04.perawat Ahli Pertama 2020 (Permenpan 2019)

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT AH
DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

BULAN DESEMBER
NAMA :
NIP :
JABATAN/ GOL. RUANG :
PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN AK WPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan formal & mencapai
gelar
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0.0025 199.98 1 1 1 1 1
pada individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0.0033 12.48
pada keluarga
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0007
masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian 0.0018 14.4
keperawatan dasar/ lanjut
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.002 7.5
pemberian asuhan keperawatan
6 Melaksanakan manajemen surveilans hais 0.005
sebagai upaya pengawasan risiko infeksi dalam
upaya preventif dalam pelayanan keperawatan
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001

kewaspadaan standar pada pasien/ petugas/
penunjang sebagai upaya pencegahan infeksi
8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001

kejadian luar biasa yang berdampak pada
pelayanan kesehatan
9 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada 0.002 36.06
keluarga dengan penyakit menular
10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada 0.002 31.44
individu
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan 0.0022 10.98
masalah keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.002
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)

kelurga (merumuskan, menetapkan tindakan)
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0037

gawat darurat/ bencana/ kritikal
15 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0029
holistik
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0029
dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
17 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0029 18.84
spiritual pada kondisi kehilangan/ berduka/
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
kebutuhan mobilisasi
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0013
istirahat dan tidur
kebersihan diri
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
24 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada 0.0021
individu
25 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada 0.0018
individu
26 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ 0.0025 7.5
penemuan kasus baru pada individu
27 Melakukan support kepatuhan terhadap 0.002 7.5
intervensi kesehatan pada individu
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.0025 7.5
pasien
29 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0031 29.28
kelompok
30 Melakukan peningkatan/ penguatan 0.001
kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan
masalah kesehatan masyarakat
31 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0035

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi 0.003
kompleks
33 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) 0.0021
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien yang 0.002
mengalami hambatan komunikasi
36 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0028
yang kompleks pada area medikal bedah
yang kompleks di area anak
yang kompleks di area maternitas
yang kompleks di area komunitas
yang kompleks di area jiwa
41 Melakukan perawatan luka 0.004
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
42 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi 0.0026
pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024

kolaborasi dengan dokter
44 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada 0.002 25.2
individu
45 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.0027
46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015

individu
47 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan 0.0026
pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/
perawat primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan 0.001
keperawatan
49 Melakukan pengorganisasian pelayanan 0.002
keperawatan antar shift/ unit/ fasilitas
kesehatan
50 Melakukan pemberian penugasan perawat 0.003 21.9
dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan
perawat
51 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 105.42
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Perolehan Ijazah/ gelar pendidikan formal
sesuai dengan bidang tugas perawat
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas

Perawat (25% AK Kenaikan Pangkat)
B Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil
penelitian/ pengkajian/ survei/ evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 20

Internasional yang diterbitkan Internasional
yang terindek
b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 12.5
Internasional yang di terbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/ majalah Internasional 6
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8
diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina
tidak dipublikasikan:

b. dalam bentuk makalah 3.5
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan 2
Keperawatan
C Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan
Bahan-bahan lain Dibidang Pelayanan
Keperawatan:
1 Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5
D Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk
Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk 3
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
E Pengembangan Kompetensi di bidang
1 Pelatihan fungsional 0.5
2 Seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ 3
studi banding-lapangan
3 Pelatihan teknis/ magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 9
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 6
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 3
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 2
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
4 Pelatihan manajerial/ sosial kultural, terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja 0.5
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.3
F Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung 0.5
Instansi Pembina di bidang Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG KEGIATAN
A Pengajar/ Pelatih di bidang Pelayanan
Keperawatan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang 0.4
berkaitan dengan bidang Pelayanan
Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji 0.04
Kompetensi
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan
tugas Jabatan Fungsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung 0.04

pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya
Lencana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1
2 Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional (35% AK Kenaikan

Pangkat)
b. Tingkat Nasional (25% AK Kenaikan
Pangkat)
c. Tingkat Provinsi (15% AK Kenaikan
Pangkat)
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat
Perawat Keterampilan:
a. Sarjana Muda/ Diploma III 4
b. Sarjana/ Diploma IV 5
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
b. Magister (S-2) 10
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA
JA HARIAN TOTAL TOTAL

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

Pejabat yang bersangkutan
( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN NOPEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN OKTOBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN SEPTEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN AGUSTUS
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JULI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JUNI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MEI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN APRIL
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MARET
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN FEBRUARI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JANUARI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT A
DIRUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Tahun:………….
NAMA : GOLONGAN RUANG

NIP : UNIT ORGANISASI
JABATAN : DATI II
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANA

NO URAIAN KEGIATAN AK
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI
I PENDIDIKAN
gelar
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0.0025 7 7 7 7 7 7 7
pada individu
pada keluarga
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar 0.0007 0 0 0 0 0 0 0
pada masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian 0.0018 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.002 0 0 0 0 0 0 0
6 Melaksanakan manajemen surveilans hais 0.005 0 0 0 0 0 0 0
sebagai upaya pengawasan risiko infeksi
dalam upaya preventif dalam pelayanan
keperawatan
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001 0 0 0 0 0 0 0

8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001 0 0 0 0 0 0 0

pelayanan kesehatan
9 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada 0.002 0 0 0 0 0 0 0
10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada 0.002 0 0 0 0 0 0 0
individu
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.0022 0 0 0 0 0 0 0
dan masalah keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
pada individu (merumuskan, menetapkan
tindakan)
pada kelurga (merumuskan, menetapkan
tindakan)
14 Melakukan tindakan keperawatan pada 0.0037 0 0 0 0 0 0 0
kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal
15 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0029 0 0 0 0 0 0 0
holistik
pasien dengan intervensi pembedahan pada
tahap pre/ intra/ post operasi
17 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0029 0 0 0 0 0 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
18 Melakukan tindakan keperawatan 0.0018 0 0 0 0 0 0 0

pemenuhan kebutuhan nutrisi
pemenuhan kebutuhan eliminasi
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0013 0 0 0 0 0 0 0
istirahat dan tidur
kebersihan diri
24 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada 0.0021 0 0 0 0 0 0 0
individu
25 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.0018 0 0 0 0 0 0 0
pada individu
26 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ 0.0025 0 0 0 0 0 0 0
27 Melakukan support kepatuhan terhadap 0.002 0 0 0 0 0 0 0
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0025 0 0 0 0 0 0 0
individu pasien
kelompok
30 Melakukan peningkatan/ penguatan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan 0.003 0 0 0 0 0 0 0
oksigenasi kompleks
33 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) 0.0021 0 0 0 0 0 0 0
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien yang 0.002 0 0 0 0 0 0 0
36 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0028 0 0 0 0 0 0 0
41 Melakukan perawatan luka 0.004 0 0 0 0 0 0 0
42 Melakukan pemantauan atau penilaian 0.0026 0 0 0 0 0 0 0
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024 0 0 0 0 0 0 0

44 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada 0.002 0 0 0 0 0 0 0
individu
45 Melakukan penatalaksanaan manajemen 0.0027 0 0 0 0 0 0 0
gejala
46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0.0015 0 0 0 0 0 0 0
pada individu
47 Melaksanakan fungsi pengarahan 0.0026 0 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai
ketua tim/ perawat primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan 0.001 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
49 Melakukan pengorganisasian pelayanan 0.002 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
50 Melakukan pemberian penugasan perawat 0.003 0 0 0 0 0 0 0
perawat
51 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 0 0 0 0 0 0 0

A. Perolehan Ijazah/ gelar pendidikan
formal sesuai dengan bidang tugas
perawat
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang 0 0 0 0 0 0 0
tugas Perawat (25% AK Kenaikan Pangkat)

dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 20 0 0 0 0 0 0 0
yang terindek
b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 12.5 0 0 0 0 0 0 0
c. dalam bentuk buku/ majalah Internasional 6 0 0 0 0 0 0 0

dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 8 0 0 0 0 0 0 0

b. Dalam bentuk makalah 4 0 0 0 0 0 0 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 0 0 0 0 0 0 0

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 4 0 0 0 0 0 0 0
yang tidak dipublikasikan:

b. dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5 0 0 0 0 0 0 0
pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan 2 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Keperawatan:
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 0 0 0 0 0 0 0
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk 3 0 0 0 0 0 0 0
1 Pelatihan fungsional 0.5 0 0 0 0 0 0 0
2 Seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ 3 0 0 0 0 0 0 0
3 Pelatihan teknis/ magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 9 0 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 6 0 0 0 0 0 0 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 3 0 0 0 0 0 0 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 2 0 0 0 0 0 0 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 0 0 0 0 0 0 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 0 0 0 0 0 0 0
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 0 0 0 0 0 0 0
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5 0 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5 0 0 0 0 0 0 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5 0 0 0 0 0 0 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5 0 0 0 0 0 0 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja 0.5 0 0 0 0 0 0 0
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.3 0 0 0 0 0 0 0
pengembangan profesi yang ditetapkan
oleh Instansi Pembina di bidang
pelayanan keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang 0.5 0 0 0 0 0 0 0
mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang
Keperawatan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang 0.4 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji 0.04 0 0 0 0 0 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung 0.04 0 0 0 0 0 0 0

a. 30 (tiga puluh) tahun 3 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0
2 Penghargaan/ tanda jasa atas prestasi
kerjanya
a. Tingkat Internasional (35% AK Kenaikan 0 0 0 0 0 0 0
Pangkat)
b. Tingkat Nasional (25% AK Kenaikan 0 0 0 0 0 0 0
Pangkat)
c. Tingkat Provinsi (15% AK Kenaikan 0 0 0 0 0 0 0
Pangkat)
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Perawat
a. Sarjana Muda/ Diploma III 4 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana/ Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S-2) 10 0 0 0 0 0 0 0
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
PERAWAT AHLI PERTAMA
ABAYA
RUANG :
NISASI :
:
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
AGUST SEPT OKT NOP DES
0 0
7 7 7 7 7 84 0.21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.21
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT AHLI PERTAMA
NOMOR : …………………………….
MASA PENILAIAN : TANGGAL ………………………….. s/d ………………………………..
KETERANGAN - PERORANGAN
1. NAMA :
2. NIP :
3. NOMOR SERI KARPEG :
4. TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN :
6. PENDIDIKAN TERTINGGI :
7. PANGKAT & GOLONGAN RUANG / :
TERHITUNG MULAI TANGGAL :
8. JABATAN PERAWAT : PERAWAT AHLI PERTAMA
9. Masa Kerja Golongan : Lama
Baru
10. Unit kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO URAIAN KEGIATAN AK INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
A Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 60 0 -
JUMLAH-1 60 0 -
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 0.0025 0.21 0.21
individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 0.0033 0 0
keluarga
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0007 0 0
masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0.0018 0 0
dasar/ lanjut
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.002 0 0
asuhan keperawatan
6 Melaksanakan manajemen surveilans hais sebagai 0.005 0 0
upaya pengawasan risiko infeksi dalam upaya preventif
dalam pelayanan keperawatan
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan 0.001 0 0
standar pada pasien/ petugas/ penunjang sebagai upaya
pencegahan infeksi
8 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar 0.001 0 0
biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan
9 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga 0.002 0 0

dengan penyakit menular
10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 0 0
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah 0.0022 0 0
keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 0.002 0 0
(merumuskan, menetapkan tindakan)
13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelurga 0.001 0 0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0037 0 0
darurat/ bencana/ kritikal
15 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.0029 0 0
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.0029 0 0
intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post
operasi
17 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0.0029 0 0
pada kondisi kehilangan/ berduka/ menjelang ajal
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018 0 0
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat 0.0013 0 0
dan tidur
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan 0.001 0 0
diri
23 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa 0.0019 0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
24 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0.0021 0 0
25 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada 0.0018 0 0

individu
26 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan 0.0025 0 0
kasus baru pada individu
27 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 0.002 0 0
kesehatan pada individu
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 0 0
29 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.0031 0 0

30 Melakukan peningkatan/ penguatan kemampuan 0.001 0 0
sukarelawan dalam meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
31 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.0035 0 0
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.003 0 0
33 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi 0.0021 0 0

persepsi
sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami 0.002 0 0
hambatan komunikasi
36 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0028 0 0
kompleks pada area medikal bedah
kompleks di area anak
kompleks di area maternitas
kompleks di area komunitas
kompleks di area jiwa
41 Melakukan perawatan luka 0.004 0 0
42 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien 0.0026 0 0
selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi 0.0024 0 0
dengan dokter
44 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.002 0 0
45 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.0027 0 0

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015 0 0
individu
47 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan 0.0026 0 0
pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/ perawat
primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.001 0 0
49 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan 0.002 0 0

antar shift/ unit/ fasilitas kesehatan
50 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam 0.003 0 0
rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
51 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 0 0
JUMLAH-2 0.21 0.21

A. Perolehan Ijazah/ gelar pendidikan formal sesuai
dengan bidang tugas perawat
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0 0
(25% AK Kenaikan Pangkat)
B Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah di bidang
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian/
pengkajian/ survei/ evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah Internasional 20 0 0
yang diterbitkan Internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah Internasional 12,5' 0 0
yang di terbitkan nasional
c. dalam bentuk buku/ majalah Internasional yang 6 0 0
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 8 0 0
b. Dalam bentuk makalah 4 0 0
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 8 0 0
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 4 0 0
b. dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 2.5 0 0
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 2 0 0
C Penerjemahan/ Penyaduran Buku dan Bahan-bahan

lain Dibidang Pelayanan Keperawatan:
1 Menerjemahkan/ menyadur buku atau karya ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan:

secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 3.5 0 0
dipublikasikan:
D Pembuatan Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk 3 0 0
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan
Keperawatan
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan
Keperawatan
1 Pelatihan fungsional 0.5 0 0
2 Seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi 3 0 0
banding-lapangan
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 6 0 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 3 0 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 2 0 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 0 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 0 0
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 0 0
4 Pelatihan manajerial/ sosial kultural, terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5 0 0

b. Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5 0 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5 0 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5 0 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target 0.5 0 0
kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.3 0 0
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di
bidang pelayanan keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung 0.5 0 0
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0
JUMLAH-3
A Pengajar/ Pelatih di bidang Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang berkaitan 0.4 0 0

dengan bidang dalam
B Keanggotaan Pelayanan
TimKeperawatan
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi 0.04 0 0
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan 0.04 0 0
tugas pelayanan keperawatan
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1 0 0
a. Tingkat Internasional (35% AK Kenaikan Pangkat) 0 0
b. Tingkat Nasional (25% AK Kenaikan Pangkat) 0 0

c. Tingkat Provinsi (15% AK Kenaikan Pangkat) 0 0
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak
sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
a. Sarjana Muda/ Diploma III 4 0 0
b. Sarjana/ Diploma IV 5 0 0
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0
b. Magister (S-2) 10 0 0
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5 0 0
0 0
JUMLAH-4
JUMLAH (1+2+3) 0.21 0.21

TOTAL 0.21 0.21
II. CATATAN TAMBAHAN

Surabaya, 20
Pejabat Pengusul
( .................................... )
NIP. ...........................
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1.
2.
3.
IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT

Surabaya, 20
Ketua Tim Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Surabaya, 20
Pejabat Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
BULAN DESEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN NOPEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN OKTOBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN SEPTEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN AGUSTUS
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JULI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JUNI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MEI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN APRIL
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MARET
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN FEBRUARI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JANUARI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
Tahun:………….

JABATAN : DATI II

I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
pada masyarakat
keperawatan


pelayanan kesehatan
individu
tindakan)
tindakan)
holistik
keperawatan

istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
pada individu
individu pasien
kelompok
masyarakat

masyarakat
oksigenasi kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
kondisi pasien

individu
gejala
pada individu
keperawatan
kesehatan
perawat

perawat

dipublikasikan:
yang terindek

dipublikasikan:



pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
Sertifikat
dan target kinerja)
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi

b. 20 (dua puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0
kerjanya
Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S-2) 10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
ABAYA
RUANG :
NISASI :
:
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0
7 7 7 7 7 84 0.21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0.21
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
NOMOR : …………………………….
1. NAMA :
2. NIP :
5. JENIS KELAMIN :
Baru
10. Unit kerja :
JUMLAH-1 60 0 -
individu
keluarga
masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0.0018 0 0
dasar/ lanjut
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.002 0 0
asuhan keperawatan
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan 0.001 0 0
pencegahan infeksi

10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 0 0
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah 0.0022 0 0
keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 0.002 0 0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0037 0 0
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.0029 0 0
operasi
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
dan tidur
diri

individu
27 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 0.002 0 0
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 0 0

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.003 0 0

persepsi
sensorik
hambatan komunikasi
41 Melakukan perawatan luka 0.004 0 0
42 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien 0.0026 0 0
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi 0.0024 0 0
dengan dokter

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015 0 0
individu
primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.001 0 0

JUMLAH-2 0.21 0.21

Instansi Pembina
secara nasional


secara nasional
dipublikasikan:
Keperawatan
Keperawatan
banding-lapangan

kinerja)
0 0
JUMLAH-3

dengan bidang dalam
TimKeperawatan
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Karya Satya:

Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0
0 0
JUMLAH-4
JUMLAH (1+2+3) 0.21 0.21

TOTAL 0.21 0.21

Surabaya, 20
Pejabat Pengusul
( .................................... )
NIP. ...........................
1.
2.
3.

Surabaya, 20
Ketua Tim Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
Surabaya, 20
Pejabat Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
BULAN DESEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN NOPEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN OKTOBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN SEPTEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN AGUSTUS
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JULI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JUNI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MEI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN APRIL
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MARET
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN FEBRUARI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JANUARI 2021
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0.0025 15 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2
pada individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0.0033 20
pada keluarga
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.0007 4
masyarakat
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.002 12 2 2 2 2 2 2 2 2
6 Melaksanakan manajemen surveilans hais 0.005 30
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001 6

pelayanan kesehatan
9 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada 0.002 12
10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada 0.002 12 1 1 1 1 1 1 1 1
individu
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan 0.0022 13 2 1 1 2 2 2 2
masalah keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.002 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.001 6

14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0037 22 1

15 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0029 17
holistik
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0029 17 2 2 2 2 2 2 2 2
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
17 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan 0.0029 17
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018 11 1 1 1 1

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0015 9 2 2 2 2 2 2
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0013 8
istirahat dan tidur
kebersihan diri
24 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada 0.0021 13
individu
25 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada 0.0018 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
individu
26 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ 0.0025 15
27 Melakukan support kepatuhan terhadap 0.002 12 2 2 2 2 2 2 2 2 2
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.0025 15 2 2 2 2 1 1 1 1 2
pasien
29 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0031 19
kelompok
30 Melakukan peningkatan/ penguatan 0.001 6
31 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0035 21

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi 0.003 18 2 2 2
kompleks
33 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) 0.0021 13
stimulasi persepsi
34 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) 0.0039 23
stimulasi sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien yang 0.002 12
36 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0028 17 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2
37 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.002 12
41 Melakukan perawatan luka 0.004 24 2 2 2 2 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
42 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi 0.0026 16 1 1 1 1
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024 14 1 1 1 1 1 1 1 1

44 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada 0.002 12
individu
45 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.0027 16
46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015 9 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2

individu
47 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan 0.0026 16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
perawat primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan 0.001 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
keperawatan
49 Melakukan pengorganisasian pelayanan 0.002 12
kesehatan
50 Melakukan pemberian penugasan perawat 0.003 18
perawat
51 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 12 1 1 1


dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 20 40000

yang terindek
b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 12.5 25000
c. dalam bentuk buku/ majalah Internasional 6 12000
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku 8 16000

b. Dalam bentuk makalah 4 8000
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 16000
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 4 8000

b. dalam bentuk makalah 3.5 7000
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5 5000
pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan 2 4000
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 7 14000
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 7000
b. dalam bentuk makalah 1.5 3000
Membuat buku standar/ pedoman/ petunjuk 3 6000
1 Pelatihan fungsional 0.5 1000
2 Seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ 3 6000
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15 30000
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 9 18000
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 6 12000
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 3 6000
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 2 4000
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1 2000
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 1000
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 1000
a. Lamanya lebih dari 960 jam 7.5 15000
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5 9000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 3 6000
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5 3000
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 1 2000
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5 1000
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 500
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja 0.5 1000
dan target kinerja)
6 Kunjungan kerja 0.3 600
keperawatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung 0.5 1000
Keperawatan
Keperawatan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang 0.4 800
Keperawatan
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji 0.04 80
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung 0.04 80

a. 30 (tiga puluh) tahun 3 6000
b. 20 (dua puluh) tahun 2 4000
c. 10 (sepuluh) tahun 1 2000

Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 30000
b. Magister (S-2) 10 20000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 5 10000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 1 2 1 1 2 2 27 0.0675 405
0 0 0
0 0 0
1 1 2 1 1 1 1 16 0.0288 176
2 2 2 2 2 2 28 0.056 336
0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.021
0 0
0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.032 192
2 2 2 2 2 1 2 2 27 0.0594 351
1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.036 216
0 0 0
1 2 0.0074 44
0 0 0
2 2 2 2 2 2 2 30 0.087 510
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 1 7 0.0126 77
1 1 1 1 8 0.016 96
2 2 2 2 2 2 24 0.036 216
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 1 1 18 0.0324 198
0 0 0
2 2 2 2 2 28 0.056 336
2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.075 450
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 2 12 0.036 216
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 2 2 2 2 2 1 1 37 0.1036 629
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 2 2 2 24 0.096 576
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 7 0.0182 112
1 1 1 1 1 1 1 15 0.036 210
0 0 0
0 0 0
2 2 2 1 2 2 2 2 1 35 0.0525 315
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.052 320
2 2 2 2 2 2 2 2 36 0.036 216
0 0 0
0 0 0
1 1 1 6 0.012 72
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.0444 6269
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
Tahun:………….

JABATAN : DATI II

I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
pada masyarakat
keperawatan


pelayanan kesehatan
individu
tindakan)
tindakan)
holistik
keperawatan

istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
pada individu
individu pasien
kelompok
masyarakat

masyarakat
oksigenasi kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
kondisi pasien

individu
gejala
pada individu
keperawatan
kesehatan
perawat

perawat

dipublikasikan:
yang terindek

dipublikasikan:



pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
Sertifikat
dan target kinerja)
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi

b. 20 (dua puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0
kerjanya
Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S-2) 10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
ABAYA
RUANG :
NISASI :
:
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0
7 7 7 7 7 104 0.26
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 16 0.0288
0 0 0 0 0 28 0.056
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 21 0.021
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 16 0.032
0 0 0 0 0 27 0.0594
0 0 0 0 0 18 0.036
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0.0074
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 30 0.087
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 7 0.0126
0 0 0 0 0 8 0.016
0 0 0 0 0 24 0.036
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 18 0.0324
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 28 0.056
0 0 0 0 0 30 0.075
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 12 0.036
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 37 0.1036
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 24 0.096
0 0 0 0 0 7 0.0182
0 0 0 0 0 15 0.036
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 35 0.0525
0 0 0 0 0 20 0.052
0 0 0 0 0 36 0.036
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 6 0.012
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1.2579
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
NOMOR : …………………………….
1. NAMA :
2. NIP :
5. JENIS KELAMIN :
Baru
10. Unit kerja :
JUMLAH-1 60 0 -
individu
keluarga
masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0.0018 0.0288 0.0288
dasar/ lanjut
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.002 0.056 0.056
asuhan keperawatan
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan 0.001 0.021 0.021
pencegahan infeksi

10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 0.032 0.032
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah 0.0022 0.0594 0.0594
keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 0.002 0.036 0.036
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0037 0.0074 0.0074
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.0029 0.087 0.087
operasi
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018 0.0126 0.0126
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
dan tidur
diri
25 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada 0.0018 0.0324 0.0324

individu
27 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 0.002 0.056 0.056
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 0.075 0.075

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.003 0.036 0.036

persepsi
sensorik
hambatan komunikasi
36 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0028 0.1036 0.1036
41 Melakukan perawatan luka 0.004 0.096 0.096
42 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien 0.0026 0.0182 0.0182
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi 0.0024 0.036 0.036
dengan dokter

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015 0.0525 0.0525
individu
47 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan 0.0026 0.052 0.052
primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.001 0.036 0.036

51 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 0.012 0.012
JUMLAH-2 1.2579 1.2579

Instansi Pembina
secara nasional


secara nasional
dipublikasikan:
Keperawatan
Keperawatan
banding-lapangan

kinerja)
0 0
JUMLAH-3

dengan bidang dalam
TimKeperawatan
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Karya Satya:

Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0
0 0
JUMLAH-4
JUMLAH (1+2+3) 1.2579 1.2579

TOTAL 1.2579 1.2579

Surabaya, 20
Pejabat Pengusul
( .................................... )
NIP. ...........................
1.
2.
3.

Surabaya, 20
Ketua Tim Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
Surabaya, 20
Pejabat Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
BULAN DESEMBER 2020
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
Sarjana Keperawatan Ners 100
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN NOPEMBER 2020
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN OKTOBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN SEPTEMBER
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN AGUSTUS
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JULI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JUNI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MEI 2020
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
Sarjana Keperawatan 100
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN APRIL
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN MARET
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN FEBRUARI
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
masyarakat


pelayanan kesehatan
individu
masalah keperawatan


holistik
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
individu
pasien
kelompok

masyarakat
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

individu

individu
perawat primer
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 7 0.0175 1399.86
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0.0175
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
BULAN JANUARI 2020
NAMA :
NIP :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
gelar
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0.0025 199.98 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pada individu
pada keluarga
masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian 0.0018 14.4 1 1 1
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.002 7.5 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 3 1 1
6 Melaksanakan manajemen surveilans hais 0.005 1 1
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1


pelayanan kesehatan
9 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada 0.002 36.06 1 1 1 1
10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada 0.002 31.44 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
individu
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan 0.0022 10.98 1 1 1 1 1 1
masalah keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.002 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0037 1 1

holistik
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0.0029 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
intra/ post operasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1

kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
20 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0015 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0013 2 2 2 2 2 2 2 2 2
istirahat dan tidur
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.001 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kebersihan diri
23 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0019 1 1
individu
individu
26 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ 0.0025 7.5 1 1 1
27 Melakukan support kepatuhan terhadap 0.002 7.5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.0025 7.5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pasien
kelompok

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi 0.003 1 1 1 1 1 1
kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien yang 0.002 1 1
36 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0028 2 2 4 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2
41 Melakukan perawatan luka 0.004 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
42 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi 0.0026 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024 1 1 1 1

individu
45 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.0027 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

individu
perawat primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan 0.001 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
keperawatan
kesehatan
perawat


dipublikasikan:

yang terindek
dipublikasikan:

dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
dipublikasikan:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
dan target kinerja)
keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi


Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Fungsional Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
RAWAT AHLI PERTAMA
BAYA

JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
2 2 2 2 34 0.085 6799.32
0 0 0
0 0 0
1 1 5 0.009 72
1 1 1 1 33 0.066 247.5
1 1 4 0.02 0
1 2 2 1 29 0.029 0
0 0 0
1 1 6 0.012 216.36
2 2 2 2 34 0.068 1068.96
1 1 8 0.0176 87.84
2 2 2 2 34 0.068 0
0 0 0
2 0.0074 0
0 0 0
2 2 2 2 32 0.0928 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
1 1 1 2 23 0.0414 0
1 1 7 0.014 0
2 2 2 2 32 0.048 0
2 2 2 24 0.0312 0
2 2 2 2 30 0.03 0
1 1 4 0.0076 0
0 0 0
0 0 0
1 1 5 0.0125 37.5
2 2 2 2 34 0.068 255
2 2 2 2 34 0.085 255
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 10 0.03 0
0 0 0
0 0 0
1 1 4 0.008 0
2 2 2 2 40 0.112 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 21 0.084 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 21 0.0546 0
1 1 1 7 0.0168 0
0 0 0
2 2 2 2 34 0.0918 0
2 2 2 2 34 0.051 0
1 3 0.0078 0
2 2 2 2 34 0.034 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JML AK WPT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.3025
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
Tahun:………….

JABATAN : DATI II

I PENDIDIKAN
gelar
pada individu
pada keluarga
pada masyarakat
keperawatan


pelayanan kesehatan
individu
tindakan)
tindakan)
holistik
keperawatan

istirahat dan tidur
kebersihan diri
individu
pada individu
individu pasien
kelompok
masyarakat

masyarakat
oksigenasi kompleks
stimulasi persepsi
stimulasi sensorik
kondisi pasien

individu
gejala
pada individu
keperawatan
kesehatan
perawat

perawat

dipublikasikan:
yang terindek

dipublikasikan:



pertemuan ilmiah
Keperawatan
Keperawatan:
Sertifikat
dan target kinerja)
Keperawatan
Keperawatan
Kompetensi
Kompetensi

b. 20 (dua puluh) tahun 2 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun 1 0 0 0 0 0 0 0
kerjanya
Pangkat)
Pangkat)
Pangkat)
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0 0 0 0 0 0
b. Magister (S-2) 10 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH AK
Atasan langsung
( ....................................)
NIP. ..............................
ABAYA
RUANG :
NISASI :
:
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0
0 0 0 0 0 55 0.1375
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 5 0.009
0 0 0 0 0 33 0.066
0 0 0 0 0 4 0.02
0 0 0 0 0 29 0.029
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 6 0.012
0 0 0 0 0 34 0.068
0 0 0 0 0 8 0.0176
0 0 0 0 0 34 0.068
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 0.0074
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 32 0.0928
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 23 0.0414
0 0 0 0 0 7 0.014
0 0 0 0 0 32 0.048
0 0 0 0 0 24 0.0312
0 0 0 0 0 30 0.03
0 0 0 0 0 4 0.0076
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 5 0.0125
0 0 0 0 0 34 0.068
0 0 0 0 0 34 0.085
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 10 0.03
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 4 0.008
0 0 0 0 0 40 0.112
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 21 0.084
0 0 0 0 0 21 0.0546
0 0 0 0 0 7 0.0168
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 34 0.0918
0 0 0 0 0 34 0.051
0 0 0 0 0 3 0.0078
0 0 0 0 0 34 0.034
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ERJA BULANAN
JUMLAH JML. AK
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1.355
Surabaya, ............................ 20 ...

( ....................................)
NIP. ..............................
NOMOR : …………………………….
1. NAMA :
2. NIP :
5. JENIS KELAMIN :
Baru
10. Unit kerja :
Sarjana Keperawatan Ners 100 0 -
JUMLAH-1 100 0 -
individu
keluarga
masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0.0018 0.009 0.009
dasar/ lanjut
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.002 0.066 0.066
asuhan keperawatan
6 Melaksanakan manajemen surveilans hais sebagai 0.005 0.02 0.02
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan 0.001 0.029 0.029
pencegahan infeksi
9 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga 0.002 0.012 0.012

10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 0.068 0.068
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah 0.0022 0.0176 0.0176
keperawatan
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 0.002 0.068 0.068
14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.0037 0.0074 0.0074
16 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.0029 0.0928 0.0928
operasi
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat 0.0013 0.0312 0.0312
dan tidur
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan 0.001 0.03 0.03
diri
23 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa 0.0019 0.0076 0.0076

individu
26 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan 0.0025 0.0125 0.0125
27 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 0.002 0.068 0.068
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 0.085 0.085

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.003 0.03 0.03

persepsi
sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami 0.002 0.008 0.008
hambatan komunikasi
36 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0028 0.112 0.112
42 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien 0.0026 0.0546 0.0546
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi 0.0024 0.0168 0.0168
dengan dokter
45 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0.0027 0.0918 0.0918

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015 0.051 0.051
individu
47 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan 0.0026 0.0078 0.0078
primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.001 0.034 0.034

JUMLAH-2 1.355 1.355

Instansi Pembina
secara nasional


secara nasional
dipublikasikan:
Keperawatan
Keperawatan
banding-lapangan

kinerja)
0 0
JUMLAH-3

dengan bidang dalam
TimKeperawatan
Penilai/ Tim Uji
Kompetensi
Karya Satya:

Perawat
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0
0 0
JUMLAH-4
JUMLAH (1+2+3) 1.355 1.355

TOTAL 1.355 1.355

Surabaya, 20
Pejabat Pengusul
( .................................... )
NIP. ...........................
1.
2.
3.

Surabaya, 20
Ketua Tim Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
Surabaya, 20
Pejabat Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
NOMOR : …………………………….
1. NAMA :
2. NIP :
5. JENIS KELAMIN :
Baru
10. Unit kerja :
LAMA BARU JMLH LAMA
Sarjana Keperawatan Ners 100 0 -
JUMLAH-1 100 0 -
1 Melakukan pengkajian keperawatan 0.0025 0.8175 0.8175
lanjutan pada individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan 0.0033 0 0
lanjutan pada keluarga
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar 0.0007 0 0
pada masyarakat
4 Memberikan konsultasi data pengkajian 0.0018 0.0378 0.0378
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.002 0.122 0.122
6 Melaksanakan manajemen surveilans hais 0.005 0.02 0.02
keperawatan
7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001 0.05 0.05

kewaspadaan standar pada pasien/
petugas/ penunjang sebagai upaya
pencegahan infeksi
8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001 0 0

pelayanan kesehatan
9 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada 0.002 0.012 0.012
10 Merumuskan diagnosis keperawatan pada 0.002 0.1 0.1

individu
11 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.0022 0.077 0.077
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan 0.002 0.104 0.104

tindakan)
13 Menyusun rencana tindakan keperawatan 0.001 0 0
tindakan)
14 Melakukan tindakan keperawatan pada 0.0037 0.0148 0.0148
15 Melakukan tindakan terapi komplementer/ 0.0029 0 0

holistik
16 Melakukan tindakan keperawatan pada 0.0029 0.1798 0.1798
pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/ intra/ post operasi
17 Memberikan dukungan/ fasilitasi 0.0029 0 0

kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan/ berduka/ menjelang ajal
18 Melakukan tindakan keperawatan 0.0018 0.054 0.054

21 Melakukan tindakan pemenuhan 0.0013 0.0312 0.0312
kebutuhan istirahat dan tidur
kebutuhan kebersihan diri
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan
suhu tubuh
24 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.0021 0 0
pada individu
25 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.0018 0.0324 0.0324
pada individu
26 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ 0.0025 0.0125 0.0125
27 Melakukan support kepatuhan terhadap 0.002 0.124 0.124
28 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0025 0.16 0.16

individu pasien
29 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0031 0 0
kelompok
30 Melakukan peningkatan/ penguatan 0.001 0 0
masyarakat
31 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0035 0 0

masyarakat
32 Melakukan pemenuhan kebutuhan 0.003 0.066 0.066
oksigenasi kompleks
33 Melakukan terapi aktivitas kelompok 0.0021 0 0
(TAK) stimulasi persepsi
34 Melakukan terapi aktivitas kelompok 0.0039 0 0
(TAK) stimulasi sensorik
35 Melakukan komunikasi dengan klien yang 0.002 0.008 0.008
36 Melakukan intervensi keperawatan 0.0028 0.2156 0.2156
spesifik yang kompleks pada area medikal
bedah
37 Melakukan intervensi keperawatan 0.002 0 0
spesifik yang kompleks di area anak
spesifik yang kompleks di area maternitas

spesifik yang kompleks di area komunitas

spesifik yang kompleks di area jiwa
42 Melakukan pemantauan atau penilaian 0.0026 0.0728 0.0728
kondisi pasien
43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024 0.0528 0.0528

44 Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.002 0 0
pada individu
45 Melakukan penatalaksanaan manajemen 0.0027 0.0918 0.0918
gejala
46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0.0015 0.1035 0.1035
pada individu
47 Melaksanakan fungsi pengarahan 0.0026 0.0598 0.0598
pelaksanaan pelayanan keperawatan
sebagai ketua tim/ perawat primer
48 Melakukan pendokumentasian tindakan 0.001 0.07 0.07
keperawatan
49 Melakukan pengorganisasian pelayanan 0.002 0 0
kesehatan
50 Melakukan pemberian penugasan perawat 0.003 0 0
dalam rangka melakukan fungsi
ketenagaan perawat
51 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.002 0.012 0.012
JUMLAH-2 3.0329 3.0329

perawat
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang 0 0
tugas Perawat (25% AK Kenaikan
Pangkat)
B Pembuatan Karya Tulis/ Karya Ilmiah
di bidang Pelayanan Keperawatan

dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 20 0 0

Internasional yang diterbitkan
Internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 12,5' 0 0
c. dalam bentuk buku/ majalah 6 0 0
Internasional yang diterbitkan dan diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina

dipublikasikan:

3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 0 0

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 4 0 0


5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5 0 0
pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan 2 0 0
Keperawatan
Keperawatan:
1 Menerjemahkan/ menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 7 0 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3.5 0 0
2 Menerjemahkan/ menyadur buku atau

karya ilmiah di bidang Pelayanan

Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di
Membuat buku standar/ pedoman/ 3 0 0

petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di
2 Seminar/ lokakarya/ konferensi/ 3 0 0
simposium/ studi banding-lapangan
Sertifikat
4 Pelatihan manajerial/ sosial kultural,
terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat
dan memperoleh Sertifikat
5 Maintain performance (pemeliharaan 0.5 0 0
kinerja dan target kinerja)

Melaksanakan kegiatan lain yang 0.5 0 0
ditetapkan oleh Instansi Pembina di
JUMLAH-3 0 0
Keperawatan
Mengajar/ melatih/ membimbing yang 0.4 0 0
Keperawatan
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim
Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Penilai/ Tim Uji 0.04 0 0
Kompetensi
C Tugas lain yang mendukung
pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung 0.04 0 0
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya:
kerjanya
a. Tingkat Internasional (35% AK 0 0
Kenaikan Pangkat)
b. Tingkat Nasional (25% AK Kenaikan 0 0
Pangkat)
c. Tingkat Provinsi (15% AK Kenaikan 0 0
Pangkat)
Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 15 0 0
JUMLAH-4 0 0
JUMLAH (1+2+3) 3.0329 3.0329
TOTAL 3.0329 3.0329

Surabaya,
Pejabat Pengusul
( .................................... )
NIP. ...........................
1.
2.
3.

Surabaya,
Ketua Tim Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
Surabaya,
Pejabat Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
T
………………………..
DIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
Surabaya, 20
Pejabat Pengusul
( .................................... )
NIP. ...........................
Surabaya, 20
Ketua Tim Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
Surabaya, 20
Pejabat Penilai
( .................................... )
NIP. ...........................
DUPAK TAHUN 2020 DUPAK TAHUN 2021 DUPAK TAHUN
NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1
1 P-1 : JAN P2 1 P-1 : JAN P2 1 P-1 : JAN
2 P-1 : PEBR P3 2 P-1 : PEBR P3 2 P-1 : PEBR
3 P-1 : MARET 3 P-1 : MARET 3 P-1 : MARET
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
5 P-1 : M E I 5 P-1 : M E I 5 P-1 : M E I
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI 7 P-1 : JULI 7 P-1 : JULI
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
9 P-1 : SEPT 9 P-1 : SEPT 9 P-1 : SEPT
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP 11 P-1 : NOP 11 P-1 : NOP
12 P-1 : DES 12 P-1 : DES 12 P-1 : DES
Dupak Perawa
REKAP P3
Pertama
2022 DUPAK TAHUN 2023
NO. P-1
P2 1 P-1 : JAN P2
P3 2 P-1 : PEBR P3
P-1 : MARET 3 P-1 : MARET
P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
P-1 : M E I 5 P-1 : M E I
P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI
P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
P-1 : SEPT 9 P-1 : SEPT
P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP
12 P-1 : DES
erawat Ahli
tama

04.perawat Ahli Pertama 2020 (Permenpan 2019)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

04.perawat Ahli Pertama 2020 (Permenpan 2019)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA PERAWAT AH

DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001

8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001

13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.001

14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0037

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018

31 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0035

43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas

a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 20

a. dalam bentuk buku 8

a. dalam bentuk buku 7

Melakukan kegiatan yang mendukung 0.04

a. Tingkat Internasional (35% AK Kenaikan

JA HARIAN TOTAL TOTAL

Surabaya, ............................ 20 ...

7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001

8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001

13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.001

14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0037

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018

31 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0035

43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas

a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 20

a. dalam bentuk buku 8

a. dalam bentuk buku 7

Melakukan kegiatan yang mendukung 0.04

a. Tingkat Internasional (35% AK Kenaikan

JA HARIAN TOTAL TOTAL

Surabaya, ............................ 20 ...

7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001

8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001

13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.001

14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0037

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018

31 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0035

43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas

a. dalam bentuk buku/ majalah ilmiah 20

a. dalam bentuk buku 8

a. dalam bentuk buku 7

Melakukan kegiatan yang mendukung 0.04

a. Tingkat Internasional (35% AK Kenaikan

JA HARIAN TOTAL TOTAL

Surabaya, ............................ 20 ...

7 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan 0.001

8 Melakukan investigasi dan deteksi dini 0.001

13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.001

14 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0.0037

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan 0.0018

31 Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.0035

43 Melakukan konsultasi keperawatan dan 0.0024

46 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0015

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas