Created By Sam.

Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit
(10)
13. Kecemasan
(11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung
12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit
17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
18
23. Nyeri akut 19
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 1
 Created By Sam.Ns

24. Nyeri Kronis 20

25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
29
36. Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
❖ Respiratory status :
Ventilation
❖ Respiratory status : Airway
patency
❖ Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria
hasil :
▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
● Berikan bronkodilator :
Page 2
 Created By Sam.Ns
di jalan nafas. ❖ Mendemonstrasikan batuk - ………………………
DS: efektif dan suara nafas - ……………………….
yang bersih, tidak ada - ………………………
- Dispneu
sianosis dan dyspneu ● Monitor status hemodinamik
DO:
(mampu mengeluarkan ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Penurunan suara nafas
sputum, bernafas dengan Lembab
- Orthopneu
mudah, tidak ada pursed ● Berikan antibiotik :
- Cyanosis
lips) …………………….
- Kelainan suara nafas (rales,
❖ Menunjukkan jalan nafas …………………….
wheezing)
yang paten (klien tidak ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Kesulitan berbicara
merasa tercekik, irama keseimbangan.
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
nafas, frekuensi pernafasan ● Monitor respirasi dan status O2
ada
dalam rentang normal, tidak ● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Produksi sputum
ada suara nafas abnormal) mengencerkan sekret
- Gelisah
❖ Mampu mengidentifikasikan ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Perubahan frekuensi dan irama
dan mencegah faktor yang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
nafas
penyebab.
❖ Saturasi O2 dalam batas
normal
❖ Foto thorak dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
❖Respiratory status :
Ventilation
❖Respiratory status : Airway
patency
❖Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
❖Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
❖Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
❖Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
● Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
❖ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖ Pertahankan jalan nafas yang paten
❖ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
❖ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
❖ Monitor vital sign
❖ Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
❖ Ajarkan bagaimana batuk efektif
❖ Monitor pola nafas

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 3

 Created By Sam.Ns
sangat lama darah, nadi, pernafasan)
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

rentang normal tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

❖ AGD dalam batas normal ● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
❖ Status neurologis dalam denyut jantung
batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : ❖ Kowlwdge : disease ● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 4


keterbatasan kognitif, interpretasi process
terhadap informasi yang salah, ❖ Kowledge : health Behavior
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. pasien
mengetahui sumber-sumber menunjukkan pengetahuan
informasi. tentang proses penyakit
dengan kriteria hasil:
❖ Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
DS: Menyatakan secara verbal tentang penyakit, kondisi,
adanya masalah prognosis dan program
DO: ketidakakuratan mengikuti pengobatan
instruksi, perilaku tidak ❖ Pasien dan keluarga
sesuai mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
❖ Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Aspirasi NOC :
DO: ❖ Respiratory Status :
- Peningkatan tekanan dalam Ventilation
lambung ❖ Aspiration control
- elevasi tubuh bagian atas ❖ Swallowing Status
- penurunan tingkat kesadaranSetelah dilakukan tindakan
- peningkatan residu lambung keperawatan selama…. pasien
- menurunnya fungsi sfingter tidak mengalami aspirasi
esofagus dengan kriteria:
- gangguan menelan ❖ Klien dapat bernafas
- NGT dengan mudah, tidak
- Penekanan reflek batuk dan irama, frekuensi
gangguan reflek pernafasan normal
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
❖ Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
● Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
● Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
● Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
● Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang tepat
● Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
● Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
● Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
● Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
● Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Intervensi
NIC:
❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
❖ Monitor status paru
❖ Pelihara jalan nafas
❖ Lakukan suction jika diperlukan
❖ Cek nasogastrik sebelum makan
❖ Hindari makan kalau residu masih banyak
❖ Potong makanan kecil kecil
❖ Haluskan obat sebelumpemberian
❖ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Page 5
 Created By Sam.Ns

❖ Jalan nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi ▪ Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma ▪ Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan ▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan ▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang berlebih selama………..pasien ▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
- dehidrasi menunjukkan : ▪ Monitor intake dan output
Suhu tubuh dalam batas ▪ Berikan anti piretik:
DO/DS: normal dengan kreiteria hasil: ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
● kenaikan suhu tubuh diatas ❖ Suhu 36 – 37C ▪ Selimuti pasien
rentang normal ❖ Nadi dan RR dalam ▪ Berikan cairan intravena
● serangan atau konvulsi rentang normal ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
(kejang) ❖ Tidak ada perubahan ▪ Tingkatkan sirkulasi udara
● kulit kemerahan warna kulit dan tidak ada ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
● pertambahan RR pusing, merasa nyaman ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
● takikardi ▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
● Kulit teraba panas/ hangat ▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: ▪Kaji adanya alergi makanan

dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: ▪Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 6

Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food and
Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator:
❖ Albumin serum
❖ Pre albumin serum
❖ Hematokrit
❖ Hemoglobin
❖ Total iron binding capacity
❖ Jumlah limfosit
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Fluid balance
❖ Hydration
❖ Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. defisit
volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
❖ Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
❖ Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
❖ Orientasi terhadap waktu
dan tempat baik
Created By Sam.Ns
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
▪Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
▪Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
▪Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
▪Monitor lingkungan selama makan
▪Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
▪Monitor turgor kulit
▪Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
▪Monitor mual dan muntah
▪Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
▪Monitor intake nuntrisi
▪Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
▪Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
▪Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
▪Kelola pemberan anti emetik:.....
▪Anjurkan banyak minum
▪Pertahankan terapi IV line
▪Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Intervensi
NIC :
● Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
● Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
albumin, total protein )
● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
● Kolaborasi pemberian cairan IV
● Monitor status nutrisi
● Berikan cairan oral
● Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output (50 – 100cc/jam)
● Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
Page 7
 Created By Sam.Ns
- Kehilangan berat badan ❖ Jumlah dan irama muncul meburuk
secara tiba-tiba pernapasan dalam batas ● Atur kemungkinan tranfusi
- Penurunan urine output normal
- HMT meningkat ❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam
● Persiapan untuk tranfusi
- Kelemahan batas normal ● Pasang kateter jika perlu
❖ pH urin dalam batas ● Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
normal
❖ Intake oral dan intravena
adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), , pleural
effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
❖ Electrolit and acid base
balance
❖ Fluid balance
❖ Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
❖ Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
❖ Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
❖ Terbebas dari distensi
vena jugularis,
❖ Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign DBN
❖ Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
● Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
● Pasang urin kateter jika diperlukan
● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
● Monitor vital sign
● Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
● Kaji lokasi dan luas edema
● Monitor masukan makanan / cairan
● Monitor status nutrisi
● Berikan diuretik sesuai interuksi
● Kolaborasi pemberian obat:
....................................
● Monitor berat badan
● Monitor elektrolit
● Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
❖ Knowledge : Infection
Faktor-faktor risiko :
control
● Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif ● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan ❖ Risk control
Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan
peningkatan paparan
lingkungan keperawatan selama…… ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pasien tidak mengalami infeksi pelindung
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 8

- Malnutrisi dengan kriteria hasil:
- Peningkatan paparan ❖ Klien bebas dari tanda dan
lingkungan patogen gejala infeksi
- Imonusupresi ❖ Menunjukkan kemampuan
- Tidak adekuat pertahanan untuk mencegah timbulnya
sekunder (penurunan Hb, infeksi
Leukopenia, penekanan respon ❖ Jumlah leukosit dalam
inflamasi) batas normal
- Penyakit kronik ❖ Menunjukkan perilaku
- Imunosupresi hidup sehat
- Malnutrisi ❖ Status imun,
- Pertahan primer tidak adekuat gastrointestinal,
(kerusakan kulit, trauma genitourinaria dalam batas
jaringan, gangguan peristaltik) normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intoleransi aktivitas NOC :
Berhubungan dengan : ❖ Self Care : ADLs
● Tirah Baring atau imobilisasi
❖ Toleransi aktivitas
● Kelemahan menyeluruh ❖ Konservasi eneergi
● Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan
suplei oksigen dengan keperawatan selama …. Pasien
kebutuhan bertoleransi terhadap aktivitas
Gaya hidup yang dipertahankan.dengan Kriteria Hasil :
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas
DS:
fisik tanpa disertai
● Melaporkan secara verbal
peningkatan tekanan darah,
adanya kelelahan atau
nadi dan RR
kelemahan.
❖ Mampu melakukan aktivitas
● Adanya dyspneu atau
sehari hari (ADLs) secara
ketidaknyamanan saat
mandiri
beraktivitas.
❖ Keseimbangan aktivitas dan
DO :
istirahat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
● Tingkatkan intake nutrisi
● Berikan terapi antibiotik:.................................
● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
● Pertahankan teknik isolasi k/p
● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
Intervensi
NIC :
❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
Page 9

● Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
● Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
❖ Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Mucous Membranes yang longgar
Wound Healing : primer dan ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
sekunder ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Setelah dilakukan tindakan kering
keperawatan selama….. ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
kerusakan integritas kulit dua jam sekali
pasien teratasi dengan kriteria ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
hasil: ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
❖ Integritas kulit yang baik yang tertekan
bisa dipertahankan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(sensasi, elastisitas, ▪ Monitor status nutrisi pasien
temperatur, hidrasi, ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air
pigmentasi) hangat
❖ Tidak ada luka/lesi pada ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang
kulit menyebabkan tekanan
❖ Perfusi jaringan baik ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
❖ Menunjukkan luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
pemahaman dalam jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
proses perbaikan kulit formasi traktus
dan mencegah terjadinya ▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
sedera berulang perawatan luka
❖ Mampu melindungi kulit ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
Page 10
 Created By Sam.Ns
- Perubahan pigmentasi dan mempertahankan vitamin
- Perubahan sirkulasi kelembaban kulit dan ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan turgor (elastisitas perawatan alami ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
kulit) ❖ Menunjukkan terjadinya ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
proses penyembuhan luka
DO: luka
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
situasional, Stress, perubahan - Koping ● Gunakan pendekatan yang menenangkan
status kesehatan, ancaman Setelah dilakukan asuhan ● Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
kematian, perubahan konsep diri, selama ……………klien pelaku pasien
kurang pengetahuan dan kecemasan teratasi dgn kriteria ● Jelaskan semua prosedur dan apa yang
hospitalisasi hasil: dirasakan selama prosedur
❖ Klien mampu ● Temani pasien untuk memberikan
DO/DS: mengidentifikasi dan keamanan dan mengurangi takut
- Insomnia mengungkapkan gejala ● Berikan informasi faktual mengenai
- Kontak mata kurang cemas diagnosis, tindakan prognosis
- Kurang istirahat ❖ Mengidentifikasi, ● Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan dan ● Instruksikan pada pasien untuk
- Iritabilitas menunjukkan tehnik untuk menggunakan tehnik relaksasi
- Takut mengontol cemas ● Dengarkan dengan penuh perhatian
- Nyeri perut ❖ Vital sign dalam batas ● Identifikasi tingkat kecemasan
- Penurunan TD dan denyut nadi normal ● Bantu pasien mengenal situasi yang
- Diare, mual, kelelahan ❖ Postur tubuh, ekspresi menimbulkan kecemasan
- Gangguan tidur wajah, bahasa tubuh dan ● Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Gemetar tingkat aktivitas perasaan, ketakutan, persepsi
- Anoreksia, mulut kering menunjukkan ● Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Peningkatan TD, denyut nadi, berkurangnya kecemasan
RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 11


Takut berhubungan dengan efek
terhadap gaya hidup, kebutuhan
injeksi secara mandiri, komplikasi
DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar, kemampuan
menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan,
anoreksia, mulut kering, diare, mual,
pucat, muntah, perubahan tanda-
tanda vital
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d
gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama......takut
klien teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi untuk
mengurangi takut
- Menggunakan tehnik
relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Cardiac Pump
effectiveness
● Circulation Status
● Vital Sign Status
● Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
❖ Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
❖ Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
❖ Tidak ada penurunan
kesadaran
❖ AGD dalam batas normal
❖ Tidak ada distensi vena
leher
❖ Warna kulit normal
Created By Sam.Ns
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien
dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien
melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami
penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Intervensi
NIC :
❖ Evaluasi adanya nyeri dada
❖ Catat adanya disritmia jantung
❖ Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
❖ Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
❖ Monitor balance cairan
❖ Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
❖ Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
❖ Monitor toleransi aktivitas pasien
❖ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
❖ Anjurkan untuk menurunkan stress
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
▪ Monitor pola pernapasan abnormal
▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Page 12

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan kardiopulmonal NOC :
tidak efektif b/d gangguan afinitas ❖ Cardiac pump
Hb oksigen, penurunan Effectiveness
konsentrasi Hb, Hipervolemia, ❖ Circulation status
Hipoventilasi, gangguan transport ❖ Tissue Prefusion :
O2, gangguan aliran arteri dan cardiac, periferal
vena ❖ Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
DS: selama………ketidakefektifan
- Nyeri dada perfusi jaringan kardiopulmonal
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria hasil:
DO ❖ Tekanan systole dan
- AGD abnormal diastole dalam rentang
- Aritmia yang diharapkan
- Bronko spasme ❖ CVP dalam batas normal
- Kapilare refill > 3 dtk ❖ Nadi perifer kuat dan
- Retraksi dada simetris
- Penggunaan otot-otot ❖ Tidak ada oedem perifer
tambahan dan asites
❖ Denyut jantung, AGD,
ejeksi fraksi dalam batas
normal
❖ Bunyi jantung abnormal
tidak ada
❖ Nyeri dada tidak ada
❖ Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
❖ Tidak ada
ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan
Intervensi
NIC :
❖ Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
❖ Observasi perubahan ECG
❖ Auskultasi suara jantung dan paru
❖ Monitor irama dan jumlah denyut jantung
❖ Monitor angka PT, PTT dan AT
❖ Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
❖ Monitor status cairan
❖ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
❖ Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
❖ Instruksikan pada pasien untuk tidak
mengejan selama BAB
❖ Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
❖ Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
❖ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
kontrol stimulasi lingkungan)
Page 13

Perfusi jaringan cerebral tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan gastrointestinal
tidak efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport
O2, gangguan aliran arteri dan
vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Circulation status
❖ Neurologic status
❖ Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
❖ Tidak ada
ortostatikhipertensi
❖ Komunikasi jelas
❖ Menunjukkan konsentrasi
dan orientasi
❖ Pupil seimbang dan
reaktif
❖ Bebas dari aktivitas
kejang
❖ Tidak mengalami nyeri
kepala
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Bowl Elimination
❖ Circulation status
❖ Electrolite and Acid Base
Balance
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Tissue perfusion
:abdominal organs
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan gastrointestinal
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Jumlah, warna,
konsistensi dan bau
feses dalam batas normal
❖ Tidak ada nyeri perut
❖ Bising usus normal
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
❖ Distensi vena leher tidak
Created By Sam.Ns
Intervensi
NIC :
❖ Monitor TTV
❖ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
❖ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
nyeri kepala
❖ Monitor level kebingungan dan orientasi
❖ Monitor tonus otot pergerakan
❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
❖ Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
❖ Monitor status cairan
❖ Pertahankan parameter hemodinamik
❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis
Intervensi
NIC :
❖ Monitor TTV
❖ Monitor elektrolit
❖ Monitor irama jantung
❖ Catat intake dan output secara akurat
❖ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit (membran mukosa
kering, sianosis, jaundice)
❖ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai
order
❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan
jumlah zat gizi yang dibutuhkan
❖ Pasang NGT jika perlu
❖ Monitor output gaster
Page 14

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
ada
❖ Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot normal
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
❖ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer
dan asites
❖ Tdak ada rasa haus yang
abnormal
❖ Membran mukosa
lembab
❖ Hematokrit dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Circulation status
❖ Electrolite and Acid Base
Balance
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Tissue Prefusion : renal
❖ Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
perfusi jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
❖ Tidak ada gangguan
mental, orientasi kognitif
dan kekuatan otot
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
Creat dan Biknat dalam
batas normal
❖ Tidak ada distensi vena
leher
❖ Tidak ada bunyi paru
tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer
Created By Sam.Ns
Intervensi
NIC :
❖ Observasi status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
❖ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
serum osmolalitas dan urin
❖ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
retensi (CVP menigkat, oedem, distensi
vena leher dan asites)
❖ Pertahankan intake dan output secara
akurat
❖ Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan
aktivitas kejang
❖ Observasi reaksi tranfusi
❖ Monitor TD
❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
❖ Kaji status mental
❖ Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan
BB
❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama
prosedur
❖ Monitor adanya respiratory distress
Page 15

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan
atau kurangnya motivasi,
hambatan lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan
persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
dan asites
❖ Tdak ada rasa haus yang
abnormal
❖ Membran mukosa
lembab
❖ Hematokrit dbn
❖ Warna dan bau urin
dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Defisit
perawatan diri teratas dengan
kriteria hasil:
❖ Klien terbebas dari bau
badan
❖ Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
❖ Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Created By Sam.Ns
❖ Monitor banyaknya dan penampakan cairan
❖ Monitor tanda-tanda infeksi
Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
▪ Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Page 16
 Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
- Psikogenik
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
❖ Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
❖ Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami gangguan
❖ Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
❖ Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
❖ Status nutrisi adekuat
❖ Sensasi dan warna kulit
normal
▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
▪ Monitor status nutrisi pasien
▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
Norton)
▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
posisi pasien.
▪ Jaga kebersihan alat tenun
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin
▪ Monitor serum albumin dan transferin

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
❖ Nutritional Status : food Weight Management
and Fluid Intake
❖ Nutritional Status :
nutrient Intake
❖ Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan penurunan BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi
medis yang dapat mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
yang dapat mempengaruhi BB
Page 17

aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh
ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas
yang lain)
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By Sam.Ns
hasil: ❖ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
❖ Mengerti factor yang yang berhubungan dengan BB berlebih dan
meningkatkan berat penurunan BB
badan ❖ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
❖ Mengidentfifikasi makan
tingkah laku dibawah ❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
kontrol klien
❖ Memodifikasi diet Nutrition Management
dalam waktu yang lama ▪Kaji adanya alergi makanan
untuk mengontrol berat ▪Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
❖ Penurunan berat badan pasien.
1-2 pounds/mgg ▪Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
❖ Menggunakan energy ▪Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
untuk aktivitas sehari vitamin C
hari ▪Berikan substansi gula
▪Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
▪Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
▪Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
▪Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
▪Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
▪Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
BB
❖ Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
❖ Tentukan tujuan penurunan BB
❖ Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
❖ Ajarkan pemilihan makanan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Page 18

Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
NOC :
❖ Pain Level,
❖ pain control,
❖ comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
●Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
●Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
●Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
●Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
●Tanda vital dalam rentang
normal
●Tidak mengalami gangguan
tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Comfort level
❖ Pain control
❖ Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. nyeri
kronis pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
❖ Tidak ada gangguan tidur
❖ Tidak ada gangguan
Created By Sam.Ns
NIC :
▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
▪ Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
▪ Tingkatkan istirahat
▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
masase punggung)
Page 19

- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat
badan)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
konsentrasi
❖ Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
❖ Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
❖ Tidak ada tegangan otot
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
❖ Joint Movement : Active
❖ Mobility Level
❖ Self care : ADLs
❖ Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
❖ Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
❖ Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
❖ Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
Created By Sam.Ns
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
▪ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
Page 20

dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi otot,
tangan-mata, kurangnya edukasi
keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
● Knowledge : Personal
Safety
● Safety Behavior : Fall
Prevention
● Safety Behavior : Fall
occurance
● Safety Behavior : Physical
Injury
● Tissue Integrity: Skin and
Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….klien
tidak mengalami trauma
dengan kriteria hasil:
- pasien terbebas dari
trauma fisik
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Klien
tidak mengalami injury dengan
Created By Sam.Ns
Intervensi
NIC :
Environmental Management safety
▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
▪ Memasang side rail tempat tidur
▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
▪ Membatasi pengunjung
▪ Memberikan penerangan yang cukup
▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
Intervensi
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
Page 21

atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein, nikotin,
bahan pengawet, kosmetik;
nutrien: vitamin, jenis makanan;
racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh
: leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung,
tumor intra abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
kriterian hasil:
❖ Klien terbebas dari cedera
❖ Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah
injury/cedera
❖ Klien mampu menjelaskan
factor risiko dari
lingkungan/perilaku personal
❖ Mampumemodifikasi gaya
hidup untukmencegah injury
❖ Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
❖ Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Comfort level
❖ Hidrasil
❖ Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. mual
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Melaporkan bebas dari
mual
❖ Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
❖ Nutrisi adekuat
❖ Status hidrasi: hidrasi kulit
Created By Sam.Ns
(misalnya memindahkan perabotan)
▪ Memasang side rail tempat tidur
▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
▪ Membatasi pengunjung
▪ Memberikan penerangan yang cukup
▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
Intervensi
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
Page 22

- Menyatakan mual / sakit
perut
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan
laksatif, penyalah
gunaan alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot abdominal,
Aktivitas fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
membran mukosa baik,
tidak ada rasa haus yang
abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Bowl Elimination
❖ Fluid Balance
❖ Hidration
❖ Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Tidak ada diare
❖ Feses tidak ada darah dan
mukus
❖ Nyeri perut tidak ada
❖ Pola BAB normal
❖ Elektrolit normal
❖ Asam basa normal
❖ Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output
dalam batas normaL
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Bowl Elimination
❖ Hidration
Setelah dilakukan tindakan
Created By Sam.Ns
- Kelola pemberian anti emetik........
Intervensi
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume, frekuensi
dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang
tepat
Intervensi
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
Page 23
 Created By Sam.Ns
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi konstipasi pasien teratasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
defekasi, privasi dengan kriteria hasil: tindakan pada pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, ❖ Pola BAB dalam batas - Konsultasikan dengan dokter tentang
gangguan mental normal peningkatan dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, ❖ Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antikolinergis, antikonvulsan, ❖ Cairan dan serat konstipasi yang menetap
antidepresan, kalsium adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
karbonat,diuretik, besi, overdosis ❖ Aktivitas adekuat dan serat) terhadap eliminasi
laksatif, NSAID, opiat, sedatif. ❖ Hidrasi adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: ketidakseimbangan menggunakan laxative dalam waktu yang
elektrolit, hemoroid, gangguan lama
neurologis, obesitas, obstruksi - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
pasca bedah, abses rektum, tumor dan cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
dan jenis makanan, penurunan - Sediakan privacy dan keamanan selama
motilitas gastrointestnal, dehidrasi, BAB
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 24

 Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :

dengan: ❖ Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan, ❖ Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap
agen biokimia, suhu tubuh, pola ❖ Pain Level pola tidur
aktivitas, depresi, kelelahan, takut, ❖ Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
kesendirian. Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
- Lingkungan : kelembaban, ❖ Sleep : Extent ang sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol tidur, Pattern - Ciptakan lingkungan yang nyaman
pencahayaan, medikasi Setelah dilakukan tindakan - Kolaburasi pemberian obat tidur
(depresan, stimulan),kebisingan. keperawatan selama ….
Fisiologis : Demam, mual, posisi, gangguan pola tidur pasien
urgensi urin. teratasi dengan kriteria
DS: hasil:
- Bangun lebih awal/lebih lambat ❖ Jumlah jam tidur dalam
- Secara verbal menyatakan tidak batas normal
fresh sesudah tidur ❖ Pola tidur,kualitas
DO : dalam batas normal
- Penurunan kemempuan fungsi ❖ Perasaan fresh sesudah
- Penurunan proporsi tidur REM tidur/istirahat
- Penurunan proporsi pada tahap ❖ Mampu mengidentifikasi
3 dan 4 tidur. hal-hal yang
- Peningkatan proporsi pada meningkatkan tidur
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada
❖ Urinary elimination
❖ Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Kandung kemih kosong
secarapenuh
❖ Tidak ada residu urine
>100-200 cc
❖ Intake cairan dalam
rentang normal
❖ Bebas dari ISK
❖ Tidak ada spasme bladder
❖ Balance cairan seimbang
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres
dingin pada abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 25


Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit cairan,
kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi,
radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan body image berhubungan
dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian tubuh
- Perasaan negatif tentang tubuh
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Tissue integrity : skin and
mucous membranes
❖ Wound healing : primary
and secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
kerusakan integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Perfusi jaringan normal
❖ Tidak ada tanda-tanda
infeksi
❖ Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
❖ Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
❖ Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
❖ Body image
❖ Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Body image positif
❖ Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
Created By Sam.Ns
Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Intervensi
NIC :
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal respon
klien terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
kemajuan dan prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
Page 26
 Created By Sam.Ns
- Secara verbal menyatakan ❖ Mendiskripsikan secara kelompok kecil
perubahan gaya hidup faktual perubahan
DO : fungsi tubuh
- Perubahan aktual struktur dan ❖ Mempertahankan
fungsi tubuh interaksi sosial
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi,
konflik keluarga, keterbatasan
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap
tujuan pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan pasien
tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan pasien
tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
❖ Complience Behavior
❖ Knowledge : treatment
regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Mengembangkan dan
mengikuti regimen
terapeutik
❖ Mampu mencegah
perilaku yang berisiko
❖ Menyadari dan
mencatat tanda-tanda
perubahan status
kesehatan
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan
- Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang
berhubungan dengan regimen pengobatan
tehadap gaya hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 27
 Created By Sam.Ns
- psikologis: kecemasan, ❖ Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang ❖ Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, ❖ Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
stress Energy diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
- Lingkungan: kelembaban, Setelah dilakukan tindakan jumlah respirasi)
cahaya, kebisingan, suhu keperawatan selama …. - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Situasi: Kejadian hidup yang kelelahan pasien teratasi - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
negatif, dengan kriteria hasil: selama bergerak dan aktivitas
- Psikologis: Anemia, status ❖ Kemampuan aktivitas - Monitor intake nutrisi
penyakit, malnutrisi, kondisi adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat
fisik yang buruk, gangguan ❖ Mempertahankan nutrisi depresi
tidur. adekuat - Instruksikan pada pasien untuk mencatat
DS: ❖ Keseimbangan aktivitas tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Gangguan konsentrasi dan istirahat - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
- Tidak tertarik pada lingkungan ❖ Menggunakan tehnik mencegah kelelahan
- Meningkatnya komplain fisik energi konservasi - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
- Kelelahan ❖ Mempertahankan dengan proses penyakit
- Secara verbal menyatakan interaksi sosial - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
kurang energi ❖ Mengidentifikasi faktor- meningkatkan intake makanan tinggi energi
DO: faktor fisik dan - Dorong pasien dan keluarga
- Penurunan kemampuan psikologis yang mengekspresikan perasaannya
- Ketidakmampuan menyebabkan kelelahan - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
mempertahankan rutinitas ❖ Mempertahankan kelelahan
- Ketidakmampuan mendapatkan kemampuan untuk - Anjurkan pasien melakukan yang
energi sesudah tidur konsentrasi meningkatkan relaksasi (membaca,
- Kurang energi mendengarkan musik)
- Ketidakmampuan untuk - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
mempertahankan aktivitas fisik - Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 28