DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG

PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
BD. Kubu Anyar Desa Kubutambahan,Desa Kubutambahan,Kec.Kubutambahan

SKRINING CEPAT COVID-19

DI POLIKLINIK TTV
Temp
NAMA PASIEN : Pernafasan
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

A. KELUHAN
JAWABAN
NO PARAMETER
YA TIDAK

1 Batuk/pilek/sakit tenggorokan
2 Sesak nafas
3 Demam/riwayat demam

B. RIWAYAT PERJALANAN
Riwayat perjalanan ke luar
4 negeri atau dari negara

Riwayat perjalanan ke wilayah

/daerah transmisi lokal
tanggal dan daerah (kab/kota
5 atau desa) :

c. RIWAYAT KONTAK
Kontak dengan pasien
6 terkomfirmasi Covid-19

Kesimpulan:
J Jika keluhan (-),riwayat perjalanan (-),dan riwayat kontak (-): Pasien melanjutkan pemeriksaan

J Jika Keluhan (+),riwayat perjalanan (-),dan riwayat kontak (-): Pasien melanjutkan pemeriksaan ke poli
tujuan dan dilanjutkandengan skrining EWS Covid-19

J Jika Keluhan (-),riwayat perjalanan (+),dan riwayat kontak (-): Pasien melanjutkan pemeriksaan ke poli
tujuan dan dilanjutkandengan skrining EWS Covid-19
J Jika Keluhan (-),riwayat perjalanan (-),dan riwayat kontak (+): Pasien wajib menjalani rapid test
J
Jika Keluhan (+),riwayat perjalanan (+),dan riwayat kontak (+): Pasien pasien wajib menjalani rapid test

Riwayat Rapid Test

Hasil
Tanggal NR (-) R (+)
n