KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 0341-551312 Psw. 265, Faksimile: 0341-562180
Laman: www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................
NIM : ...........................................................................
Prodi : ...........................................................................
Angkatan : ...........................................................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk berkomitmen selama satu tahun kepengurusan,
berpartisipasi secara aktif di semua kegiatan, dan mematuhi segala ketentuan yang berlaku di BEM
FMIPA UM 2021 Apabila selama menjadi pengurus BEM FMIPA UM 2021, saya melakukan tindakan
yang tidak bertanggungjawab atau tidak bertindak sesuai dengan komitmen yang telah saya buat, maka
saya bersedia menerima sanksi yang diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran diri tanpa paksaan dari pihak
manapun. Semoga surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ………………. 2021

Yang menyatakan,

Materai
paling sedikit
9000

…………………………
NIM