FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

UPT PUSKESMAS SERPONG 1

KOTA TANGERANG SELATAN

BINA WILAYAH / PEMANTAUAN :

IDENTITAS PEMANTAUAN
NAMA : JK : UMUR : ALAMAT : NO. TELP :

PEMERIKSAAN DI RS / PUSKESMAS / KLINIK :

JENIS SPESIMEN : PCR / ANTIGEN HASIL : POSITIF / NEGATIF TANGGAL HASIL :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGAN : ADA / TIDAK : HASIL
TANGGAL MULAI PANTAU :

TANGGAL PEMANTAUAN HASIL PEMANTAUAN EDUKASI

TANGGAL SELESAI PEMANTAUAN :

KET :
KESIMPULAN :

Petugas Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Serpong 1

(…..........................................) (…............................................)
 JADWAL PEMANTAUAN PASIEN COVID - 19
UPT PUSKESMAS SERPONG 1
BULAN JANUARI
TAHUN 2022

TANGGAL
NO NAMA PETUGAS NO NAMA PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DWI SESANTI

2 REGINA SUSANTO
1 dr. Evi Silmy
Abdillah MUHAMMAD NEYMAR
3 DJOEHARI

4 IDIL SOVIANDI

1 FEDRIANTO

2 HENTI WIDOWATI
drg. Renni Susanti,
2 MM
3 ADE ROHAENAH

4 SITI YULAIKA

1 NURHAYATI

2 JENTY
3 Voni Wahyuni
CE ELAN MAULANA
3 SALEH

4 CLARA VIVIANA

YUNIFER BRANDO
1 KADMAER
YUNITA INDAH
2 WULANSARI
4 Siti Habibah
3 DRA. SURYATI BADRIYAH

4 ANI DWI LESTARI

 TANGGAL
NO NAMA PETUGAS NO NAMA PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MICHAEL ANANDA
1 KURNIAWAN

2 HARTADI
5 drg. Shalfiah
Rahmawati Putri
3 ADE ZARKASIH

4 FERICA SUNAN SARI

NADYA CHRISTALLITA
1 KURNIAWAN

2 M. IKHWAN ADZANI
dr. Mardiyani
6 Kusuma Asih
3 FATUROHMAN

4 SALWA SAFIRA

1 JULIJANTI SUNDJAJA

FRANSISCA ANNA
2 SULISTYOWATI
7 Lamtiur Helena
Lumbantoruan
3 PUSPA RINUKTI

4 ZUAIMAH HASAN

1 HENDRA KURNIAWAN

2 AYUDITA SWESTI
8 Fiera Salsabila,
A.Md.Gz
3 DRS USAMAH HISYAM

4 DAVID IRAWAN

1 FARAH SARASWATI

2 TEDJA SRI SURJANIASIH

9 Erwin Yustiana Ulfah
3 ADITYA FAJAR PURNAMA
 9 Erwin Yustiana Ulfah TANGGAL
NO NAMA PETUGAS NO NAMA PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HERNINGRUM
4 DESSYLINDRA
STEPHANIE DEVI
1 GYANCINTA

2 ANNEKO ALIBANDA
10 Cheko Alfiano Alfie
3 SELLY DWI TRISNAWATI

4 SUHERMAN

Tangerang Selatan, 01 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Serpong 1

Aisah, S.K.M
NIP. 19660920 198803 2 003