IDENTITAS

TANGGAL
LAHIR
NO KONDISI
JENIS Format
NAMA SASARAN SEBELUM NAMA AYAH NAMA IBU
KELAMIN [Tahun-Bulan-
IMUNISASI
Hari contoh
2019-04-26]

1 Nurjasmi Sehat Perempuan 6/8/1972 By. Adin Nuraini

2 Silfia Anita Sehat Perempuan 6/9/1988 M. Danil Zainimar

3 Gusmayanti Sehat Perempuan 19/08/1973 Zainudin Minus

4 Melfia Yunanda Sehat Perempuan 25/10/1988 Samsul Bahri Hanifah

Alinda Bendaria,
5 Sehat Perempuan 15/06/1976 Said Roslaini
Amd.Kep

6 Aspernita Sehat Perempuan 21/09/1969 Bustami Opet

Hj.
7 Lendri Kusumawati Sehat Perempuan 1/2/1969 H. Zubir
Mardiana

Afdhal
8 Suci Aprilian Sehat Perempuan 13/04/1992 Waldawati
Ahmad

9 Linda Susanti Sehat Perempuan 2/2/1977 Mek Zuli Nurli

10 Rinaldi Riyan Sehat Laki -Laki 5/10/1967 M. Rian Yuliani

11 Witri Febrina Sehat Perempuan 18/02/1981 Amir. M Jaruna

12 Nindi Aulia Sehat Perempuan 25/11/1988 Asril Asni

13 Ratnawati Sehat Perempuan 19/11/1982 Bustami Jasmaniar

14 Irawati Sehat Perempuan 2/5/1979 Aliaman Dahniar

15 Yulisa Fitri Sehat Perempuan 11/3/1996 Safri Yulidarna

16 Lil Yusra Sehat Perempuan 20/5/1994 Teben Alianar

17 Meri Delvira Sehat Perempuan 18/11/1976 S. Surio Rosmalini

18 Fitria Lusiani Sehat Perempuan 29/05/1988 Mawardi Marni

19 Suhema Sehat Perempuan 22/7/1974 Basir Tena

20 Intan Syolendra Sehat Perempuan 4/1/1990 Sofyan Indralena

21 Mimi selvia Sehat Perempuan 4/4/1986 Bgd Asri Rosma

22 Zulfahmi can Sehat Laki -Laki 8/6/1989 Safrizal Kamsani

23 Syafprimayanti Sehat Perempuan 11/3/1989

24 Nuky Wandasari Sehat Perempuan 4/2/1997 Noprizal Farida

Henny Oktaria
25 Sehat Perempuan 8/10/1991 Aliasmar Yus
Yusmar

26 Resi Anggini Sehat Perempuan 6/6/1990 Adril Maryulis

27 Syuhada Yeni Sehat Perempuan 22/06/1989 Sofyan Sumarni

28 Suci Wahyu Seruni Sehat Perempuan 22/01/1993 Alinusir Nurlela

29 Suratmi fajri Linda Sehat Perempuan 3/5/1987 Ja'afar Fatimah

 Marina wigina
30 Sehat Perempuan 3/3/1990 Bustami Jasmanidar
Friance

31 Nia ciciliawati Sehat Perempuan 23/08/1984 Amrizal Yusniati

32 Novita Sari Sehat Perempuan 12/3/1992 Jalaludin Nurhayati

33 Putri marta Liza Sehat Perempuan 29/10/1994 Jamalis Asnimar

34 Enda Winarti Sehat Perempuan 21/06/1977 Risman Ernawati

35 Anizar Sehat Perempuan 1/8/1963 Syahril Zamiri

36 Benny Aswindra Sehat Laki -Laki 14/5/1976 Asril Hasniar

37 Nova desilia Sehat Perempuan 20/06/1996 Taherman Lawari

38 Joni asman Sehat Laki -Laki 7/4/1979 Bakar Martini

39 Fianti Kemala Sari Sehat Perempuan 13/06/1970 Selamat Rosna. M

40 Irmalina Sehat Perempuan 15/4/1976 Basyir Amai

41 Hamida Huri Sehat Perempuan 11/7/1972 Bgd. Juri Suarni

Alamsuddin
42 Asri yanti alam Sehat Perempuan 3/1/1985 Asnida
Chan

43 Mutya Elviera Sehat Perempuan 8/26/1993 Yemri Azizah

44 Arnilawati Sehat Perempuan 16/10/1992 Nasrul AB Kartini

45 Ivo agwidia Sehat Perempuan 31/8/1995 Abdi Misra Dewi

46 Patimah Sehat Perempuan 3/5/1991 Tewar Zanibar

47 Meri sandra Fitriya Sehat Perempuan 6/4/1987 Indra Jasmaniar

48 Ela rasnal wilasari Sehat Perempuan 4/10/1989 Zainal Arifin Rasmawati

49 Silvia Nurhariza Sehat Perempuan 29/05/1997 Abu Zanar Jusmanidar

50 Irnawati Sehat Perempuan 12/10/1985 Zakaria Nurbaini

51 Neli Putri Sanola Sehat Perempuan 4/7/1992 Sarimani Kainan

52 Zulida Sehat Perempuan 5/10/1967 Subur Roti

53 Elsa Syafrina Yulia S Sehat Perempuan 9/6/1993 Syafrizal

54 Ezi Witrayanti Sehat Perempuan 21/1/1988 Ramu Lismawati

55 Wadriani Sehat Perempuan 10/9/1979 Teben Alianar

56 Harifman Saputra Sehat Laki -Laki 18/01/1992 Buyuang Kamek

57 Ria Enes Sehat Perempuan 16/08/1996

 VAKSIN 1

TANGGAL
JUMLAH
KADALUARSA
JENIS VAKSIN DOSIS PABRIK/ME
ALAMAT NO BATCH [Tahun-Bulan- VVM
1 PEMBERI RK
Hari contoh
AN
2019-04-26]

Tidak Ada
Ps. Sei. Geringging COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Sei. Geringging II COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Sp.Sigata, Amal COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Bukit Balah Air COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac VVM

Tidak Ada
Bt. Mengaum COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Bt. Gadang COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Lambeh, Seiger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Komp mawar putih Tidak Ada

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
padang VVM

Tidak Ada
Ps. Sei Geringging COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Bt. Mengaum Sei Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Kp. Padang Batubasa COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Jorong Ganting Tilatang COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac Tidak Ada
kamang VVM

Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac Tidak Ada
VVM
 Tidak Ada
Sungai Geringging COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Simp. Tj Alai COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Jln. Kresnami Psr sei Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Pakandangan COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Psr Sei Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Ampang Padang COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Kp. tangah nan sabaris COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Simpang malai Sei Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Padang Laring Tengah COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Padang Malai, Malai Tidak Ada

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
tangah VVM

Tidak Ada
Jln Kantor pos COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Sikapak Barat Pariaman COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Tabek panjang Baso agam COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM
 Tidak Ada
Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Bt. gadang Sei Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Padang Kubang COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Tj Alai COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Simp malai Sei ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Ladang rimbo COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Pasar Sei. Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Jl Ampera No 19 Lubeg COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Malai Mudo Batang gasan COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Bt. Mangaum COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Sei ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
26/8.1993 COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Tj. alai COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Aspol Seiger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM
 Tidak Ada
Kalawi kp. dadok COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
Padang kajai Sei Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
kampung Tanjung COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM
Tidak Ada
Air Taganang Sei.Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Durian Bukur Bt Gadang COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac Tidak Ada
VVM
Durian tuga Korong Tidak Ada
COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
lambeh VVM

Malai V Suku Timur COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac Tidak Ada
VVM
Lancang III Koto Aur Tidak Ada
COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
Malintang VVM

Sei Ger COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac Tidak Ada
VVM

Ps Sei. Geringging COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac Tidak Ada
VVM
Tidak Ada
Padang kabau COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM

Tidak Ada
bukik caliak ladang rimbo COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac
VVM
KSIN 1 VAKS

TANGGAL
LOKASI JAM PEMBERIAN
JUMLAH
CARA PEMBERI PEMBERIAN IMUNISASI
JENIS DOSIS
PEMBERIAN AN IMUNISASI [Tahun- NO BATCH
VAKSIN 2 PEMBERI
IMUNISASI IMUNISA Format Bulan-Hari
AN
SI [JAM:MENIT] contoh
2019-04-26]

Lengan
intramuskuler 9:40:00 2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:11:00 2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:18:00 2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler Kiri 10:21:00 2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005

Lengan
intramuskuler 9:08:00 2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:10:00 2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:16:00 2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:47:00 2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:51:00 2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:08:00 2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:48:00 2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

intramuskuler Lengan 9:54:00 2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005

Kiri

intramuskuler Lengan 9:57:00 2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005

Kiri
 Lengan
intramuskuler 10:17:00 2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:27:00 2021-02-09 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 12:00:00 2021-02-09 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:17:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:33:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:44:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:26:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:31:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:37:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:52:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:54:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:15:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:25:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:34:00 2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:23:00 2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:36:00 2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri
 Lengan
intramuskuler 10:11:00 2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:18:00 2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:10:00 2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:19:00 2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:13:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:16:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:30:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:36:00 2021-02-18
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:48:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:10:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:25:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:28:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:53:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:58:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:02:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:09:00 2021-02-18 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005
Kiri
 Lengan
intramuskuler 11:30:00 2021-02-18
Kiri

Lengan
intramuskuler 11:35:00 2021-02-18
Kiri

Lengan
intramuskuler 9:34:00 2021-02-20
Kiri
Lengan
intramuskuler 9:36:00 2021-02-20
Kiri

intramuskuler Lengan 9:39:00 2021-02-20

Kiri
Lengan
intramuskuler 9:40:00 2021-02-20
Kiri

intramuskuler Lengan 10:39:00 2021-02-20

Kiri
Lengan
intramuskuler 10:43:00 2021-02-20
Kiri

intramuskuler Lengan 10:50:00 2021-02-20

Kiri

intramuskuler Lengan 9:52:00 2021-03-02

Kiri
Lengan
intramuskuler 9:57:00 2021-03-03
Kiri

Lengan
intramuskuler 10:30:00 2021-03-04
Kiri
 VAKSIN 2

JAM
TANGGAL
TANGGAL PEMBERI
LOKASI PEMBERIAN KUALIFIKASI
KADALUARS AN
CARA PEMBERI IMUNISASI PEMBERI
A [Tahun- PABRIK/ IMUNISAS
VVM PEMBERIAN AN [Tahun- IMUNISASI
Bulan-Hari MERK I
IMUNISASI IMUNISA Bulan-Hari
contoh Format
SI contoh
2019-04-26] [JAM:ME
2019-04-26]
NIT]

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:27:00 2021-02-16
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:40:00 2021-02-16
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:29:00 2021-02-16
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac VVM intramuskuler Kiri 9:42:00 2021-02-16 Imunisasi

Sinovac Tidak Ada intramuskuler

Lengan Juru
2023-09-19 10:57:00 2021-02-17
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:29:00 2021-02-17
VVM Kiri Imunisasi

Sinovac Tidak Ada intramuskuler

Lengan Juru
2023-09-19 9:33:00 2021-02-17
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:07:00 2021-02-17
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:42:00 2021-02-17
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:53:00 2021-02-17
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 11:06:00 2021-02-18
VVM Kiri Imunisasi

2023-09-19 Sinovac Tidak Ada intramuskuler Lengan 9:38:00 2021-02-18 Juru

VVM Kiri Imunisasi

2023-09-19 Sinovac Tidak Ada intramuskuler Lengan 10:00:00 2021-02-18 Juru

VVM Kiri Imunisasi
 Tidak Ada Lengan Juru
2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:35:00 2021-02-18
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:26:00 2021-02-23
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:00:00 2021-02-23
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:22:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:30:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:30:00 2021-03-03
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:01:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Sinovac Tidak Ada intramuskuler

Lengan Juru
2023-09-19 10:25:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:39:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:58:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 11:29:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:19:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:32:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Sinovac Tidak Ada intramuskuler

Lengan Juru
2023-09-19 10:36:00 2021-03-02
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:23:00 2021-03-03
VVM Kiri Imunisasi

Sinovac Tidak Ada intramuskuler

Lengan Juru
2023-09-19 10:04:00 2021-03-03
VVM Kiri Imunisasi
 Tidak Ada Lengan Juru
2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:36:00 2021-03-03
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:21:00 2021-03-03
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 10:14:00 2021-03-03
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:21:00 2021-03-03
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 8:47:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 8:45:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:50:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Juru
Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:58:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:32:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:30:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:06:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:42:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Sinovac Tidak Ada intramuskuler

Lengan Juru
2023-09-19 9:56:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Tidak Ada Lengan Juru

2023-09-19 Sinovac intramuskuler 9:46:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi

Sinovac Tidak Ada intramuskuler

Lengan Juru
2023-09-19 10:26:00 2021-03-04
VVM Kiri Imunisasi
 Juru
Imunisasi

Juru
Imunisasi

Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi
Juru
Imunisasi

Juru
Imunisasi
 DATA MANIFESTASI

TEMPAT
PELAYANAN BENGKAK MERAH
IMUNISASI DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
 IDENTITAS

NO KONDISI
JENIS
NAMA SASARAN SEBELUM
KELAMIN
IMUNISASI

1 Nurjasmi Sehat Perempuan

2 Silfia Anita Sehat Perempuan

3 Gusmayanti Sehat Perempuan

4 Melfia Yunanda Sehat Perempuan

5 Alinda Bendaria, Amd.Kep Sehat Perempuan

6 Aspernita

7 Lendri Kusumawati

8 Suci Aprilian

9 Linda Susanti

10 Rinaldi Riyan

11 Witri Febrina

12 Nindi Aulia

13 Ratnawati

14 Irawati

15 Yulisa Fitri

16 Lil Yusra
17 Meri Delvira

18 Fitria Lusiani

19 Suhema

20 Intan Syolendra

24 Mimi selvia

25 Zulfahmi can

26 Syafprimayanti

27 Nuky Wandasari

28 Henny Oktaria Yusmar

29 Resi Anggini

30 Syuhada Yeni

31 Suci Wahyu Seruni

32 Suratmi fajri Linda

33 Marina wigina Friance

34 Nia ciciliawati

35 Novita Sari

36 Putri marta Liza

37 Enda Winarti

38 Anizar

39 Benny Aswindra

40 Nova desilia

41 Joni asman
42 Fianti Kemala Sari

43 Irmalina

44 Hamida Huri

45 Asri yanti alam

46 Mutya Elviera

47 Arnilawati

48 Ivo agwidia

49 Patimah

50 Meri sandra Fitriya

IDENTITAS

TANGGAL
LAHIR
Format [Tahun- NAMA
NAMA IBU ALAMAT
Bulan-Hari AYAH
contoh 2019-04-
26]

6/8/1972 By. Adin Nuraini Ps. Sei. Geringging

6/9/1988 Zainimar Sei. Geringging II

M. Danil
19/08/1973 Zainudin Minus Sp.Sigata, Amal

25/10/1988 Samsul Bahri Hanifah Bukit Balah Air

15/06/1976 Said Roslaini Bt. Mengaum

21/09/1969 Bustami Opet Bt. Gadang

1/2/1969 H. Zubir Hj. Mardiana Lambeh, Seiger

Afdhal
13/04/1992 Waldawati Komp mawar putih padang
Ahmad

2/2/1977 Mek Zuli Nurli Ps. Sei Geringging

5/10/1967 Bt. Mengaum Sei Ger

18/02/1981 Kp. Padang Batubasa

25/11/1988 Asril Asni Jorong Ganting Tilatang kamang

19/11/1982 Pasar Sei. Ger

2/5/1979 Sungai Geringging

11/3/1996 Safri Yulidarna Simp. Tj Alai

20/5/1994 Pasar Sei. Ger

Teben Alianar
 18/11/1976 Jln. Kresnami Psr sei Ger
S. Surio Rosmalini

29/05/1988 Pakandangan
Mawardi Marni

22/7/1974 Psr Sei Ger

Basir Tena

4/1/1990 Ampang Padang

Sofyan Indralena

Kp. tangah nan sabaris

4/4/1986 Bgd Asri Rosma

8/6/1989 Simpang malai Sei Ger

11/3/1989 Padang Laring Tengah

4/2/1997 Padang Malai, Malai tangah

8/10/1991 Jln Kantor pos

6/6/1990 Sikapak Barat Pariaman

Adril Maryulis

22/06/1989 Tabek panjang Baso agam

Sofyan Sumarni

22/01/1993 Pasar Sei. Ger

Alinusir Nurlela

3/5/1987 Pasar Sei. Ger

Ja'afar Fatimah

3/3/1990 Pasar Sei. Ger

23/08/1984 Bt. gadang Sei Ger

Amrizal Yusniati

12/3/1992 Padang Kubang

Jalaludin Nurhayati

29/10/1994 Tj Alai

21/06/1977 Simp malai Sei ger

Risman Ernawati

1/8/1963 Pasar Sei. Ger

Syahril Zamiri

14/5/1976 Pasar Sei. Ger

Ladang rimbo
20/06/1996

7/4/1979 Pasar Sei. Ger

13/06/1970 Jl Ampera No 19 Lubeg

15/4/1976 Malai Mudo Batang gasan

Basyir Amai

11/7/1972 Bt. Mangaum

Bgd. Juri Suarni

3/1/1985 Sei ger

8/26/1993 26/8.1993
Yemri Azizah

16/10/1992 Tj. alai

31/8/1995 Aspol Seiger

Abdi Misra Dewi

3/5/1991 Kalawi kp. dadok

6/4/1987 Padang kajai Sei Ger

Indra Jasmaniar
 VAKSIN 1

TANGGAL
JUMLAH
KADALUARSA
JENIS DOSIS PABRIK/M
NO BATCH [Tahun-Bulan-
VAKSIN 1 PEMBERI ERK
Hari contoh
AN
2019-04-26]

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

COVID 19(1) 0,5 ml 202009005 2023-09-19 Sinovac

VAKSIN 1

JAM
CARA LOKASI PEMBERIAN
VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI IMUNISASI Format
[JAM:MENIT]

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:40:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:11:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:18:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:21:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:08:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:10:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:16:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:47:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:51:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:08:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:48:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:54:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:57:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:17:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:27:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 12:00:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:17:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:33:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:44:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:26:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:31:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:37:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:52:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:54:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:15:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:25:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:34:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:23:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:36:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:11:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:18:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:10:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:19:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:13:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:16:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:30:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:36:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 9:48:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:10:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:25:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:28:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:53:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 10:58:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:02:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:09:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:30:00

Tidak Ada VVM intramuskuler Lengan Kiri 11:35:00

 VA

TANGGAL
TANGGAL
PEMBERIAN
JUMLAH KADALUARSA
IMUNISASI JENIS
DOSIS NO BATCH [Tahun-Bulan-
[Tahun-Bulan- VAKSIN 2
PEMBERIAN Hari contoh
Hari contoh
2019-04-26]
2019-04-26]

2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-02 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-03 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-04 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-09 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-09 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-16 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-17

2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-17 COVID 19(2) 0,5 ml 202009005 2023-09-19

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18
2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18

2021-02-18
 VAKSIN 2

JAM
CARA LOKASI PEMBERIAN
PABRIK/
VVM PEMBERIAN PEMBERIAN IMUNISASI
MERK
IMUNISASI IMUNISASI Format
[JAM:MENIT]

Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:27:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:40:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:29:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:42:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:57:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:29:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:33:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:07:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:42:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:53:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 11:06:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:38:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:00:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:35:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:26:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:00:00
VVM
 Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:22:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:30:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:30:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:01:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:25:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:39:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:58:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 11:29:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:19:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:32:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:36:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:23:00
VVM

Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:36:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:21:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 10:14:00
VVM
Tidak Ada
Sinovac intramuskuler Lengan Kiri 9:21:00
VVM
 DATA MANIFESTAS

TANGGAL
PEMBERIAN KUALIFIKASI TEMPAT
PEMBERI PELAYANAN BENGKAK
IMUNISASI
DEMAM DILOKASI
[Tahun-Bulan- IMUNISASI IMUNISASI
SUNTIKAN
Hari contoh
2019-04-26]

2021-02-16 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-16 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-16 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-16 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-17 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-17 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-17 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-17 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-17 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-17 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-18 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-18 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-18 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-18 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-23 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-02-23 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-03 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-02 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-03 Juru Imunisasi Puskesmas

Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-03 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-03 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-03 Juru Imunisasi Puskesmas

2021-03-03 Juru Imunisasi Puskesmas

Juru Imunisasi Puskesmas

Juru Imunisasi Puskesmas

Juru Imunisasi Puskesmas

TA MANIFESTASI

MERAH
DILOKASI MUNTAH
SUNTIKAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementeria
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id

PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id

KETERANGAN PADA SAAT PENGISIAN DATA MANIFESTASI

Jika ditemukan gejala :
1. Tidak mau menetek/minum
2. Kejang
3. Pucat/biru
4. Sesak nafas
5. Muntah berlebihan
6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari
7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam
8. Kesadaran menurun
9. Anafilaktik
10. Abses
Lanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius Melalui Aplikasi
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/