PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN DANA PENDAMPINGAN

GURU BUKAN PNS SLB SWASTA DI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2020

Nama SLB : SLB Winaya Bhakti

NPSN : 20208390
Alamat : Jalan : Raya Timur Ujungjaya Rt. 01/03
Desa/Kelurahan : Ujungjaya
Kecamatan : Ujungjaya
Kabupaten/Kota ) : Sumedang
Cabang Dinas Pendidikan :
VIII ( delapan )
Wilayah
No. Ijin Operasional : 12/102/OT/1996, TGL. 1-4-1996
No. Telepon : 081322647762
E-Mail : slbbcwinayabhakti@gmail.com
Nama Kepala Sekolah : Narya, S.Pd.,M.Si.
NIP/NUPTK : 196408081992121001.

SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) WINAYA BHAKTI

YAYASAN PENDIDIKAN WINAYA BHAKTI
.KABUPATEN SUMEDANG

DAFTAR ISI
 Halaman
1. Surat Permohonan Pencairan Belanja Hibah .............................................. 1
2. Rencana Penggunaan Belanja Hibah .......................................................... 2
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama pemegang
3.
rekening ....................................................................................................... 3
Fotocopy Rekening Bank yang masih aktif atas nama Sekolah Penerima
4.
Bantuan ........................................................................................................ 4
5. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat ........................ 5
6. Fotocopy Surat Ijin Operasional Sekolah .................................................... 6
7. Fotocopy Surat Kemenhumkam .................................................................. .7
8. Fotocopy Akta Yayasan .............................................................................. 8
9. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab ................................... 10
10. Lampiran Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab .................. 11
 SEKOLAH LUAR BIASA
SK KA KANWIL DEPDIKBUD JAWA BARAT NO. 12/102/OT/1996 TGL. 1-4-9
YAYASAN WINAYA BHAKTI
AKTA NOTARIS : TANTY FITRIYANI, S.H. NO.13 TGL.14-9-93
Izin Kanwil Depsos Nomor : 786/ORSOS/1999
Jl. Raya Timur Ujungjaya, RT. 01 RW. 03 Ds. Ujungjaya,Kec.Ujungjaya, Sumedang

Sumedang, 2 Nopember 2020

Nomor : 45/SLB-WB/YWB/XI/2020 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Dana Pendampingan Guru bukan Provinsi Jawa Barat
PNS SLB Swasta di Provinsi Jawa di
Barat Tahun 2020 Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Dana Hibah Sekolah Penerima

Insentif Guru bukan PNS SLB Swasta Anggaran Perubahan di Provinsi Jawa
Barat Tahun 2020, bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan
Bantuan Dana Pendampingan Guru bukan PNS SLB Swasta di Provinsi Jawa
Barat Tahun 2020 di SLB Winaya Bhakti berupa uang sebesar Rp. 14.900.000.-
(Empat belas juta sembilan ratus ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut:
Rp. 3.725.000,00 x jumlah guru bukan PNS penerima insentif 4.orang. Data guru
penerima insentif terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Daerah (PERDA)
Provinsi Jawa Barat Nomor 18 Tahun 2019 Perubahan Kedua atas Peraturan
Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring
dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
Kepala Sekolah

NARYA, S.Pd.,M.Si.
NIP. 196408081992121001

Tembusan Yth.
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah VIII
 SEKOLAH LUAR BIASA
SK KA KANWIL DEPDIKBUD JAWA BARAT NO. 12/102/OT/1996 TGL. 1-4-9
YAYASAN WINAYA BHAKTI
AKTA NOTARIS : TANTY FITRIYANI, S.H. NO.13 TGL.14-9-93
Izin Kanwil Depsos Nomor : 786/ORSOS/1999
Jl. Raya Timur Ujungjaya, RT. 01 RW. 03 Ds. Ujungjaya,Kec.Ujungjaya, Sumedang

RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

DANA PENDAMPINGAN GURU BUKAN PNS SLB SWASTA
DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2020

Nama Sekolah : SLB Winaya Bhakti

Alamat : Jln. Raya Timur Ujungjaya, Rt. 01/03
Ds. Ujungjaya
Kabupaten/Kota : Sumedang
Jumlah Guru bukan PNS Penerima : 4 (Empat) orang
Insentif
Jumlah Dana Pendampingan : Rp. 3.725.000,00 x 4 orang
: Rp. 14.900.000.-
Terbilang : Empat belas juta sembilan ratus ribu
rupiah.

Rencana
No. Belanja/ Anggaran Prosentase
Biaya (Rp)
Dana pendukung pelaksanaan kegiatan
1 peningkatan kompetensi guru bukan PNS SLB 70 % 10.430.000.-
swasta
Dana pendukung administrasi pelaksanaan
2 belanja hibah untuk insentif guru bukan PNS 30 %  4.470.000.-
SLB swasta
Jumlah (Rp) 14.900.000.-
Terbilang : Empat belas juta semilan ratus ribu rupiah.

Sumedang, 2 Nopember 2020

Kepala Sekolah

NARYA, S.Pd.,M.Si.
NIP. 196408081992121001
FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK KEPALA SEKOLAH
ATAS NAMA PEMEGANG REKENING

FOTOCOPY REKENING BANK

 ATAS NAMA SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI KELURAHAN/DESA SETEMPAT

FOTOCOPY SURAT IJIN OPERASIONAL SEKOLAH
FOTOCOPY SURAT KEMENHUMKAM
FOTOCOPY AKTA YAYASAN
 SEKOLAH LUAR BIASA
SK KA KANWIL DEPDIKBUD JAWA BARAT NO. 12/102/OT/1996 TGL. 1-4-9
YAYASAN WINAYA BHAKTI
AKTA NOTARIS : TANTY FITRIYANI, S.H. NO.13 TGL.14-9-93
Izin Kanwil Depsos Nomor : 786/ORSOS/1999
Jl. Raya Timur Ujungjaya, RT. 01 RW. 03 Ds. Ujungjaya,Kec.Ujungjaya, Sumedang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 45/SLB-WB/YWB/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Narya. S.Pd.,M.Si.
NIP/ NUPTK : 196408081992121001
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina,Tk. I/IVB
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Winaya Bhakti
Alamat Unit Kerja : Jln. Raya Timur Ujungjaya Rt. 01/03 Ds. Ujungjaya
Kab / Kota : Sumedang
No. HP : 081322647762
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya sebagai Kepala Sekolah SLB Winaya Bhakti bertanggungjawab terhadap
kebenaran data Guru bukan PNS penerima Bantuan Dana Hibah Sekolah Penerima
Insentif Guru bukan PNS SLB Swasta di Provinsi Jawa Barat Tahun 2020 yang
terdapat pada lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini;
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian data pada lampiran Surat Pernyataan
Tanggung Jawab ini dengan keadaan yang sebenarnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini buat dengan sebenar-benarnya.

Sumedang, 2 Nopember 2020

Mengetahui Yang menyatakan,
Pengawas Sekolah PLB Kepala Sekolah Winaya Bhakti
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Materai
6000

Deded Koswara, M.M.Pd. Narya, S.Pd.,M.Si.

NIP. 196606121988031010 NIP. 196408081992121001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab

DATA GURU BUKAN PNS PENERIMA BANTUAN DANA HIBAH INSENTIF PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2020
DI SLB WINAYA BHAKTI KABUPATEN/KOTA SUMEDANG

Jumlah
Nomor
SK Pengangkatan SK Pengangkatan di Jam
Status Pendidikan Nomor SKBM Rekening
Tempat, Tgl Awal Sekolah ini Mengajar
No Nama L/ P NUPTK Kepeg BJB
Lahir 2019/2020
awaian
Jurus 2017/ 2018/ 2019/
Jenjang No. SK TMT No. SK TMT
an 2018 2019 2020
020/SL 021/SLB- 018/SLB-
Bernika Lusi Bandung, 10 016/YWB/ 016/YWB B- YWB/PB YWB/PB 0078172770
1. P - GTY S1 PLB 22 Juli 2015 22 Juli 2015 24 jam
Pawestri, S.Pd April 1992 VII/2015 /VII/2015 WB/VI/ M/VII/20 M/VII/20 100
2017 18 19
020/SL 021/SLB- 018/SLB-
Nelis Martini 4651751653 Sumedang, 19 11/YWB/XI 3 Januari 11/YWB/ 3 Januari B- YWB/PB YWB/PB 0101454738
2. P GTY S1 PAI 24 jam
Suryana, S.Ag 300022 Maret 1973 I/2004 2005 XII/2004 2005 WB/VI/ M/VII/20 M/VII/20 100
2017 18 19
020/SL 021/SLB- 018/SLB-
Dede Tati
014776166 Sumedang, 15 013/YWB/ 02 Januari 013/YWB 02 Januari B- YWB/PB YWB/PB 0064063790
3. Muplihatun, P GTY S1 PAI 24 jam
3300053 Juni 1983 XII/2003 2004 /XII/2003 2004 WB/VI/ M/VII/20 M/VII/20 100
S.Pd.I
2017 18 19
DIK 020/SL 021/SLB- 018/SLB-
Yeni 02/YWB/
201029901 Sumedang 06 BAS 02/YWB/S 4 Januari 4 Januari B- YWB/PB YWB/PB 0101401456
4. Sujanawati, P GTY S1 SKY/I/20 24 jam
0020209 Juli 1982 ASI KY/I/2017 2017 2017 WB/VI/ M/VII/20 M/VII/20 100
S.Pd 17
NDA 2017 18 19
Mengetahui Yang menyatakan,
Pengawas Sekolah PLB Kepala SLB Winaya Bhakti
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Deded Koswara, M.M.Pd Narya, S.Pd., M.Si.

NIP. 196606121988031010 NIP.196408081992121001