Informed Consent
Informed Consent
Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di rumah, yang memuat tentang
HAK dan KEWAJIBAN KLIEN, menyatakan setuju/ tidak setuju * menerima pelayanan perawatan diri
oleh tim pelayanan keperawatan keluarga di rumah (*coret salah satu).
HAK KLIEN
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan keluarga di rumah.
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma agama dan
sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia atau asal usul
kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap, kecuali
tindakan kegawatan-daruratan.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan petugas
pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan, termasuk perubahan tarif
pelayanan.
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur.
Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam menerima
pelayanan sesuai standard dan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan keperawatan keluarga di rumah akan menjaga hak-hak
saya dan kerahasian pribadi saya sebagai klien, sesuai dengan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak yang
berkenaan dengan kepribadian saya.
Padang,……………..
………………………… ……………………………
Nama & tanda tangan PJ Nama & tanda tangan klien
………………………………… ……………………………
Nama & tanda tangan perawat Jabatan
47