Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama penerima pensiun : ……………………………………….(Pegawai/Janda/duda/yatim piatu)*

2. NRP /Golongan : …………………………………………………………………………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
4. Tanggal Menikah : …………………………………………………………………………………………………
5. Nama istri / suami : ……………………………Tempat/Tanggal lahir ………………………………..
6. Nomor SK Pensiun : ………………………………………… Tanggal…………………………………………
7. Tanggal mulai pensiun : ………………………………………………………………………………………………….
8. Tempat Pembayaran Pensiun : …………………………………………………………………………………………………...
9. Nomor Rekening Bank : ………………………………………………… Nama Bank…………………………….
10. NIK / No KTP : ……………………………………………………………………………………………………
11. Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
12. Alamat E-mail : …………………………………(E-mail sendiri/E-mail keluarga serumah)
13. Nomor Telepon /HP : ………………………………………………………………………………………………….
14. Data Keluarga Inti yang tinggal Serumah

No Nama Lengkap Tgl Lahir Hubungan Keluarga No HP atau E-mail

Dengan ini menyatakan bahwa data keterangan beserta lampirannya telah sesuai dengan keadaan
sebenarnya , jika tidak sesuai dengan yang sebenarnya saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum
yang berlaku .

……………………Tanggal……………………

Pas Foto Yang Menyatakan

Pensiuan

3x4 (…………………………………………………..)

Mengetahui Ketua RT Mengetahui Ketua RW

(…………………………………………….) (…………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas