STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl :16 Desember 2020 Jam :07:00

Tanggal MRS :16 Desember 2020 NO. RM :278905
Ruang/Kamar :ICU Dx. Masuk :ARDS

Nama :Tn.M Jenis Kelamin : L / P

Umur :60 Tahun Status Perkawinan : menikah
Agama :Islam Penanggung biaya : anak
Pendidikan :SMA Penanggung jawab : anak
Identitas

Pekerjaan :Wiraswasta
Suku/Bangsa :jawa/indonsia
Alamat :tinalan gang 3

Keluhan utama :
Pasien dirawat diruang ICU dengan ARDS hari ke5 .saat ini pasien mengalami penuurnan
kesadaran .

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga mengatakan pasien mengeluh sesak nafas, batuk tidak berdahak dan tidak enak badan
sejak 5 hari SMRS. Keluarga dan pasien tidak membeli obat ke apotik karena mengira hanya
batuk biasa. Siang hari pasien dibawa ke IGD oleh keluarga karena kondisi pasien tidak kunjung
Riwayat Sakit dan Kesehatan

membaik ditambah demam, Setelah pemantauan terapi selama beberapa jam kondisi pasien
semakin menurun, frekuensi pernafasan semakin meningkat serta tampak jelas penggunaan otot
aksesoris sehingga memerlukan segera bantuan ventilasi mekanik. Pasien kemudian dikirim ke
Ruang ICU untuk mendapat perawatan lebih intensif.

Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga mengatakan pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya, tidak memiliki
riwayat hipertensi, penyakit paru dan asma. Pasien bekerja sebagai buruh di sebuah pabrik dan
mulai menggunakan rokok elektrik / vaping sejak ±3 tahun yang lalu. Kebiasaan minum alkohol
disangkal oleh keluarga. Keluarga mengira pasien sakit dikarenakan kelelahan bekerja.
Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

PEMERIKSAAN FISIK

1
 Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD:60/40mmHg Nadi:68x/menit Suhu Badan:36.7C
RR:18x.menit

Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk:  Ya  Tidak
Pernafasan

Alat bantu nafas :Endotrakial tube

Lain – lain :

Masalah:

Gangguan ventilasi spontan

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal:  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain, ……………….
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Kardiovasker

JVP :  Normal  Meningkat

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
CVP :9cmH20
Lain – lain :

Masalah:

GCS 5 Eye: 1 Verbal: 2 Motorik:2 Total:5

Refleks fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps lain-lain: ………………..

Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig lain-lain: ………………..

Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah

Persyaratan

Lain-lain:

Istirahat / tidur: 5-6 jam/hari

Gangguan tidur: tidak ada gangguan pola tidur

Masalah:

2
 Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor  Anisokor  Lain-lain: tidak ada reflek pupil
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain:

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak
Lain-lain:tampak kotor da nada serumen
Penginderaan

Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain:terpasang NGT dan adanya pernapasan cuping hidung.

Masalah:

Kebersihan: Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: ±800 cc/hr: Warna:kuning Bau:
Alat bantu (kateter, )

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Perkemihan

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Lain – lain :tidak ada gangguan

Masalah:

3
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Jelaskan: pasien minum air hangat 100 cc
Minum : :± 100 cc/hari Jenis:air hangat

Mulut dan Tenggorokan

Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:tidsk terkaji
Pencernaan

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Jelaskan:perut tampak datar ,myeri tekan tidak terkaji

Peristaltik:12 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar: tidak terkaji Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi: Bau: khas seperti bau obat. Warna: coklat
Lain-lain:tidak terkaji karen menggunkan pempers

Masalah:

Defisit nutrsi
Defisit perawatan diri

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Endokrin

Jelaskan:

Masalah:

4
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot
1 1
1 1
Ekstrimitas atas : tampak terpasang cuff bedside monitor ditangan kiri dan kanan tidak tampak
edema  Patah tulang  Peradangan  Tidak ada kelainan

Ekstrimitas bawah : tidak tampak adanya jejas dan lesi,tidak tampak edema  Patah tulang 
Mulkuloskeletal/Integumen

Peradangan  Tidak ada kelainan

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Cukup  Jelek, Jelaskan:

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi:

Lain-lain :tidak ada masalah

Masalah:

Gangguan mobilitas fisik

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Darah Rutin hasil

Hemoglobin :12,7 :Normal
Hematokrit :36,2 :Normal
Eritrosit :4,2 :Normal
MCV :88,7 :Normal
MCH :31,1 :Normal
MCHC :35,1 :Normal
Lekosit :91 :Tinggi
Trombosit :272 :Normal
Analisa GAS DARAH
Ph :7.1: Rendah
pCo2 :45:Tinggi
PO2 :60:Rendah
HCO3 :26:Tinggi
Terapi:
Ringert laktat tmp/menit IV pengganti cairan elektrolit
Morphine 1mg/jam IV sedative,mengurangi sesak napas
Dobutamine 5mg/kg BB/menit Penangan hipotensi tanpa syok
Piperacillin 200mg/250mg/6jam

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

5
2. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan

Kediri,16 Desember 2020

Mahasiswa,

Devi Sintia Dewi Br S

6
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :Tn.M
UMUR :60Tahun
NO.REGISTRASI :278905
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH KEPERAWATAN
BERHUBUNGAN/RISIKO (E)
DATA SUBYEKTIF (DS) (P)

DS: Kelelahan otot pernapasan Gangguan ventilasi spontan

pasien dirawat dirungan icu berhubungan
dengan ARDS hari ke5 .saat ini
pasien mengalami penuurnan
kesadaran.

DO:
1. Penurunan tingkat
kesadaran, GCS 5
E1V2M2,
2. Tampak jelas
penggunaan otot
aksesoris, terlihat adanya
penggunaan otot bantu
pernafasan,
3. Jalan nafas terpasang
ETT dan menggunakan
bantuan ventilasi
mekanik dengan Mode
Pressure Control,
4. Tampak adanya cuping
hidungRR : 18 x/menit
Defisit Perawatan Diri
DS: Kelemahan
Kelemahan ditandai dengan
dengan Keluarga mengatakan
Pasien mengalami penurunan
kesadaran.
DO:
1. Penurunan tingkat
kesadaran; GCS 5
E1V2M2,
2. Ketergantungan total
untuk perawatan diri;

7
 nilai 4,
3. Mulut tamapak
kering,bau,dan kotor

8
 DAFTAR DIAGNOSA
NAMA PASIEN :Tn.M
UMUR :60 Tahun
NO REGISTRAS :278905

NO Tanggal DIAGNOSA TANGGAL TANDA

Muncul TANGAN
KEPERAWATAN TERATASI
(SDKI)
1 16 Desember Gangguan ventilasi spontan 17 Desember 2020 Devi Sintia
2020
berhubungan dengan kelalahan
otot pernafasan ditandai dengan
pasien dirawat dirungan icu
dengan ARDS hari ke5 .saat ini
pasien mengalami penuurnan
kesadaran.ditandai dengan
dengan Penurunan tingkat
kesadaran, GCS 5 E1V2M2,
tampak jelas penggunaan otot
aksesoris, terlihat adanya
penggunaan otot bantu
pernafasan, Jalan nafas terpasang
ETT dan menggunakan bantuan
ventilasi mekanik dengan Mode
Pressure Control, ampak adanya
cuping hidungRR : 18 x/menit
Devi Sintia
17 Desember 2020
Defisit Perawatan Diri
2 16 Desember
2020 berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan dengan Keluarga
mengatakan Pasien mengalami
penurunan kesadaran, Penurunan
tingkat kesadaran; GCS 5
E1V2M2, Ketergantungan total
untuk perawatan diri; nilai 4, ,
Mulut tampak kering,mulut
bau,mulut tampak kotor

9
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :Tn.M
UMUR :60 Tahun
NO.REGISTRASI :278905

DIAGNOSIS KEPERAWATAN:Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot

pernapasan
1.SIKI:Ventilasi spontan
a.Penggunaan otot napas 2 Dipertahankan /ditingakat pada 5
b. Kelembapan membran mukosa 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. PCO 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d.Po2 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e.Taki kardi 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :Tn.M
UMUR :60 Tahun
NO.REGISTRASI :278905
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

1. SLKI : Perawatan diri

a. Kamar mandi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Kemampuan mengenakan pakain 2Dipertahankan/ditingkatkanpad 5
c. Kemampuan makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Kemampuan ketoilet2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Keinginan perawatan diri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

11
12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER :278905
N0 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan
kelalahan otot pernafasan ditandai dengan pasien
dirawat dirungan icu dengan ARDS hari ke5 .saat
ini pasien mengalami penuurnan
kesadaran.ditandai dengan dengan Penurunan
tingkat kesadaran, GCS 5 E1V2M2, tampak jelas
penggunaan otot aksesoris, terlihat adanya
penggunaan otot bantu pernafasan, Jalan nafas
terpasang ETT dan menggunakan bantuan
ventilasi mekanik dengan Mode Pressure Control,
ampak adanya cuping hidungRR : 18 x/menit
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Dukungan Ventilasi (1.01002)
Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas 1.Untuk mengetahui apakah pasien
menggunakan otot bantu napas.
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
2. Agar mengetahui apakah pasien
pernapasan
mengalami gannguan pernapasan saat
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis.
pasien berpindah posisi.
Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
3. Untuk mengetahui frekuensi dan
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi
kedalaman napas, penggunaan otot
oksigen)
bantu napas, bunyi napas tambahan,
Terapeutik
saturasi oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
1.Untuk mengtahui kepatenan jalan
2. Berikan posisi semi fowler atau fawler
napas pasein.
2.Untuk membuat pasien nyaman saat
bernapas.
1
 Edukasi 1.Agar pasien mampu melakukan
dengan mandiri.
1. Ajarkan merubah posisi secara mandiri
Kolaborasi
1.Untuk membantu oksigen pasien agar
1. Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
terpenuhi.

Perawatan Diri (I.111348)

1.Agar pasien dapat memperhatikan
Obsevasi
perawatan diri sendiri
1. Identifikasi kebiasaan perawatan diri sesuai usia
Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan 2.Untuk memantau bagaimana
2. Monitor tingkat kemandirian
kelemahan ditandai dengan dengan Keluarga perawatan sendiri.
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
mengatakan Pasien mengalami penurunan 3.Untuk mengetahui kebutuhan alat
berpakaian, berhias, dan makan
kesadaran, Penurunan tingkat kesadaran; GCS 5 bantu pasien .
Nursing
E1V2M2, Ketergantungan total untuk perawatan 1.Untuk membuat pasien lebih
1. Sediakan lingkungan yang nyaman
diri; nilai 4, , Mulut tampak kering,mulut nayaman dan tenang
2. Siapkan keperluan pribadi
bau,mulut tampak kotor 2.Mempermudah pasien untuk
Edukasi
melakukan apa pun.

1. Mengeksplorasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
kemampuan klien dalam perawatan diri
sesuai kemampuan

2
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 60Tahun
NO. REGISTER : 278905
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
I 16 Desember 2020 1. Mengukur Tanda-tanda vital pasien
08.00 2. Mengidentifikasi adanya kelelahan Devi
otot bantu napas
08.30 3. Memonitor status respirasi dan
oksigenasi ( rekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot bantu napas,
bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen)
09.00 4. Mengajarkan merubah posisi pasien
kepada keluarga

16 Desember 2020 1. Identifikasi kebiasaan perawatan diri Devi

II 08.00 sesuai usia
08.15 2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
08.30 dan makan
4. Sediakan lingkungan yang nyaman
5. Siapkan keperluan pribadi
09.00 6. Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan

TINDAKAN KEPERAWATAN

3
NAMA PASIEN : Tn. M
UMUR : 60Tahun
NO. REGISTER : 278905

NO NO.DX TGL/J TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

AM TANGAN
I 17 Desember 1. Mengukur Tanda-tanda vital pasien Devi
2020 2. Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
08.00 napas
3. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
08.30 ( rekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
saturasi oksigen
4. Mengajarkan merubah posisi pasien kepada
keluarga
09.00

1. Identifikasi kebiasaan perawatan diri Devi

sesuai usia
II 17 Desember 2. Monitor tingkat kemandirian
2020 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
08.00 kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
08.15 makan
4. Sediakan lingkungan yang nyaman
5. Siapkan keperluan pribadi
08.30 6. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 60 Tahun
4
NO. REGISTER : 278905

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 I 16 S: Keluarga mengatakan Pasien masih mengalami Devi
Desember penurunan kesadaran
2020 Do:
13.00 - Penurunan tingkat kesadaran, GCS 5
E1V2M2
- Terlihat adanya penggunaan otot bantu
pernafasan
- Jalan nafas terpasang ETT dan
menggunakan bantuan ventilasi mekanik
dengan Mode Pressure Control
- Tampak adanya cuping hidung
A: Masalah Gangguan Ventilasi spontan Belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
(Frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
3. Mempertahankan kepatenan jalan napas
4. memerikan posisi semi fowler atau fawler
5. Memfasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin

Devi
2 II 16 S: Keluarga mengatakan masih mengalami
Desember penurunan kesadaran
2020 O:
13.00 - Penurunan tingkat kesadaran; GCS 5
E1V2M2
- Ketergantungan total untuk perawatan diri;
nilai 5
A: Masalah keperawatan Deficit perawatan diri
belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan:
5
1. Identifikasi kebiasaan perawatan diri sesuai
usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
4. Sediakan lingkungan yang nyaman
5. Siapkan keperluan pribad
6. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

6
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 60 Tahun
NO. REGISTER : 278905

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 I 16 S: Keluarga mengatakan Pasien masih mengalami Devi
Desemb penurunan kesadaran
er 2020 Do:
13.00 - Penurunan tingkat kesadaran, GCS 7
E2V2M3
- Jalan nafas terpasang ETT dan menggunakan
bantuan ventilasi mekanik dengan Mode
Pressure Control
A: Masalah Gangguan Ventilasi spontan teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengukur tanda-tanda vital pasien
2. Memonitor status respirasi dan oksigenasi
(Frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
3. Mempertahankan kepatenan jalan napas
4. memerikan posisi semi fowler atau fawler
5. Memfasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
17
2 II Desember S: Keluarga mengatakan masih mengalami Devi
2020 penurunan kesadaran
O:
17 - Penurunan tingkat kesadaran; GCS 5
13.00 E1V2M2
- Ketergantungan total untuk perawatan diri;
nilai 4
- Rambut tampak sedikit lepek, tampak plak
pada gigi, terdapat sedikit kotoran

1
 telinga,serumen
- Pangkal genitalia tampak kotor
A: Masalah keperawatan Deficit perawatan diri
belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan:
1. Identifikasi kebiasaan perawatan diri sesuai
usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
4. Sediakan lingkungan yang nyaman
5. Siapkan keperluan pribadi
6. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan