Pembantu Bank
v 4) Buku pembantu pajak tahun berjalan
99 Kepala Sekolah memiliki laporan - Laporan pertanggungjawaban keuangan 4.00
pertanggungjawaban keuangan selama 1 v tahun berjalan
tahun terakhir.
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan
100 Kepala Sekolah melaksanakan pengelolaan v 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). 4.00
kesiswaan yang meliputi: (1) Penerimaan
v 2) Layanan konseling.
Peserta Didik Baru (PPDB), (2) layanan
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4) 3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
v ekstrakurikuler lainnya.
pembinaan prestasi, (5) penelusuran alumni
v 4) Pembinaan prestasi.
v 5) Penelusuran alumni
101 Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar 4.00
v
pengelolaan pembiayaan investasi dan pembiayaan yang berlaku
operasional sesuai ketentuan: (1) disusun 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
mengacu pada standar pembiayaan, (2) mengatur tentang sumber pemasukan,
mengatur tentang sumber pemasukan, v
pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
pengeluaran, dan jumlah dana, (3)
mengatur tentang penyusunan dan 3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
pencairan anggaran, (4) mengatur tentang mengatur tentang penyusunan dan
kewenangan dan tanggung jawab kepala v pencairan anggaran, serta penggalangan
sekolah dalam membelanjakan anggaran, dana di luar dana investasi dan operasional
(5) mengatur tentang pembukuan.
4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
Mengatur tentang kewenangan dan
v tanggung jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran pendidikan sesuai
dengan peruntukannya

5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan.

Mengatur tentang pembukuan semua
penerimaan dan pengeluaran serta
v penggunaan anggaran, untuk dilaporkan
kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya

102 Kepala Sekolah meningkatkan promosi A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan 4.00
sekolah melalui media cetak/elektronik 4 Kab/Kota meningkat.
B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau
Pilih / Cheklist Salah Satu: Provinsi atau Kab/Kota meningkat
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai meningkat.
0,00
D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota
meningkat
E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
Th. Th.
Ini Lal
u
 Uraian Promosi Sekolah Th. Th. Keterangan
Melalui Penerbitan Nasional Ini Lal
u
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
103 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan 4.00
4
sekolah dalam Bidang Sosial, Keindahan, Kab/Kota meningkat.
Kebersihan Sekolah, dan Kewirausahaan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi
atau Kab/Kota meningkat.
C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota
Pilih / Cheklist Salah Satu: meningkat.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; meningkat
E. Nilai 0,00
E. Tidak ada peningkatan prestasi

Th. Th.
Uraian Prestasi Sekolah Ini Lal Keterangan
u
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
104 Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun 4.00
4
pembiayaan dan sarana prasarana melaui sebelumnya.
bantuan pemerintah dan atau masyarakat. B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun
sebelumnya.
C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun
Pilih / Cheklist Salah Satu: sebelumnya.
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. D. Ada bantuan untuk sekolah
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah

Th. Th.
Jenis Bantuan Ini Lal Keterangan
Bantuan Operasional Sekolah
u
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana
1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi
1.1.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
105 Kepala Sekolah merencanakan Program - Dokumen Program Pengawasan dan 4.00
Pengawasan dan Evaluasi Guru dan v Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan
Tenaga Kependidikan
106 Kepala Sekolah melaksanakan Program 1) Instrumen pemantauan proses pembelajaran 4.00
Pengawasan Guru melalui kegiatan v
pemantauan proses pembelajaran 2) Data hasil pemantauan
v
v 3) Laporan hasil pemantauan
v 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
107 Kepala Sekolah melaksanakan Program 1) Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas 4.00
Pengawasan Tenaga Kependidikan tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah,
v tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan,
dan tenaga administrasi sekolah)

v 2) Data hasil pemantauan

1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi
108 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi
dalam pelaksanaan sistem penjaminan
mutu internal (SPMI) sekolah
v 3) Laporan hasil pemantauan
v 4) Program tindak lanjut hasil pemantauan
1) Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai 4.00
v hasil pemetaan mutu sekolah
2) Perencanaan Peningkatan Mutu yang
v dituangkan dalam RKS
3) Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu
v dalam Pengelolaan Sekolah
4) Data hasil monitoring dan evaluasi proses
v pemenuhan mutu
 5) Data hasil monitoring dan evaluasi proses
v pemenuhan mutu
6) Program Tindak Lanjut Berupa strategi
v pemenuhan mutu tahun beriktnya
berdasarkan monitoring dan evaluasi
109 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Format instrumen evaluasi kurikulum dan 4.00
kurikulum dan pembelajaran v evaluasi pembelajaran
v 2) Data hasil evaluasi kurikulum
v 3) Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4) Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan
v Pembelajaran
5) Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
v
Pembelajaran
110 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi 1) Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru 0.00
pendayagunaan guru dan tenaga v dan Tenaga Kependidikan
kependidikan 2) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
v
3) Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
v Kependidikan
111 Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk - SK dan Job Diskripsi Tim Penjaminan Mutu 4.00
Akreditasi Sekolah v Internal Sekolah
112 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi v 1) Laporan Pengawasan dan Evaluasi 4.00
pendayagunaan guru dan tenaga
3) Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan
kependidikan v
dan Evaluasi
1.1.4 Kepemimpinan Sekolah
1.1.4.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
113 Kepala Sekolah menyusun dan v 1) Struktur Organisasi Sekolah
menetapkan struktur organisasi sekolah 2) Uraian Tugas / Job Deskripsi 4.00
v

114 Kepala Sekolah menempatkan guru dan - SK Pembagian Tugas GTK Guru dan 4.00
atau tenaga kependidikan dalam SOTK v Tenaga Kependidikan
yang telah ditetapkan.
115 Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian 1) SK Pembagian Tugas GTK dan tugas 4.00
v
tugas kepada wakil kepala sekolah yang tambahan sesuai dengan tupoksinya
relevan dengan bidang tugas. 2) Uraian Tugas personal sekolah / Job
v
Deskripsi
116 Kepala Sekolah membuat rencana kerja v 1) Program Kerja Sekolah 4.00
strategis dan rencana kerja tahunan untuk v 2) Renstra / RIP / RKJM
pelaksanaan peningkatan mutu
3) Rencana Kerja Tahunan (RKT - RKS dan
v RKAS)
117 Kepala Sekolah membuat keputusan v 1) RKAS yang telah disahkan 4.00
anggaran sekolah dengan 2) Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah,
mempertimbangkan masukan guru, komite v dan penyelenggara sekolah
sekolah, dan penyelenggara sekolah
(khusus bagi swasta) 3) Notulen / Berita Acara
v

118 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk v 1) Surat Undangan Rapat 4.00

menciptakan dukungan intensif dari orang
tua siswa dan masyarakat.
119 Kepala Sekolah memprogramkan
peningkatan motivasi kerja pendidik dan
tendik dengan menggunakan sistem
pemberian penghargaan dan sangsi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik
v 2) Jurnal Sekolah
v 3) Notulen / Berita Acara Rapat
1) Data guru berprestasi yang diberi 4.00
v penghargaan oleh sekolah
2) Data tenaga kependidikan berprestasi yang
v diberi penghargaan oleh sekolah
3) Data guru yang diberi sanksi atas
v pelanggaran peraturan dan kode etik
4) Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi
v atas pelanggaran peraturan dan kode etik

120 Kepala Sekolah menciptakan lingkungan v 1) Lingkungan pembelajaran yang Aman 4.00
pembelajaran yang efektif bagi siswa v 2) Lingkungan pembelajaran yang Bersih
v 3) Lingkungan pembelajaran yang Nyaman
v 4) Kelengkapan sarana pembelajaran
121 Kepala Sekolah Mengembangkan Program v 1) Upacara hari besar nasional 4.00
Keteladanan Sikap dan Perilaku yang
menjaga nama baik lembaga, profesi, dan
kedudukan /jabatan
 Kepala Sekolah Mengembangkan Program
Keteladanan Sikap dan Perilaku yang v 2) Peringatan hari besar keagamaan
menjaga nama baik lembaga, profesi, dan
v 3) Bakti Sosial
kedudukan /jabatan
4) Keikutsertaan lomba prestasi siswa,
v pendidik, dan tenaga kependidikan
122 Kepala Sekolah Memfasilitasi v 1) Foto-foto kegiatan sekolah 4.00
pengembangan, penyebarluasan, dan 2) Laporan Kegiatan
pelaksanaan visi pembelajaran yang
dikomunikasikan dengan baik dan v
didukung oleh komunitas sekolah

123 Kepala Sekolah menjalin kerja sama v 1) Dokumen MoU dengan orang tua siswa 4.00
dengan orang tua siswa, masyarakat, dan v 2) Dokumen MoU dengan masyarakat
komite sekolah
v 3) Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
1.1.5 Sistim Informasi Manajemen (SIM) Sekolah
1.1.5.1 Kepala Sekolah melaksanakan Pengawasan
124 Kepala Sekolah mengelola sistem v 1) Fasilitas Informasi 4.00
informasi manajemen yang memadai 2) Sumber Daya Informasi
untuk mendukung administrasi pendidikan
yang efektif, efisien dan akuntabel v

125 Kepala Sekolah meningkatkan A. Peningkatan ≥ 40% dari tahun sebelumnya, 4.00
Pengembangan Teknologi Informasi dan jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
Komunikasi Sekolah 4 pengembangan IT ≥75%.

B. Peningkatan ≥ 20% dari tahun sebelumnya,

jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
pengembangan IT ≥75%.

C. Peningkatan ≤ 20% dari tahun sebelumnya,

jumlah komputer ≥25% jumlah siswa, dan
pengembangan IT ≥ 50%.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. D. Sekolah memiliki komputer dan ada
Nilai 0,00 pengembangan IT di sekolah.
E. Tidak ada pengembangan IT di sekolah
Th. Th.
Pengembangan TI Ini Lal Keterangan
u
Jumlah Komputer Sekolah O
Memiliki Jaringan Internet %
Memiliki Website Sekolah O
Memiliki email Sekolah %
Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran %
Memanfaatkan TIK untuk Penilaia Hasil
O
Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Pengembangan
%
Sekolah
126 Kepala Sekolah menyediakan fasilitas v 1) Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, efektif dan mudah v 2) Brosur 4.00
diakses;
v 3) Papan pengumuman
4) Kotak saran
v  Buku Penghubung siswa dengan orang
tua siswa
5) Buku Penghubung siswa dengan orang tua
v
siswa
127 Kepala Sekolah menugaskan seorang v 1) SK Pengelola data pokok pendidikan 4.00
guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan v 2) Rincian Tugas pengelola Dapodik

128 Kepala Sekolah melaporkan data - SK Pengelola data pokok pendidikan 4.00
informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dan kepada
v
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi /
Kabupaten / Kota sesuai kewenangan.
129 Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1) Forum Komunika Orang Tua Siswa Per 4.00
v
mengembangkan Program/Forum tingkat kelas/kelas/angkatan
Komunikasi antar warga sekolah yang 2) Foto foto kegiatan
efisien dan efektif. v

NILAI MANAJERIAL KEPALA SEKOLAH 3.92

1 4.00
2 3.73
3 4.00
4 4.00
Gusti
5 4.00
6 4.00
7 4.00
8 4.00
9 4.00

10 4.00
11 3.20
12 4.00

13 4.00
1.2 PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
130 Kepala Sekolah 1) Dokumen Program Pengembangan 4.00
merencanakan v Kewirausahaan
pengembangan
Kewirausahaan 2) Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan
v memuat Program Pengembangan
Jiwa Kewirausahaan

3) Dokumen Program Pengembangan

Kewirausahaan Program
v Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan
1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.2.1 Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan UP
131 Kepala Sekolah 1) RPP yang memuat rencana 4.00
memfasilitasi siswa pembelajaran untuk menumbuhkan
untuk menumbuhkan keterampilan berpikir dan bertindak
keterampilan berpikir v kreatif, produktif, kritis, mandiri,
dan bertindak kreatif, kolaboratif, dan komunikatif
produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan
komunikatif melalui 2) Hasil kerja dan karya siswa
v
pengalaman
pembelajaran v 3) Foto foto aktifitas siswa
132 Kepala Sekolah v 1) Hasil Karya Guru 4.00
meningkatkan karya/ide v 2) Hasil Karya Siswa
yang berguna
bagi pengembangan v 3) Hasil Karya Tendik Lainnya
133 Kepala Sekolah 1) MoU dengan Instansi / Lembaga lain 4.00
v
Memberdayakan peran
serta masyarakat dan v 2) Sister School
membangun kemitraan
dengan lembaga lain v 3) Kemitraan dengan sekolah lain
1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan
1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi program pengembangan kewirausahaan
134 Kepala Sekolah 1) Laporan Hasil Evaluasi Program 4.00
menyusun laporan v Pengembangan Kewirausahaan
Evaluasi Program
Pengembangan 2) Laporan evaluasi Program
Kewirausahaan Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
v

NILAI KEWIRAUSAHAAN 4.00

1.3 SUPERVISI GURU DAN TENDIK
1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
135 Kepala Sekolah 1) Dokumen Program Supervisi guru 4.00
v
merencanakan Program dan Tenaga Kependidikan
Supervisi Guru dan Tenaga v 2) Instrumen Supervisi Guru
Kependidikan
3) Instrumen Supervisi Tenaga
v
Kependidikan
1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
136 Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Pelaksanaan 4.00
melaksanakan Supervisi v Program Supervisi Guru
Guru
137 Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Pelaksanaan 4.00
melaksanakan Supervisi v Program Supervisi Tenaga
Tenaga Kependidikan Kependidikan
1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.3.1 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
138 Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Evaluasi dan 4.00
melaksanakan Evaluasi Analisis kesenjangan target
Pelaksanaan dan Hasil v Pelaksanaan Program Supervisi
Program Supervisi Guru Guru
139 Kepala Sekolah - Dokumen Laporan Evaluasi dan 4.00
melaksanakan Evaluasi Analisis kesenjangan target
Pelaksanaan dan Hasil v Pelaksanaan Program Supervisi
Program Supervisi Tenaga Tenaga Kependidikan
Kependidikan
140 Kepala Sekolah menyusun - Dokumen Laporan Hasil Evaluasi 4.00
Laporan Hasil Evaluasi Program Supervisi Guru dan
Program Supervisi Guru dan v Tenaga Kependidikan
Tenaga Kependidikan

NILAI SUPERVISI 4.00