ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan
menjalar sampai ke perut sebelah kiri atas. Pasien juga merasa
nyeri setiap kali pasien menarik napas. Napas dirasakan agak
sesak. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu
dan mulai memberat dalam beberapa minggu ini. Pasien sudah
berobat namun, belum ada perbaikan. Pasien juga mengeluh mual
dan muntah, susah makan, BAB dan BAK masih lancar.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan
menjalar sampai ke perut sebelah kiri atas. Pasien juga merasa
nyeri setiap kali pasien menarik napas. Napas dirasakan agak
sesak.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu:
Pasien mengatakan belum pernah menderita gejala serupa, seperti
ini sebelumnya.. 
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
gejala serupa dengan pasien.
6. Data Fokus
DS DO
a. Pasien mengatakan nyeri pada dada
a. Keadaan umum: sedang, tampak sesak
sebelah kanan. Nyeri dirasakan napas. Kesadaran: compos mentis, Vital
menjalar sampai ke perut sebelah kiri Sign: Tekanan darah: 100/70 mmHg, Nadi:
atas, nyeri dirasakan setiap kali 88x/menit, suhu: 36,8 C, respirasi:
menarik napas. 28x/menit.
b. Pasien mengatakan agak sesak saat
b. Pemeriksaan dada/Paru – paru:
bernafas. Inspeksi: simetris, tidak tampak deformitas,
c. Pasien mengatakan keluhan ini dirasakan tidak terdapat retraksi, tidak tampak jejas
sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu Palpasi: terdapat ketinggalan gerak, vocal
dan mulai memberat dalam beberapa freitus kiri lebih teraba daripada yang
minggu ini. kanan
d. Pasien mengatakan sudah berobat Perkusi: sonor pada region pulmo sinistra
namun, belum ada perbaikan. dan redup pada region pulmo dextra
e. Pasien mengatakan mual dan muntah, Auskultasi: SD Vesikuler menurun pada
susah makan, BAB dan BAK masih pulmo dextra, ronkhi kasar (+/+).
lancar. c. CT Scan paru Kesan:
1) Massa tumor pada mediastrinum inferior
posterior dextra (cenderung malignancy)
2) Pendesakan paru dextra oleh massa tumor
3) Bronchiectasis pada lap bawah paru dextra
4) Pembesaran Lyphonodi parahiler dextra
5) Destruksi costa IX posterior dan corpus Vth
IX
6. Pasien diberikan terapi oksigen 2 liter/menit,
Infus D 5% + Tramadol, Injeksi Ranitidin
2x1 gr, Renadinac 3x250 mg, Pamol 3x500
mg.
7. Analisa Data
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
DS: ketidakefektifan pola nafas Penurunan ekspansi paru.
a. Pasien mengatakan agak
sesak saat bernafas.
b. Pasien mengatakan
keluhan ini dirasakan
sejak kurang lebih 3
bulan yang lalu dan
mulai memberat dalam
beberapa minggu ini.
c. Pasien mengatakan sudah
berobat namun, belum
ada perbaikan.
DO:
a. Keadaan umum: sedang,
tampak sesak napas.
Kesadaran: compos
mentis, Vital Sign:
Tekanan darah: 100/70
mmHg, Nadi: 88x/menit,
suhu: 36,8 C, respirasi:
28x/menit. Terpasang
oksigen 2 liter/menit.
b. Pemeriksaan dada/Paru –
paru:
Inspeksi: simetris, tidak
tampak deformitas, tidak
terdapat retraksi, tidak
tampak jejas
Palpasi: terdapat
ketinggalan gerak, vocal
freitus kiri lebih teraba
daripada yang kanan
d. CT Scan paru Kesan:
1) Massa tumor pada
mediastrinum inferior
posterior dextra
(cenderung malignancy)
2) Pendesakan paru dextra
oleh massa tumor
3) Bronchiectasis pada lap
bawah paru dextra
4) Pembesaran Lyphonodi
parahiler dextra
5) Destruksi costa IX
posterior dan corpus Vth
IX
DS: Berisihan jalan nafas tidak kehilangan fungsi silia
- efektif jalan nafas, Peningkatan
jumlah/ viskositas sekret
DO: paru, meningkatnya
Perkusi: sonor pada tahanan jalan nafas
region pulmo sinistra dan
redup pada region pulmo
dextra
Auskultasi: SD Vesikuler
menurun pada pulmo
dextra, ronkhi kasar
(+/+).

DS: Nyeri kronis Lesi dan infasi kanker

a. Pasien mengatakan nyeri pleura
pada dada sebelah kanan.
b. Pasien mengatakan yeri
dirasakan menjalar
sampai ke perut sebelah
kiri atas, nyeri dirasakan
setiap kali menarik
napas.

DO:
a. Pasien terpasang Infus D
5% + Tramadol
Pasien di berikan terapi
Renadinac 3x250 mg.
e. CT Scan paru Kesan:
1) Massa tumor pada
mediastrinum inferior
posterior dextra
(cenderung malignancy)
2) Pendesakan paru dextra
oleh massa tumor
3) Bronchiectasis pada lap
bawah paru dextra
4) Pembesaran Lyphonodi
parahiler dextra
5) Destruksi costa IX
posterior dan corpus Vth
IX
DS: Gangguan Nutrisi intake tidak adekuat
a. Pasien mengatakan mual
dan muntah
b. Pasien mengatakan susah
makan, BAB dan BAK
masih lancar.
DO:
Pasien diberikan terapi
Ranitidin 2x1 gr

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungn dengan
kehilangan fungsi silia jalan nafas, peningkatan jumlah/
viskositas sekret paru, meningkatnya tahanan jalan nafas.
3. Nyeri kronis berhubungan dengan lesi dan infasi kanker
pleura.
 4. Gangguan nutrisi berhubungan dengan intake tidak
adekuat.
C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru.
Tujuan: pola nafas pasien efektif
Kriteria Hasil:
a. Sesak berkurang/ tidak sesak.
b. Respirasi dalam batas normal.
c. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi, kedalaman
1. Untuk mengetahui frekuensi & kedalan
pernafasan dan ekspansi dada. pernafasan karena kedalamam pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas, dan catat bervariasi tergantung derajat gagal nafas.
adanya bunyi nafas tambahan. 2. Perubahan bunyi nafas menunjukan
3. Observasi pola batuk dan karakter obstruksi sekunder
secret 3. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk
4. Berikan pada klien posisi semi kering/iritatif
fowler 4. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi
5. Kolaborasi dalam pemberian paru dan menurunkan upaya pernafasan
oksigen tambahan. 5. Memaksimalkan pernafasan dan
6. Berikan humidifikasi tambahan menurunkan kerja nafas.
6. Memberikan kelembaban pada membran
mukosa dan membantu pengenceran
secret
1. 

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungn dengan

kehilangan fungsi silia jalan nafas, Peningkatan jumlah/
viskositas sekret paru, meningkatnya tahanan jalan nafas
Tujuan: tidak ada penumpuka secret dan ronkhi -/-
Kriteria Hasil:
 a. Menyatakan/ menunjukkan hilangnya dispnea.
b. Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas
bersih
c. Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan.
d. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/
mempertahankan bersiahn jalan nafas.
Intervensi Rasional
1. Catat perubahan upaya dan pola
1. Penggunaan otot interkostal/ abdominal
bernafas. dan pelebaran nasal  menunjukkan
2. Observasi penurunan ekspensi dinding peningkatan upaya bernafas.
dada dan adanya. 2. Ekspansi dada terbatas atau tidak sama
3. Catat karakteristik batuk (misalnya, sehubungan dengan akumulasi cairan,
menetap, efektif, tak efektif), juga edema, dan sekret dalam seksi lobus.
produksi dan karakteristik sputum. 3. Karakteristik batuk dapat berubah
4. Pertahankan posisi tubuh/ kepala tepat tergantung pada penyebab/ etiologi
dan gunakan alat jalan nafas sesuai gagal perbatasan. Sputum bila ada
kebutuhan. mungkin banyak, kental, berdarah, adan/
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, atau purulen.
contoh aminofilin, albuterol dll. Awasi
4. Memudahkan memelihara jalan nafas atas
untuk efek samping merugikan dari paten bila jalan nafas pasein
obat, contoh takikardi, hipertensi, dipengaruhi.
tremor, insomnia. 5. Obat diberikan untuk menghilangkan
spasme bronkus, menurunkan viskositas
sekret, memperbaiki ventilasi, dan
memudahkan pembuangan sekret.
Memerlukan perubahan dosis/ pilihan
obat.

3. Nyeri kronis berhubungan dengan  lesi dan invasi kanker

pleura
Tujuan: nyeri hilang
Kriteria Hasil: Nyeri berkurang/hilang
Intervensi Rasional
1. Tanyakan pasien tentang nyeri.
1. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri
Tentukan karakteristik nyeri. Buat karena kanker. Penggunaan skala
rentang intensitas pada skala 0 – 10. rentang membantu pasien dalam
2. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal mengkaji tingkat nyeri dan memberikan
nyeri pasien. alat untuk evaluasi keefektifan
3. Catat kemungkinan penyebab nyeri analgesik, meningkatkan kontrol nyeri.
patofisologi dan psikologi. 2. Ketidaksesuaian antar petunjuk verbal/
4. Dorong menyatakan perasaan tentang non verbal dapat memberikan petunjuk
nyeri. derajat nyeri, kebutuhan/ keefektifan
5. Berikan tindakan kenyamanan. Dorong intervensi.
dan ajarkan penggunaan teknik
3. nsisi posterolateral lebih tidak nyaman
relaksasi untuk pasien dari pada insisi
6. Kolaborasi pemberian obat analgesic anterolateral. Selain itu takut, distress,
ansietas dan kehilangan sesuai diagnosa
kanker dapat mengganggu kemampuan
mengatasinya.
4. Takut/ masalah dapat meningkatkan
tegangan otot dan menurunkan ambang
persepsi nyeri.
5. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
6. Obat diberikan untuk
menghilangkan/menurunkan nyeri.
Memerlukan perubahan dosis/ pilihan
obat.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan

dengan Anoreksia
Tujuan: nafsu makan pasien meningkat
Keriteria Hasil:
1. Berat badan bertambah
2. Menunjukan perubahan pola makan.
 Intervensi Rasional
1. Catat ststus nutrisi pasien pada
1. Berguna dalam mengidentifikasi derajat
penerimaan, catat turgor kulit, berat kurang nutrisi dan menentukan pilihan
badan dan derajat kekurangan berat intervensi
badan 2. Meningkatkan pengetahuan dan
2. Berikan penjelasan tentang pentingnya kepatuhan untuk menjalankan program
makanan yang adekuat dan bergizi diet sesuai aturan
3. Pastikan pola diet pasien yang
3. Pertimbangan keinginan individu dapat
disukai/tidak disukai memperbaiki masukan diet.
4. Awasi pemasukan/pengeluaran dan berat
4. Mengukur kefektifan nutrisi dan
badan secara periodic dukungan cairan.
5. Dorong klien untuk makan diet TKTP 5. Peningkatan pemenuhan kebutuhan dan
6. Pertahankan higiene mulut kebutuhan pertahanan tubuh
7. Kolaborasi dengan Ahli gizi dalam
6. Akumulasi partikel makanan di mulut
pemberian makanan menambah rasa ketidaknyamanan pada
mulut dan menurunkan nafsu makan
7. Meninkatkan kemampuan asupan sesuai
dengan kemampuan klien

Pembahasan
Dalam point ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada pasien
dengan Ca. Paru dimulai dari pengkaian sampai dengan intervensi.
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan. Langkah ini
berisi tentang penerapan pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data
tentang pasien, sehingga diperoleh gambaran kebutuhan pasien yang nantinya
digunakan untuk membuat diagnosis keperawatan dan menetapkan prioritas yang
akurat (Hidayat, 2006). Pada tahap pengkajian ini penulis menemukan data klien
mengeluh nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke
perut sebelah kiri atas. Pasien juga merasa nyeri setiap kali pasien menarik napas.
Napas dirasakan agak sesak. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan
yang lalu dan mulai memberat dalam beberapa minggu ini. Pasien sudah berobat
namun, belum ada perbaikan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah, susah
makan, BAB dan BAK masih lancar. Riwayat penyakit dahulu: pasien belum
pernah menderita gejala serupa, seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit jantung
dan paru – paru disangkal. Riwayat darah tinggi dan penyakit gula juga disangkal.
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala
serupa dengan pasien Pemeriksaan fisik: keadaan umum: sedang, tampak sesak
napas. Kesadaran: compos mentis, vital sign: Tekanan darah: 100/70 mmHg,
Nadi: 88x/menit, suhu: 36,8 C, respirasi: 28x/menit. Pemeriksaan dada/paru –
paru didapatkan data: Inspeksi: simetris, tidak tampak deformitas, tidak terdapat
retraksi, tidak tampak jejas, Palpasi: terdapat ketinggalan gerak, vocal freitus kiri
lebih teraba daripada yang kanan, Perkusi: sonor pada region pulmo sinistra dan
redup pada region pulmo dextra, dan saat di Auskultasi: SD Vesikuler menurun
pada pulmo dextra, ronkhi kasar (+/+). Hasil CT Scan paru didapatkan data:
Massa tumor pada mediastrinum inferior posterior dextra (cenderung malignancy)
, pendesakan paru dextra oleh massa tumor, bronchiectasis ( suatu pelebaran
abnormal yang menetap dari saluran nafas besar (bronkus) akibat adanya
kerusakan pada dinding saluran nafas) pada lap bawah paru dextra, pembesaran
Lyphonodi parahiler dextra, restruksi costa IX posterior dan corpus Vth IX.
Sedangkan pada kasus diklasifikasikan kejala awal dan umum, untuk gejala awal
didapatkan stridor lokal dan dispnea yang mungkin disebabkan oleh obstruksi
bronkus, sedangkan untuk gejala umum batuk, hemoptysis, batuk sembura darah
anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan. Terdapat perbedaan antara kasus dan
teori, pada kasus tidak terdapat hemoptisis, batuk dan semburan darah saat batuk
karna menurut hasil diskusi kelompok kami pada kasus merupakan tanda dan
gejala awal dari ca paru dan belum sampai  pada stadium lebih lanjut.

Diagnosa adalah proses menganalisa data subjektif dan objektif yang telah
diperoleh pada tahap pengkajian untuk meneggakan diagnosis keperawatan.
Diagnosa pada teori berjumlah 10 diagnosa sedangkan diagnose pada kasus
berjumlah 4 diagnosa yaitu ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru, bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungn dengan
kehilangan fungsi silia jalan nafas, peningkatan jumlah/ viskositas sekret paru,
meningkatnya tahanan jalan nafas, nyeri kronis berhubungan dengan lesi dan
infasi kanker pleura, gangguan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.
Diagnosa utama pada teori yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan ekspansi paru. Hal ini dikarenakan pasien mengeluh sesak saat
bernafas, karena pada pemeriksaan fisik dada khususnya di palpasi terdapat
ketinggalan gerak, vocal fremitus kiri lebih teraba daripada kanan. Saaat diperkusi
sonor pada region pulmo sinistra dan redup pada region pulmo dextra dan saat
diauskultasi SD vesikuler menurun pada pulmo dextra, ronkhi kasar (+/+). Pada
hasil CT-Scan paru kesan terdapat massa tumor pada media stinum inferior
posterior dextra (cenderung malignancy, karna pasien merasa sesak dan terjadi
gangguan pada pola nafas sehingga perlu diberikan terapi O2. Dignosa utama
pada teori adalah bersihan jalan nafas tidak efektif. Terdapat perbedaan antara
kasus dan teori. Menurut hasil pembahasan kelompok, data yang didapat pada
kasus tidak terdapat batuk, hemoptisis, hemamtoe dan data – data yang menunjang
kearah bersihan jalan nafas, karna pasien sesak, terdapat ronkhi dan terjadi
gangguan pada pola nafas jadi kelompok mengamil diagnose ketidakefektifan
pola nafas, lalu bersihan jalan nafas.

Rencana keperawatan merupakan preskripsi untuk perilaku spesifik yang

diharapkan dari pasien atau tindakan keperawatan dipilih untuk membantu pasien
dalam mencapai hasil yang diharapkan. Harapannya adalah perilaku akan
dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam cara yang dapat
diprediksi yang berhubungan dengan masalah diidentifikasikan dan tujuan yan
telah dipilih (Hidayat, 2006). Pada kasus ini diagnosa keperawatan utama yang
muncul adalah pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekpansi
paru dengan sehingga rencana tindakan ditujukkan pola nafas tidak efektif dengan
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada ,auskultasi bunyi nafas,
dan catat adanya bunyi nafas tambahan, observasi pola batuk dan karakter secret,
berikan pada klien posisi semi fowler, kolaborasi dalam pemberian oksigen
tambahan. Berikan humidifikasi tambahan. Rencana tindakan pada kasus dan teori
tidak ada perbedaan.

Implementasi adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang

diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan (Hidayat, 2006).

Evaluasi keperawatan memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan

tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan
membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut.
Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara
tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya (Hidayat,
2006).