ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN KASUS TENTANG

POSTPARTUM RUANG HESTI
DI RS.DR. SOEHARSONO BANJARMASIN

NAMA : RONI IRAWAN

NIM : 11409718031

TINGKAT : IIIA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

TAHUN AKADEMI 2020/2021

 BANJARMASIN

LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA :RONI IRAWAN

NIM : 11409718031

TINGKAT : IIIA

Saya yang telah bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan ASUHAN
KEPERAWATAN pada Ny.R TENTANG POSTPARTUM
.

Banjarmasin, januari 2021

MENGETAHUI

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

(Baidah, S. Kep., Ns. M. Kep) (Diliyanti karambe Amd.kep)

MAHASISWA

(Roni irawan)
 KEPERAWATAN MATERNITAS

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 25Tahun

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : jln tran kalimantan komp griya permata perumahan

Tanggal masuk :14 januari 2021

Tanggal pengkajian:15 januari 2021

Diagnosa :P1 A0 postpartum dengan nyeri luka perineum

No RM :025118

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama Suami : Tn.M

Umur : 28tahun

Suku/Bangsa : Banjar/
 Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : jln tran kalimantan komp griya permata perumahan

Hubungan dengan : suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri di perenium

2. Riwayar kehamilan sekarang

Pasien mengatakan pada saat hamil anak pertamanya mengalami mual muntah
dan sakit kepala

3. Riwayar mentruasi

Pasien mengatakan siklus menstruasinya normal lamanya 6 sampai 7 hari dan

tidak ada keluhan selama menstruasi

Anak ke Kehamilan Persalinan

No thn Umur kehamilan Penyakit Jenis Penolong Penyulut BB PB Jk

1 14.1.21 37 minggu Tidak ada Normal Bidan Tidak ada 2800gram 45cm Laki-laki
 D. GENOGRAM

( anak )

KETERANGAN:

LAKI-LAKI =

PEREMPUAN =

GARIS PERKAWINAN =

TINGGAL SERUMAH =

MENINGGAL =

= Status Kesehatan Sehat

= Status Kesehatan Sakit

5. Riwayat keluarga berencana

Melaksanakan KB : ( ) Ya ( + ) Tidak

Bila jenis kontrasepsi apa yang digunakan kontrasepsi: tidak terkaji

Masalah yang terjadi: tidak terkaji

6. Riwayat kesehatan :
Pasien mengatakan tidak ada maslah kesehatan
7. Riwayat penyakit kelurga
Penyakit lainnya, sebutkan : pasien mengatakan tidak ada penyakit turunan dari
keluarganya.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :Kebersihan keluarga klien terjaga.

Kesadaran : C0mposmentis

Penampilan : Penampilan klien cukup rapi

TTV : -TD: 110/70 mmHg

-N: 78X/m

-S:36,6

-R:18X/M

-SPO2:93

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, tidak mengalami masalah pada kulit, kulit
berwarna kuning langsat tidak terdapat lesi pada kulit dan tidak memiliki kelaian
apapun.
3. Kepala dan Leher
Bentuk kepala klien bulat, keadaan ramput klien bersih dan rapi, di bagian kulit
klien tidak terdapat luka pergerakan kepala baik dapat menoleh
kekiri,kana,atas,bawah klien tidak memiliki kelainan papun. Sedangkan Leher
klien tampak bersih tidak terdapat lesi/luka dan tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid atau gondok

4. Mata
Kebersihan mata cukup bersih, tidak terdapat stabismus, serta konjungtiva tidak
anemis, klien dapat melihat dengan jelas, tanpa menggunakan alat bantu atau
penglihatan.

5. Hidung
Kebersihan hidung klien cukup bersih, tidak terdapat sekret yang keluar dari
hidung, bentuk hidung simetris, tidak terdapat peradangan / perdarahan,fungsi
penciuman baik.

6. Telinga
Telinga cukup bersih, tidak terdapat kotoran yang keluar dari telinga, struktur
telinga semitris, tidak ada peradangan atau pendarahan fungsi pendengaran
baik,klien dapat mendengar dengan jelas dan klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

7. Mulut
Mulut klien simetris mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah cukup bersih, tidak
ada stomatitis, fungsi pengecapan masih berfungsi dengan baik tidak terjadi
masalah pada mulut dan klien dapat berbicara dengan baik.

8. Dada
I : Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, pernafasan
normal, tidak menggunakan otot pernafasan tambahan.

P : Tidak terkaji

P : Tidak terkaji

A : Tidak terkaji

9. Abdomen
I : Perut klien buncit, tidak terdapat permasalahan pada abdomen TFU:2 jari
bawah puasat
 A : Tidak terkaji

P : Tidak terkaji

P: Tidak terkaji

10. Ekstermitas atas dan bawah

Ekstermitas atas dan bawah tidak terdapat fraktur dan luka, tidak edem, jari
lengkap dan klien dapat bergerak dengan bebas.

11. Genetelia
Terdapat luka bekas jahitan reptur perineum

A. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan pada saat terasa mau melahirkan keluarga klien langsung
membawa klien ke rumah sakit sultan suriansyah.

2. Nutrisi dan cairan

Klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan sebelum melahirkan dan
sesudah melahirkan. Klien makan 3 kali sehari habis dalam satu porsi, dan, dan
minum habis 5-6 gelas air putih per hari, klien tidak ada pantangan makanan.

3. Pola eleminasi
Klien mengatakn sebelum melahirkan dan sesudah melahirkan BAB 1X sehari
dan BAK 4-5 kali per hari.

4. Pola aktivitas sehari-hari

Saat di rumah klien melakukan aktivitas secara mandiri, klien di rumah sering
nonton tv dan mengurus anaknya.

5. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan pada saat malam hari tidur nya tidak teratur karena bayinya
sering menangis pada saat BAK atau BAB dan ketika si bayi mau menyusu.

6. Pola hubungan peran

Klien merupakan seorang ibu. Klien mempunyai hubungan baik dan kelurga serta
tetangga sekitar.
7. Pola seksual
Klien sudah menikah dan memiliki 1 anak

8. Pola setres koping

Klien selalu bercerita kepada suaminya dan keluarganya dan memusyawarahkan
terlebih dahulu krtika ada masalah.

9. Pola kepercayaan dan nilai keyakinan

Klien beragama islam, klien selalau melakukan beribadah sholat,mengaji.
II.ANALISA DATA

NO DATA SUB/DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

berhubungan dengan Nyeri akut
1 DS:pasien mengatakan nyeri di Gangguan rasa nyaman
perenium
DO: pasien tanpak kesakitan
:tttt TTV: TD110/70
Hyu N:93
S:36,6
R:18x/M
SPO2:93
p:nyeri timbul saat beraktivitas
Q:nyeri seperti diutusuk-tusuk

R: di perenium

S:3 (1-5) 5(1-10)

T:20menit

R:kedua lutut
S:3(1-5)/5(1-10)
T:20M
III.DAFTAR MASALAH

NO DIAGNOSA KEP TANGGAL MUNCUL TANGGAL TERATASI

Nyeri berhubungan dengan 14/1/2021
1 Gangguan rasa nyaman 15-januari-2021

IV.RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSAN TUJUAN&HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEP
1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1) Membantu dalam
berhubungan tindakan keperawatan nyeri,catat menentukan
dengan diharapkan tidak ada lokasi dan kebutuhan dalam
Gangguan keluhan nyeri intensitas manajemen nyeri
rasa nyaman Dengan kreteria hasil: nyeri dan keefektipan
1. Menunjukan skala(1- program
pengendalian 10),catat 2) Takut masalah
nyeri faktor-faktor meningkatkan
2. Nyeri hilang mempercep ketegangan otot
atau terkontrol at durasi menurunkan
3. Memperlihatka nyeri cendrung
n teknik 2. Dorong presepsi nyeri
relaksasi yang pasien untuk 3) Pasas atau
efektif menyatakan hangatmeningkat
tentaang kan relaksasi
nyeri potot dan
3. Anjurkan menurunkan
 pasien rasa sakit dan
mandi air melepaskan
hangat di kekakuan sendi
depan di pagi hari
rumah 4) Meningkatkan
4. Dorong relaksasi dan
pasien untuk menistirahatkan
sering ubah sendi-sendi ynag
posisi sakit
5. Dorong 5) Pengalih
penggunaan perhatian pada
teknik rasa nyeri
relaksasi 6) Mengurangi rasa
misallnya nyeri
nafas dalam
visualisasi,bi
mbingan
imijinasi,dan
aktivitas
hiburan
yang tepat
6. Berikan obat
analgetik
asam
Nepenamat
1 tabled
(500)gram
per oral
setiap 3X
sehari
V.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEP IMPLEMENTASI

1. 15-januari-2021 Nyeri berhubungan dengan 1. Mennanyakan kepada

Gangguan rasa nyaman pasien tentang nyeri
2. Mendorong pasien
mengiungkapkan
tentang nyeri
3. Mengkaji
karakteristik,skala,insen
titas dan durasi nyeri
p:nyeri timbul saat
beraktivitas
Q:nyeri seperti diutusuk-
tusuk

R:nyeri di lutut kanan

kiri

S:3 (1-5) 5(1-10)

T:20menit

4. Menganjurkan pasien
untuk mandi air hangat
pagi hari dan sering
ubah posisi saat tidur
dan menganjurkan
pasien menggnti
pembalut 3X sehari
5. Mengajarkan teknik
relaksasi ,visualisai
6. Kalaborasi dengan tim
 dokter

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TANGGA JAM DIAGNOSA KEP PERKEMBANGAN

L
1 15-januari-2021 Nyeri berhubungan S:;pasien mengatakan tentang nyeri
dengan Gangguan rasa di perut berkurnag
nyaman
O: keadan umum pasien baik
TTV:120/70
N:80x/M
S:36,0
A:masalah teratasi
P:impelementasi dihentikan