FORM: F-PAD-08C

SURAT PERYATAAN
PENERIMAAN BEASISWA UNGGULAN
MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………….
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………………………………………………….
No. Peserta : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon Rumah : ………………………………………………………………………………………………………..
No. HP : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
No. HP Orang Tua : ………………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan persetujuan saya untuk menerima beasiswa unggulan di Universitas Bakrie, sesuai
dengan kriteria dan persyaratan berlaku. Jika ternyata saya tidak lulus “Ujian Nasional” (UN) tingkat
SLTA/Sederajat maka hak saya untuk mendapatkan beasiswa secara otomatis gugur.

Pengertian, Kriteria, dan Persyaratan Beasiswa Unggulan:

I. Kriteria Penerima Beasiswa Unggulan
Mahasiswa baru yang berhak menerima Beasiswa Unggulan adalah sebagai berikut:
1. Siswa-siswi unggulan dari berbagai daerah yang lulus seleksi melalui jalur PMDK.
2. Siswa-siswi unggulan dari berbagai daerah yang lulus seleksi Ujian Saringan Masuk
Universitas Bakrie (USM-UB) dan nilainya memenuhi kriteria Beasiswa Unggulan yang
telah ditetapkan oleh Universitas Bakrie.
3. Putra-putri karyawan KUB yang telah lulus USM-UB dan nilainya memenuhi kriteria yang
telah ditetapkan oleh Universitas Bakrie.
4. Tahun kelulusan dari SMA tidak lebih dari dua tahun.

II. Bentuk Beasiswa Unggulan

1. Pemberian Beasiswa Unggulan dalam bentuk sebagai berikut:
a. Biaya Pendidikan di Universitas Bakrie selama maksimal delapan semester (empat
tahun).
b. Biaya pendidikan yang dimaksud terdiri dari:
1) Sumbangan Prasarana Pendidikan (SPP).
2) Biaya Penyelenggaraan Pendidikan (BPP).
3) Biaya SKS.

Page 1 of 2
 2. Beasiswa unggulan tidak termasuk biaya daftar ulang RP 150.000,00/semester, dana
kemahasiswaan RP 250.000,00, buku, dan wisuda.

III. Persyaratan Beasiswa Unggulan

Mahasiswa Beasiswa Unggulan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Telah ditetapkan lulus melalui jalur PMDK.
2. Lulus USM-UB dalam kategori penerima Beasiswa Unggulan yang kriterianya ditentukan
oleh Universitas Bakrie.
3. Selama belajar di Universitas Bakrie, mahasiswa beasiswa unggulan wajib
mempertahankan prestasi akademik yang dibuktikan dengan nilai IPK sebesar minimal
3.00 pada setiap akhir tahun akademik.
4. Tidak melakukan pelanggaran hukum dan tata tertib mahasiswa sebagaimana diatur
dalam peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Universitas Bakrie selama
berstatus sebagai mahasiswa beasiswa unggulan.

IV. Evaluasi dan Penghentian Beasiswa Unggulan

1. Evaluasi terhadap mahasiswa beasiswa unggulan dilakukan setiap akhir semester genap
berdasarkan nilai IPK.
2. Bagi mahasiswa beasiswa unggulan yang IPKnya di akhir semester kedua (akhir tahun
pertama) kurang dari 3.00 maka beasiswa unggulan secara otomatis akan dihentikan dan
mahasiswa tersebut wajib membayar uang kuliah mulai semester ketiga.
3. Beasiswa Unggulan dapat dihentikan sepihak apabila mahasiswa yang bersangkutan
melakukan pelanggaran hukum, pelanggaran aturan akademik dan tata tertib
mahasiswa sebagaimana diatur dalam buku panduan mahasiswa Universitas Bakrie.

Surat pernyataan ini saya tanda-tangani pada tanggal tersebut di bawah dalam keadaan sadar
sepenuhnya, tanpa dipengaruhi dan/atau paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ………………………………….. 20…..

Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui dan Menyetujui,

Bermatrai
Rp. 6.000,-

……………………………………………………… ………………………………………………………
Nama jelas dan tanda tangan Nama Jelas dan tanda tangan
penerima beasiswa Orang Tua/Wali

Page 2 of 2