DAN ASSESOR
b. Nama Kepsek :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan / Prodi :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :
LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SE
MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 BEBAN K
Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Observer / Penilai :
NIP. :
Periode Pebilaian :
Petunjuk :
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepa
CHEK-
NO KOMPONEN LIST
1.1 MANAJERIAL
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah menyusun Perencanaan Program Sekolah
1. Kepala sekolah menyusun RKJM 1)
memuat Visi, Misi, Tujuan Sekolah dan 2)
strategi pencapaian tujuan
3)
4)
5)
Penskoran: 6)
N/n x 4,00
7)
N = Jumlah teridentifikasi 8)
n = Jumlah Bukti Maksimal 9)
10)
2. Menyusun RKT (RKS/RKAS) 1)
Penskoran: 2)
N/n x 4,00 3)
4)
N = Jumlah teridentifikasi
n = Jumlah Bukti Maksimal 5)
6)
7)
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2.1 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
3. Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan 1)
agar siswa memiliki prilaku/ sikap,
beriman, melalui pembiasaan dlm
kegiatan Intrakurikuler, kokurikuler dan 2)
ekstrakurikuler
3)
4)
6)
4. Kepala sekolah memfasilitasi berbagai 1)
kegiatan untuk menumbuhkan sikap
sosial dengan karakter jujur dan ber
tanggung jawab, peduli, gotong-royong
dan demokratis, percaya diri, serta
nasionalisme 2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
5. Kepala sekolah memiliki program 1)
gerakan literasi dalam aktivitas
pembelajaran baik di dalam kelas
2)
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut. 3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
5)
6)
Th. Th.
Ujian Sekolah (US) Ini Lalu
Ujian Sekolah (US)
10. Kepala Sekolah Meningkatkan prestasi A.
siswa dalam lomba bidang akademik
D.
E.
Prestasi Akademik
Th. Th.
Ini Lalu
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Nasional
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Provinsi
Jmlh. Prestasi Akademik Tk. Kab/Kota
11. Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A.
siswa pada bidang non akademik dalam
lomba bidang: (1) seni; (2) sosial; (3)
kemasyarakatan B.
E.
Prestasi Non-Akademik
Th. Th.
Ini Lalu
Uraian
Th. Th.
Ini Lalu
Jumlah Peserta Ujian
Jumlah Peserta Ujian Lulus
Jumlah Peserta Lulus dan Melanjutkan
Sekolah
12 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk 1)
memiliki keterampilan bertindak secara mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif melalui pendekatan
lmiah sebagai pengembangan dari yang 2)
dipelajari pada satuan pendidikan dan sumber
lain secara mandiri yang diperoleh dari 3)
pengalaman pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan individu, Penugasan 4)
kelompok, Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan dalam kepanitiaan, 5)
Keterlibatan dalam penyusunan program
sekolah.
8)
11)
12)
13)
14)
15)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
16 Kepala Sekolah memfasiitasi guru 1)
dalam menumbuhkan kompetensi inti 4
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu 2)
menunjukkan keterampilan menalar, 3)
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d) kritis, 4)
(e) mandiri, (f) kolaboratif, (g) 5)
komunikatif, dan (h) solutif dalam ranah
konkret dan abstrak terkait 6)
dengan pengembangan dari yang
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
7)
menggunakan metode sesuai dengan
kaidah keilmuan.
8)
9)
4)
5)
18 Kepala Sekolah membentuk Tim 1)
Pengembang Kurikulum -TPK
(sekurang-kurangnya meliputi guru mata 2)
pelajaran, konselor/guru BK, Komite
Sekolah atau penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan
kurikulum sekolah.
3)
4)
5)
6)
19 Kepala Sekolah mengorganisasikan 1)
penyusunan KTSP mengacu pada Kerangka
Dasar pada Standar Isi meliputi: (1) 2)
Perumusan visi, misi, dan tujuan satuan
pendidikan; (2) Pengorganisasian muatan
3)
kurikuler satuan pendidikan; (3) Pengaturan
beban belajar siswa dan beban kerja guru
pada tingkat kelas; (4) Penyusunan kalender
pendidikan satuan pendidikan; (5) 4)
Penyusunan silabus muatan atau mata
pelajaran muatan local; (6) Penyusunan
rencana pelaksanaan pembelajaran setiap 5)
muatan pembelajaran.
6)
7)
2)
4)
5)
28 Kepala Sekolah menyusun program 1)
supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru
4)
5)
29 Kepala Sekolah menyusun program 1)
supervise akademik dalam rangka
meningkatkan profesionalisme guru
2)
3)
4)
5)
30 Kepala Sekolah melakukan 1)
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru 2)
setiap tahun.
5)
6)
3)
5)
4)
5)
6)
37 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1)
guru melaksanakan penilaian
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 2)
untuk setiap mata pelajaran 3)
4)
5)
38 Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1)
menggunakan hasil penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
2)
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3)
6)
41 Kepala Sekolah memastikan bahwa 1)
guru melakukan penilaian kompetensi
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
2)
lisan, dan penugasan sesuai dengan
kompetensi yang dinilai 3)
4)
5)
6)
7)
4)
5)
6)
6)
7)
44 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1)
memanfaatkan hasil penilaian otentik
untuk merencanakan program remedial,
pengayaan, atau pelayanan konseling,
dan perbaikan proses pembelajaran. 2)
3)
4)
45 Kepala Sekolah memastikan penilaian 1)
hasil belajar dilakukan dalam bentuk
penilaian harian, penilaian akhir
semester, penilaian akhir tahun. 2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
46 Kepala Sekolah mengorganisasikan 1)
pelaksanaan penilaian akhir semester
dan penilaian akhir tahun
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
47 Kepala Sekolah menyelenggarakan 1)
Ujian Sekolah (US) sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
2)
undangan.
3)
4)
5)
4)
5)
6)
7)
1.1.2.5 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tenaga Kep
50 Kepala Sekolah memfasilitasi guru A.
memiliki dan meningkatkan kualifikasi
Akademik minimum sarjana (S1) atau
diploma empat (D4) dari program studi B.
terakreditasi.
C.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. Nilai
2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00 D.
E.
D.
E.
3)
4)
5)
6)
56 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1)
administrasi sesuai ketentuan 2)
3)
4)
57 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1)
Perpustakaan sesuai ketentuan 2)
3)
4)
58 Kepala Sekolah menugaskan Kepala 1)
Laboratorium sesuai ketentuan 2)
3)
4)
59 Kepala Sekolah menugaskan Tenaga 1)
Laboratorium (laboran) sesuai ketentuan 2)
3)
4)
60 Kepala Sekolah menugaskan tenaga 1)
layanan khusus sesuai ketentuan 2)
D.
E.
Th. Th.
Uraian Prestasi Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru berprestasi Tk. Nasional
Guru berprestasi Tk. Provinsi
Guru berprestasi Tk. Kab./ Kota
62 Kepala Sekolah meningkatkan A.
kesempatan guru dalam
mengembangkan karir
B.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C. C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00
D.
E.
3)
4)
5)
64 Kepala Sekolah meningkatkan A.
kesempatan guru dalam
mengembangkan karir
B.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; C.
Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Nilai
0,00
D.
E.
Th. Th.
Uraian Pengembangan Profesi Ini Lalu
Jumlah Guru
Guru melaksanakan Diklat Fungsional
Guru melakukan Keg. Kolektif Guru
Guru Presentasi pada Forum Ilmiah
Guru Menyusun Karya Tulis Ilmiah
Guru membuat Karya Inovatif
1.1.2.6 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Sarana Prasarana
65 Bangunan sekolah memenuhi 1)
persyaratan kesehatan 2)
3)
4)
5)
66 Sekolah melakukan pemeliharaan dan 1)
perbaikan berkala secara rutin setiap
2)
tahun sekali, meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela dan pintu, 3)
lantai, penutup atap, plafon, instalasi air,
dan listrik. 4)
5)
6)
7)
67 Sekolah mengupayakan ketersediaan 1)
ruang kelas dengan jumlah dan ukuran
yang sesuai dengan ketentuan
2)
4)
69 Kepala sekolah melengkapi prasarana 1)
yang lengkap sesuai ketentuan dengan 2)
kondisi baik.
3)
4)
5)
6)
7)
3)
4)
5)
3)
4)
5)
6)
5)
78 Kepala Sekolah 1)
melengkapi/mengadakan ruang
pembelajaran khusus(RPK) masing 2)
masing program keahlian dengan
sarana dan perlengkapanya yang 3)
lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik. 4)
5)
3)
4)
5)
3)
4)
4)
5)
4)
5)
6)
7)
1.1.2.7 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan
85 Kepala Sekolah mengalokasikan 1)
anggaran pada Rencana Kerja dan 2)
Anggaran Sekolah (RKAS)
3)
4)
86 Kepala sekolah mengalokasikan 1)
anggaran untuk biaya operasi non 2)
personalia yang mencakup 9 komponen
utama 3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
87 Kepala Sekolah memiliki dokumen 1)
investasi sarana dan prasarana secara
lengkap.
2)
3)
D.
E.
C.
D.
E.
D.
E.
Alokasi biaya rencana sesuai RKA
Pembelanjaan sesuai RKA
Persentase (%) realisasi
96 Kepala Sekolah merealisasikan biaya A.
pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang B.
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
C.
D.
E.
5)
5)
E.
Th. Th.
Uraian Promosi Sekolah Ini Lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
104 Kepala Sekolah meningkatkan prestasi A.
sekolah dalam Bidang Sosial,
Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan B.
Kewirausahaan
C.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai D.
3,00 ; C. Nilai 2,00 ; D.
Nilai 1,00 ; E. Nilai 0,00
E.
Th. Th.
Uraian Prestasi Sekolah Ini Lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
105 Kepala Sekolah meningkatkan A.
pembiayaan dan sarana prasarana
melaui bantuan pemerintah dan atau
masyarakat.
C.
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D.
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00
E.
2)
3)
4)
1.1.3.2 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi
3)
4)
5)
6)
4)
D.
E.
Th. Th.
Pengembangan TI Ini Lalu
Jumlah Komputer Sekolah %
3)
3)
Mengetahui,
Kepala Sekolah
……………………………………………
NIP. ……………………………………….
gram Sekolah
Dokumen RKJM (Rencana Kerja Jangka Menengah),
memiliki
Dokumenmasa
RKJM minimal
memuat 4 tahun.
rumusan Visi Sekolah
Dokumen RKJM memuat rumusan Misi Sekolah
Dokumen RKJM memuat rumusan Tujuan dan strategi
pencapaian
Berita Acara perumusan
Berita Acara Review
Berita Acara penetapan
Daftar hadir kegiatan perumusan
Daftar hadir kegiatan review
Daftar Hadir Penetapan
Dokumen Rencana Kerja Tahunan (RKT) dan atau
RKS/RKAS
Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang menggunakan
instrumen Akreditasi
Berita Acara atau SPMI atau instrumen lainnya.
perumusan
Berita Acara Review
Berita Acara penetapan
Ditetapkan oleh Kepala Sekolah
Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah, komite
sekolah, dan pihakpihak pemangku kepentingan lain)
i Standar Kompetensi Lulusan
Program sekolah yang telah dituangkan dalam
RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan keagamaan,
ibadah.
Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
Integrasi pengembangan sikap beriman dan bertakwa
kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan pembelajaran.
Catatan konselor/guru BK
Jurnal siswa dan guru
Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
Menghormati perbedaan
Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
Mengucapkan salam saat masuk kelas
Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku.
Dokumen Rencana Program Literasi yang tertuang
dalam RKT/RKAS
Dokumen Penilaian Program Literasi.
Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan literasi.
Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di ruang
baca
Laporan/ pojok baca / tempat yang
Penyelenggaraan lombatersedia.
yang terkait dengan
literasi.
Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi,terhadap
Penghargaan sejarah,prestasi
dan lain-lain)
siswa dan merotasi
secara berkala.
secara berkala.
Laporan Pelatihan tentang literasi.
Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau dokumen
pelaksanaan lain)
Dokumen Program kegiatan kesiswaan
Laporan Program kegiatan kesiswaan
Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam pembelajaran,
ekstrakurikuler wajib maupun pilihan
Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina mental
untuk pencegahan NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif). HIV / AIDS, tindak
kekerasan, dan lain-lain
Keterangan
Keterangan
Silabus
RPP yang memuat rancangan penilaian sikap spiritual
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa diamati
dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/mata
pelajaran).
Program Tahunan
Program Semester
Silabus
RPP
Buku Pedoman Guru
Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
Buku Nilai
Program Semester
SK penetapan tim pengembang kurikulum sekolah
Hasil Belajar
i Standar Proses
Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
komponen dan isi
Silabus Kelas 7
Silabus Kelas 8
Silabus Kelas 9
Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
direncanakan dalam
Laporan Kegiatan RKT/RKAS.
Penyusunan RPP
Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah; identitas mata pelajaran atau tema/subtema,
Tujuan pembelajaran
kelas/semester, materi pokok, dan alokasi waktu.
Langkah-langkah pembelajaran
Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
Bahan Ajar
Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
Alokasi Waktu Jam Tatap Muka, Pembelajaran 40
menit pada SMP
Kisi-kisi Soal
Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
Analisis Kuantitatif Butir Soal
Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
Orang
Orang
Orang
Orang
%
Sertifikat pendidik
Sertifikat Calon Kepala Sekolah
SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi sekolah
Sertifikat Pelatihan
Ijazah SMA/SMK
Surat Keterangan Pengalaman Kerja sebagai tenaga
administrasi
SK penugasan sekolah minimal
sebagai 2 perpustakaan
kepala (dua) tahun sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh pemerintah
Ijazah S-1/D4
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
SK penugasan sebagai kepala Laboratorium sekolah
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium
Sekolah dari lembaga
Ijazah minimal D3 yang ditetapkan oleh pemerintah
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
SK penugasan sebagai tenaga Laboratorium (laboran)
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Laboratorium dari
lembaga yang ditetapkan
Ijazah minimal D3 oleh pemerintah
Surat Keterangan Masa Kerja (minimal tiga tahun)
Penjaga Sekolah
Tukang Kebun
Keterangan
Keterangan
Lantai
Penutup atap
Plafond
Instalasi Air
Listrik
Jumlah yang sama atau lebih banyak dari jumlah
rombongan belajar.
Ruang perpustakaan
Gaji
Sistematis
Transparan
Efisien
Akuntabel
Buku Kas Umum
Buku Pembantu
Buku Kas Pembantu Bank
Buku pembantu pajak tahun berjalan
Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun berjalan
i Standar Pengelolaan
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
Layanan konseling.
Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler
lainnya.
Pembinaan prestasi.
Penelusuran alumni
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Bakti Sosial
Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik, dan
tenaga kependidikan
Laporan Kegiatan
Fasilitas Informasi
Keterangan
Web/email sekolah/sms/WA
Brosur
Papan pengumuman
gan Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
memuat Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Dokumen Program Pengembangan Kewirausahaan
Program Pengembangan Unit Produksi Kewirausahaan
………………………….., …………………….20 ……
Observer,
……………………………………………
NIP. ……………………………………….
Nama KS : ……………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………
NO KOMPONEN PERNYATAAN
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
0 1 2
…….………………………………..
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada Terpenuhi
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
terpenuhi) sebagian
0 1
1 Perilaku Kepala 1 Kepala sekolah saya hadir ke sekolah lebih
Sekolah awal
2 Kepala sekolah saya pulang dari sekolah
paling akhir/terakhir
3 Kepala sekolah saya berpakaian sopan
4 Kepala sekolah saya mengikuti upacara
bendera
5 Kepala Sekolah memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
6 Kepala sekolah bersedia menerima kritik
dan/atau saran dari saya atau teman-teman
…….………………………………..
OLAH
SKOR
Seluruhnya
terpenuhi
2
INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH ORANG TUA / KOMITE
Nama KS : ……………………………………………………………………………
NIP. : ……………………………………………………………………………
SKOR
Tidak ada
bukti (Tidak Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan program
dengan orang tua sekolah kepada orang tua/wali.
…….………………………………..
REKAP PENILAIAN KEPALA SEKOLAH OLEH GURU
Berilah Tanda Cheklist (√) atau silang (x) sesuai dengan penilaian masing-masing resonden
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1
1 Perilaku 1 Kepala sekolah saya disiplin
Kepala 2 Kepala sekolah saya berpakaian
Sekolah rapi dan/atau sopan
5 Kepala Sekolah
memperlakukan saya dan
teman-teman dengan baik
3 Kepala sekolah
menghargai kemampuan
saya atau teman-teman
2 Kepala sekolah
mendukung kegiatan saya
dan teman-teman
Penilai 3
1 2